1、L/O/G/O心肺復蘇心肺復蘇 復蘇后綜合征復蘇后綜合征心肺復蘇心肺復蘇心肺復蘇（心肺復蘇（CPR）2005AHA心肺復蘇與心血管急救指南2009中國心肺復蘇指南2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急 救指南心跳驟停的原因心跳驟停的原因 心臟性：急性心肌梗死、風心病、先心病等 非心臟性：窒息、觸電、溺水、藥物過量和藥物不良反應等無論何種原因，都是直接或間接引起： 1、心肌收縮力減弱 2、冠脈血流量減少 3、血流動力學劇烈改變 4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、電休克、心導管c、增加心肌應激性的藥物d、電解質(zhì)紊亂e、麻醉和手術心跳驟停的類型心跳驟停的類型 1、室顫(ventricular fi

2、briliation,VF)：心肌纖維不規(guī)則的快速蠕動 臨床最多見臨床最多見 2、心搏完全停止(asystole) 3、心電機械分離(electric mechanical dissociation,EMD) 共同結果：心臟不能有效泵血心跳驟停判斷標準心跳驟停判斷標準 1、意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài) 2、大動脈搏動消失 3、呼吸停止或抽搐樣呼吸 4、心電圖表現(xiàn)為心室顫動、心電機械分離或心室停搏 5、瞳孔固定及發(fā)紺基礎生命支持（BLS） 識別識別 心肺復蘇（心肺復蘇（CPRCPR） 除顫除顫識別識別 判斷：判斷： 無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應 重呼輕拍重呼輕

3、拍 啟動緊急醫(yī)療救援服務系統(tǒng)啟動緊急醫(yī)療救援服務系統(tǒng) (EMS) (EMS) ： 呼救呼救EMSEMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進行的急救措施數(shù)、傷員情況、正在進行的急救措施心肺復蘇心肺復蘇心肺復蘇心肺復蘇（CPRCPR）（ABCCABABCCAB） 胸部按壓（胸部按壓（C C，compressioncompression） 開放氣道（開放氣道（A A，airwayairway） 人工呼吸（人工呼吸（B B，breathingbreathing） 脈搏檢查脈搏檢查 1 1歲以上觸頸動脈，歲以上觸頸動脈，1 1歲一下肱動脈歲一下肱動脈 檢查循環(huán)

4、體征檢查循環(huán)體征 在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況吸、咳嗽和運動情況 專業(yè)急救者，10s內(nèi)觸頸動脈 患者仰頭后，患者仰頭后，急救者一手按住急救者一手按住前額，用另一手前額，用另一手的食、中手指找的食、中手指找到氣管，兩指下到氣管，兩指下滑到氣管與頸側滑到氣管與頸側肌肉之間的溝內(nèi)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈即可觸及頸動脈搏動搏動 胸部按壓技術：胸部按壓技術： 1 1）用手指觸到靠近施救者一側患者的胸廓下緣；）用手指觸到靠近施救者一側患者的胸廓下緣； 2 2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處； 3 3）將

5、一手掌貼在緊靠手指的胸骨的下半部，另）將一手掌貼在緊靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不要按壓劍突要按壓劍突 4 4）手指離開胸壁，不應用力向下按壓）手指離開胸壁，不應用力向下按壓為確保有效按壓：為確保有效按壓： 1 1）患者應該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面）患者應該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2 2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直按壓的方向與胸骨垂直 3 3）對正常體型的患者，按壓

6、幅度至少）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm5cm 4 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。置固定。 5 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%50%。 6 6）每）每2min2min更換按壓者，每次更換盡量在更換按壓者，每次更換盡量在5s5s內(nèi)完內(nèi)完成成 7 7）CPRCPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷過程中不應搬動患者并盡量減少中斷高質(zhì)量心肺復蘇：高質(zhì)量心肺復蘇：高質(zhì)量心肺復蘇： 按壓速率按壓速率至少為

7、每分鐘至少為每分鐘 100 100 次次（0505版為約版為約100100次）次） 成人按壓幅度成人按壓幅度至少為至少為 5 5 厘米厘米（0505版為版為4-5cm)4-5cm) 保證每次按壓后胸部回彈保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷盡可能減少胸外按壓的中斷 體位體位 開放氣道開放氣道 去除氣道內(nèi)異物去除氣道內(nèi)異物 仰頭仰頭- -抬頦法抬頦法 托頜法托頜法( (外傷時外傷時) ) 檢查呼吸：看，聽，感覺檢查呼吸：看，聽，感覺 人工呼吸人工呼吸 口對口：開放氣道口對口：開放氣道捏鼻子捏鼻子口對口口對口 “正常正?！蔽鼩?，緩慢吹氣（吸氣，緩慢吹氣（1 1秒以上秒以上），），胸胸廓

8、起伏廓起伏，81010次次/ /分分 避免過度通氣避免過度通氣內(nèi)容內(nèi)容建議建議識別識別無反應，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）無反應，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務人員）內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務人員）心肺復蘇程序心肺復蘇程序CABCAB按壓速率按壓速率100100次次/ /分分按壓幅度按壓幅度5cm5cm胸廓回彈胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈；保證每次按壓后胸廓回彈；2min2min交換一次交換一次氣道氣道仰頭提頦法（醫(yī)務人員懷疑外傷：推舉下頜）仰頭提頦法（醫(yī)務人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓按壓- -通氣比通氣比（置入高級氣道前）（置入高級氣道前）30:230:

9、2通氣：非專業(yè)或不熟練時通氣：非專業(yè)或不熟練時單純胸外按壓單純胸外按壓使用高級氣道（醫(yī)務人員）使用高級氣道（醫(yī)務人員）呼吸：呼吸：8-108-10次次/ /分；與胸外按壓不同步分；與胸外按壓不同步大約每次呼吸大約每次呼吸1s1s；明顯胸廓隆起；明顯胸廓隆起除顫除顫盡快連接并使用盡快連接并使用AEDAED；盡可能縮短電擊前后的胸外按；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復蘇壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復蘇效果判斷 瞳孔瞳孔 面色面色 神志神志 呼吸呼吸 脈搏脈搏除顫除顫 時間：盡可能早時間：盡可能早 對于院外發(fā)生的對于院外發(fā)生的SCASCA且持續(xù)時間且持續(xù)時間4

10、 45min5min 或無目擊者的或無目擊者的SCASCA患者，應立即給予患者，應立即給予5 5個周期約個周期約 2min2min的的CPRCPR（一個（一個CPRCPR周期包括周期包括3030次胸部按壓和次胸部按壓和2 2次人工呼吸）后再除顫次人工呼吸）后再除顫 方案方案 ：1 1次次+ +立即立即CPR CPR 如帶有自動電擊功能的埋藏式復律除顫器如帶有自動電擊功能的埋藏式復律除顫器 （ICDICD），則在實施人工電除顫前，允許），則在實施人工電除顫前，允許303060s60s的的 時間讓時間讓ICDICD自行處理。自行處理。 電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短電除顫前后中斷胸部按壓的

11、時間要盡可能短 同步化同步化: : 完整的完整的QRSQRS波群和波群和可灌注節(jié)律（脈搏）可灌注節(jié)律（脈搏） 推薦推薦: :折返折返: :AfAf，AFAF，單行性單行性VTVT 無效：無效：VFVF，無脈，無脈VTVT，不規(guī)則，不規(guī)則VTVT類型類型能量能量備注備注單相波單相波雙相波雙相波房顫房顫100100200200200200100100120120120120200200遞增遞增同步同步房撲房撲陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速5050100J100J5050100J100J遞增遞增同步同步單形性單形性VTVT100 J100 J100 J100 J遞增遞增同步同步多形性多形性VTVT200J

12、200J遞增遞增非同步非同步VFVF360J360J儀器表面或儀器表面或200J200J非同步非同步手動除顫儀操作： 導電糊導電糊( (鹽水紗布）鹽水紗布）電源電源是否同步是否同步 調(diào)節(jié)能量（自動充電）調(diào)節(jié)能量（自動充電）放置電極板（心放置電極板（心 底，心尖底，心尖/ /緊貼胸壁）緊貼胸壁）按壓放電開關按壓放電開關自動體外除顫儀 （AED）： 打開打開安放電極安放電極自動分析自動分析自動除顫自動除顫 可除顫的心律失常：可除顫的心律失常：VFVF和無脈和無脈VTVT 電極部位（前電極部位（前- -側）：側）： 右側：右鎖骨下方右側：右鎖骨下方 左側：左乳頭齊平的左胸下外側部左側：左乳頭齊平的左

13、胸下外側部 （前（前- -后、前后、前- -左肩胛以及前左肩胛以及前- -右肩胛）右肩胛） 前前- -后后以及以及前前- -側側位置通常是使用位置通常是使用 植入式起搏器和除顫器的患者可接植入式起搏器和除顫器的患者可接 受的位置受的位置電極位置對電擊效果之影響圖電極位置對電擊效果之影響圖正確：通過兩個心室正確：通過兩個心室錯誤：僅通過部分心室錯誤：僅通過部分心室心肺復蘇心肺復蘇高級生命支持高級生命支持（advanced life support,ALS) 基礎生命支持的延續(xù) BLS基礎上繼續(xù)做好ABC 應用藥物，電除顫等手段控制氣道控制氣道 口咽和鼻咽通氣道 喉罩：通氣密封罩和通氣導管 氣管插

14、管：最有效、最可靠的方法人工通氣和氧療人工通氣和氧療 1、簡易呼吸器：彈性橡皮囊、三通呼吸活瓣、銜接管和面罩 2、麻醉機和呼吸機藥物治療藥物治療 目的： a、提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳和增強心肌收縮力 b、提高心腦灌注壓，增加心肌和腦的血液灌注量 c、降低除顫閾值，有利于電除顫和防止室顫復發(fā) d、減輕酸血癥和糾正電解質(zhì)失衡，有利于發(fā)揮心血管活性藥物的效應心肺復蘇時的用藥途徑心肺復蘇時的用藥途徑 1、靜脈內(nèi)給藥：安全、可靠，首選 2、氣管內(nèi)滴入法：0.10.6um3，正壓通氣幾次 3、心腔內(nèi)給藥心肺復蘇時的常用藥物心肺復蘇時的常用藥物 1、腎上腺素受體激動劑：腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上

15、腺素和甲氧胺 作用機制：激動外周血管a1受體；激動心肌B受體；使心肌細顫轉為粗顫 2、糾正酸中毒：PH7.2時，適當?shù)膲A性藥物，但需通氣足夠，同時避免濫用 3、鈣劑：心肌應激性離子，CaCl2抗心律失常藥抗心律失常藥 利多卡因：降低心肌應激性、提高室顫閾、抑制心肌異位起搏點；室性心律失常首選 溴卞胺：交感神經(jīng)節(jié)后纖維的阻滯劑 阿托品：抑制迷走神經(jīng)，加快竇房結激發(fā)沖動的速率和改善房室傳導心肺復蘇心肺復蘇長期生命支持長期生命支持 （prolonged life support,PLS) 一、穩(wěn)定循環(huán)功能 二、維持呼吸功能 三、保護其他器官功能，防治MODS的 發(fā)生穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定循環(huán)功能 血壓不穩(wěn)

16、或低血壓，原因：1、有效循環(huán)血容量不足；2、心肌收縮乏力和心律失常；3、酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂；4、并發(fā)癥。 監(jiān)測：CVP、BP、ECG，PAWP，同時將中心靜脈壓、動脈壓和尿量結合指導補液。維持呼吸功能維持呼吸功能 保留氣管插管或控制呼吸保留氣管插管或控制呼吸 FiO230%40%條件下，保持條件下，保持PaO2在在150mmHg，PaCO2在在3035mmHg，pH7.35腦復蘇腦復蘇 腦重量：2% 接受15%的心排出量 靜息耗氧量：20% 無后備毛細血管供血 安全時限：46分鐘急性全腦缺血的病理生理急性全腦缺血的病理生理 （一）腦缺血時組織病理學改變 a、越進化越高級的腦組織越易受損

17、； b、腦缺血時間越長，缺血再灌注損傷越重； c、腦內(nèi)細胞對缺血敏感度：神經(jīng)元少突膠質(zhì)細胞星狀膠質(zhì)細胞血管內(nèi)皮細胞。全腦缺血期間的病理生理全腦缺血期間的病理生理 1、能量代謝障礙：腦內(nèi)糖原和能量儲備少；磷酸肌酐（Pcr）1分鐘內(nèi)和三磷酸腺酐（ATP）2分鐘內(nèi)消耗；鈉鉀泵、鈣泵受損。 2、腦生化代謝方面的紊亂： 3、細胞內(nèi)乳酸酸中毒 （動脈血乳酸5mmol/L和pH33)無需積極地復溫治療，輕度低溫可能會有益于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，并且也可能使腦組織有很好的耐受性。但對心跳驟?；颊邚吞K后不要過于積極去誘導產(chǎn)生低溫。 2.高溫 很多腦損傷動物模型研究表明，心跳驟停時或之后如伴有體溫或腦局部溫度的升高

18、會加重腦損傷。還有實驗研究表明，人腦缺血損傷如伴有體溫升高可使神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，所以心跳驟停復蘇后，應密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱治療。單器官或多器官系統(tǒng)衰竭單器官或多器官系統(tǒng)衰竭 自主循環(huán)恢復后，患者可能在相當長的一段時間內(nèi)始終處于昏迷狀態(tài)。此時，自主呼吸可能消失，呼吸機輔助呼吸治療十分必要。血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有異常的心率、心律、體循環(huán)血壓和組織器官低灌注。低氧血癥和低血壓可加速腦損傷，一定要注意避免其發(fā)生?；颊咭部赡芴幱诨杳誀顟B(tài)或表現(xiàn)為反應能力降低。當有足夠的通氣和血液再灌注后，多數(shù)心跳驟停導致的酸血癥可以自然緩解，而無須緩沖液的治療。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測監(jiān)測 床旁觀察

19、：意識、皮膚粘膜和甲床、 呼吸運動、呼吸音 肺容量測定 脈搏血氧飽和度（SpO2） 呼吸末CO2 氣道壓力呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 氣道管理和保持氣道暢通氣道管理和保持氣道暢通 自主循環(huán)恢復后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙。一些患者可能仍然需要機械通氣和吸氧治療。完成一次詳細的臨床檢查并再次閱讀胸部胸部X片片都很有必要。此時，需要特別注意復蘇后潛在的并發(fā)癥，例如氣胸和氣管插管異位。 氣道濕化、清除痰液（吸痰、霧化、纖支鏡等）呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 糾正低氧血癥和糾正低氧血癥和CO2CO2潴留：潴留： A A、 機械通氣輔助的程度可根據(jù)患者動脈血氣結果、呼吸頻率和呼吸的費力程度來調(diào)節(jié)。 當自主呼吸變得更

20、加有效時，機械通氣輔助程度應逐漸減少，直至完全變成自主呼吸 (減少間斷控制通氣的頻率)。 如果患者需要高濃度氧方可以穩(wěn)定時，要注意。呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)B、呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需要注意此時血流動力學是否穩(wěn)定。通常用5 510mmHg10mmHg。 臨床上可以依據(jù)一系列動脈血氣結果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。 C、注意避免使用常規(guī)的高通氣治療方法腎臟系統(tǒng)腎臟系統(tǒng) 留置導尿管以計算每小時尿量尿量和精確計算出量出量(出量包括胃液引流量、腹瀉量、嘔吐量和尿量)。 對于少尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電

21、解質(zhì)、濾過鈉分數(shù)測量可能對于鑒別腎臟衰竭很有幫助。腎臟系統(tǒng)腎臟系統(tǒng) 速尿可以維持尿量以免發(fā)生腎臟衰竭。 小劑量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加內(nèi)臟血流或給予腎臟特別的保護，對于急性腎功能衰竭少尿期己不再推薦使用。 慎用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，及時監(jiān)測腎臟功能，并調(diào)節(jié)用藥劑量。 連續(xù)血液凈化治療（CBP）：進行性加重的腎功能衰竭以逐漸增高的血清尿素氮和肌酐為標志，并經(jīng)常伴有高血鉀，這些患者需要經(jīng)常進行血液凈化治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 監(jiān)測：監(jiān)測： Glasgow昏迷量表評價意識狀況 腦電圖 腦干聽覺誘發(fā)電位 腦血流圖 腦氧代謝率 腦CT、MRI中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 使患者能

22、恢復正常的腦功能和其他功能是心肺腦復蘇的基本目標。 血液循環(huán)停止10秒鐘可因大腦嚴重缺氧，而出現(xiàn)神志不清，2 4min后大腦儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4 5min后ATP耗竭，10 15min腦組織乳酸含量持續(xù)升高。 隨著低氧血癥或高碳酸血癥的發(fā)展或在二者的共同作用下，大腦血流的自動調(diào)節(jié)功能將消失，此時，腦血流多少由腦灌注壓決定。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差 (CPP = MAP - ICP)。 隨著自主循環(huán)的恢復，由于微血管功能不良，在開始充血期結束后將出現(xiàn)腦血流的減少(無復流現(xiàn)象)。此時腦血流減少甚至在腦灌注壓正常也可以發(fā)生。 任何導致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平

23、均動脈壓減少的因素均可以減少腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：對于無意識的患者應維持正?；蜉p度增高的平均動脈壓，減輕顱內(nèi)壓增高，以保證最好的腦灌注壓。因為高溫和躁動可以增加需氧量，所以必須維持正常體溫并控制躁動；可選用的藥物有魯米那、魯米那、苯妥英鈉、安定或巴比妥酸鹽苯妥英鈉、安定或巴比妥酸鹽，此類藥物還可對抗缺血缺氧后興奮性氨基酸激活對腦的損傷。 頭部應抬高頭部應抬高30度度，并保持居中位置以利于靜脈回流。 吸痰前要給予吸痰前要給予100%氧氣預氧合：氧氣預氧合：由于氣管內(nèi)吸痰可以增加顱內(nèi)壓，因此實施時需要仔細觀察，同時為防止低氧血癥發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 亞低溫：亞低溫：32323535，35天后逐漸復溫。 方法：電降溫毯+冬眠肌松合劑 高壓氧治療高壓氧治療 高張鹽水高張鹽水 烏斯他汀烏斯他汀 總之，注意復蘇后大腦氧合和灌注的細節(jié)問題，可以極大