1、門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理(Care of the Client with Portal Hypertension)附屬民大醫(yī)院附屬民大醫(yī)院 羅雪羅雪： 門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥 (portal hypertention)：n 門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯而致門(mén)靜脈系門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯而致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高。統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀n n正常門(mén)脈壓正常門(mén)脈壓: : 1.272.35kPa (1324cmH1.272.35kPa (1324cmH2 2O)O)n門(mén)脈高壓時(shí)：門(mén)脈高壓時(shí)：2.92.94.9kPa4.9kP

2、a（303050cmH50cmH2 2O O） 肝臟血供肝臟血供n肝動(dòng)脈：供血25%，供氧：40-60%n門(mén)靜脈：供血70-75%，供氧：40-60%門(mén)靜脈的特點(diǎn)1、位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是肝小葉內(nèi)肝竇，另一端胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)2、門(mén)靜脈系統(tǒng)無(wú)靜脈瓣膜控制血流方向。3、門(mén)靜脈與腔靜脈有四處交通支4、門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈系統(tǒng)有交通支（正常時(shí)關(guān)閉）交交通支（門(mén)腔靜脈）通支（門(mén)腔靜脈）n胃底食道下段交胃底食道下段交通支通支（最重要）n直腸下端、肛管交通支（痔）n前腹壁交通支（腹壁曲張靜脈）n腹膜后交通支（腹水） n肝前型肝前型n肝肝內(nèi)型（我國(guó)最多見(jiàn)）內(nèi)型（我國(guó)最多見(jiàn)）n肝后型肝后型分類(lèi)分類(lèi)肝前型n1

3、.肝外門(mén)靜脈血栓形成n2.先天性畸形n3.外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥n竇前阻塞-血吸蟲(chóng)病性n竇型-肝炎后肝硬化n竇后阻塞-肝炎后肝硬化肝后型n 肝后型常見(jiàn)病因有Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。 二二、病理生理、病理生理 1 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)2 2門(mén)腔靜脈交通支開(kāi)放、擴(kuò)張、扭曲：門(mén)腔靜脈交通支開(kāi)放、擴(kuò)張、扭曲： 尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義3 3腹水腹水 腹水的原因1、門(mén)脈壓力升高、門(mén)脈壓力升高 門(mén)脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高門(mén)脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高組織液組織液漏入腹腔漏入腹腔2 2

4、、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包淋巴自肝包膜漏入腹腔膜漏入腹腔3 3、肝功能減退、肝功能減退白蛋白合成障礙白蛋白合成障礙血漿膠體血漿膠體 滲透壓降低滲透壓降低血漿外滲血漿外滲4 4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留鈉水潴留1 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 捫及腫大脾臟；捫及腫大脾臟；全血細(xì)胞降低全血細(xì)胞降低2 2嘔血和黑便：嘔血和黑便： 門(mén)脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥門(mén)脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅， 常伴黑便或柏油樣便常伴黑便或柏油樣便

5、出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷 n 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）身體狀況身體狀況脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn):門(mén)脈壓升高，脾臟充血腫大。門(mén)脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。 n嘔血和黑便嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門(mén)脈高壓最兇曲張靜脈破裂出血是門(mén)脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝

6、性腦克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)年內(nèi)50%再出血。再出血。 n腹水腹水:肝功能?chē)?yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，肝功能?chē)?yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水。一般沒(méi)有腹水。 n其他其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。腹壁靜脈曲張、痔。 四、輔助檢查四、輔助檢查1.1. 血常規(guī)：血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尤以白細(xì)，尤以白細(xì) 胞和血小板胞和血小板為甚；為甚；2.2. 肝功能：肝功能：血漿白蛋白血漿白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例

7、倒置；凝血酶 原時(shí)間原時(shí)間；肝炎后肝硬變者；肝炎后肝硬變者 常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素 四、輔助檢查（續(xù)）四、輔助檢查（續(xù)） 五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)、白、白/ /球蛋白比例倒置球蛋白比例倒置 六、治療原則六、治療原則 以?xún)?nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。以?xún)?nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。 制止食管胃底曲張靜脈破裂引起制止食管胃底曲張靜脈破裂引起 的上消化道大出血，解除脾腫大、的上消化道大出血，解除脾腫大、 矯正脾功能亢進(jìn)。矯正脾功能亢進(jìn)。 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療(1)(1) 緊急處理緊急處理 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 迅速

8、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量 吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食1 1. .非手術(shù)治療（續(xù)）非手術(shù)治療（續(xù)） 2. 2. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：（1 1）分流術(shù)：）分流術(shù)：將門(mén)靜脈和腔靜脈連通，使將門(mén)靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門(mén)靜脈血流直接壓力較高的門(mén)靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)， 降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血 目的。目的。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：（Child AChild A、B B級(jí)）級(jí)） 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。降壓效

9、果好，再出血率低。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 阻斷門(mén)靜脈血（包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝，阻斷門(mén)靜脈血（包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝， 加重肝損害加重肝損害 經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng) 肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高 不能消除脾功能亢進(jìn)不能消除脾功能亢進(jìn) （2 2）斷流術(shù)：）斷流術(shù)： （3 3）肝移植）肝移植 治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底 曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率7070。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 替換病肝替換病肝 使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力

10、學(xué)恢復(fù)正常 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 供肝短缺供肝短缺 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 終生服用免疫抑制劑終生服用免疫抑制劑 費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴 （二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療 脾切除術(shù)脾切除術(shù)： 適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者，適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者， 尤其是晚期血吸蟲(chóng)性肝硬變。尤其是晚期血吸蟲(chóng)性肝硬變。 伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時(shí)伴明顯食管靜脈曲張并增大出血者，同時(shí) 行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。 （三）腹水的外科治療（三）腹水的外科治療 腹腔腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)： 用于肝硬變引起的頑固性腹水者用于肝硬變引起的頑固性腹水者

11、八、護(hù)理診斷八、護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 體液不足：體液不足： 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 體液過(guò)多（腹水）：體液過(guò)多（腹水）： 恐懼恐懼/ /焦慮：焦慮： 知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏： 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施 （一）病情觀察（一）病情觀察 1. 1. 生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài)生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài) 2. 2. 嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量 3. 3. 傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量 4. 244. 24小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿量小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿量 5. 5. 測(cè)腹圍（三定）測(cè)腹圍（三定）Q

12、.D.Q.D.，測(cè)體重，測(cè)體重Q.W.Q.W. 6. 6. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等 （二）預(yù)防上消化道出血（二）預(yù)防上消化道出血 （三）減少腹水形成和積聚（三）減少腹水形成和積聚 （四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟 ，常規(guī)，常規(guī)給氧，防止給氧，防止 感染等感染等 （五）急性出血期的護(hù)理（五）急性出血期的護(hù)理 （3 3） 1 1）置管前準(zhǔn)備：）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣認(rèn)真檢查，注意漏氣 充分解釋?zhuān)瑺?zhēng)取配合充分解釋?zhuān)瑺?zhēng)取配合 2 2）置管步驟及方法：）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊注氣先胃囊后食道囊 3 3）置管后護(hù)理：）置管后護(hù)理

13、：著重并發(fā)癥預(yù)防著重并發(fā)癥預(yù)防 肝性腦病肝性腦病靜脈血栓形成靜脈血栓形成 監(jiān)測(cè)血小板監(jiān)測(cè)血小板Q.DQ.D或或Q.O.DQ.O.D 血小板血小板60060010109 9/L/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療 十、健康教育十、健康教育 休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性休息和飲食對(duì)預(yù)防出血的重要性 避免腹壓增高因素避免腹壓增高因素 加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷 按醫(yī)囑服用保肝藥物按醫(yī)囑服用保肝藥物 定期復(fù)查肝功定期復(fù)查肝功 維持情緒穩(wěn)定維持情緒穩(wěn)定 教學(xué)目標(biāo)：教學(xué)目標(biāo)：了解：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷。病理、診斷

14、要點(diǎn)、鑒別診斷。熟悉：熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、定性診斷、 治療原則。治療原則。掌握：掌握：肝癌病人的護(hù)理。肝癌病人的護(hù)理。 Couinaud Couinaud 一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理 （primary liver cancer） 高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū)高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū) 高發(fā)年齡段：高發(fā)年齡段：40-4940-49歲，男歲，男 女女 居男女死亡順位第三、四位居男女死亡順位第三、四位 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬變肝硬變 黃曲霉素黃曲霉素 亞硝胺類(lèi)化學(xué)物資亞硝胺類(lèi)化學(xué)物資 飲水污染等飲水污染等 其它：其它： 按大體形態(tài)分：按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型

15、結(jié)節(jié)型 巨塊型巨塊型 彌漫型彌漫型 按組織學(xué)類(lèi)型分：按組織學(xué)類(lèi)型分：肝細(xì)胞型肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型膽管細(xì)胞型 混合型混合型 轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)最多肝門(mén)最多 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 直接蔓延直接蔓延 （三）（三） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 肝腫大肝腫大 全身及消化道癥狀全身及消化道癥狀 其它癥狀其它癥狀 主要并發(fā)癥：主要并發(fā)癥： 肝性腦病肝性腦病 上消化道出血上消化道出血 癌腫破裂出血癌腫破裂出血 繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染 （四）輔助檢查（四）輔助檢查定性：定性： 甲胎蛋白甲胎蛋白( (AFP）測(cè)定：測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞 型

16、肝癌診斷有相對(duì)專(zhuān)一性。型肝癌診斷有相對(duì)專(zhuān)一性。 血清酶學(xué)檢查：血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性缺乏特異性定位：定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈、選擇性腹腔動(dòng)脈 或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、或肝動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、 肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查 （五）診斷要點(diǎn)（五）診斷要點(diǎn) 不明原因肝區(qū)疼痛不明原因肝區(qū)疼痛 進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊 伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦 等全身和消化道癥狀等全身和消化道癥狀 中年以上的肝病患者中年以上的肝病患者 結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷 （

17、六）鑒別診斷（六）鑒別診斷 肝臟良性腫瘤：肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、肝海綿狀血管瘤、 肝肝 腺瘤等。腺瘤等。AFP() 肝包蟲(chóng)?。焊伟x(chóng)?。汉冒l(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等好發(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等 接觸史，接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni 試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)()，AFP() 其它：其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫 早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療。輔以其它綜合治療。 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療 早期手術(shù)切除是最有效的治療方法早期手術(shù)切除是最有效的治療方法 據(jù)全身情況、肝硬變程度、

18、癌腫大小、據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、 范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式范圍和部位及肝功代償能力等確定術(shù)式（3 3） 肝移植：肝移植：2.2.化療化療 3.3.其它：其它： 二、繼發(fā)性肝癌二、繼發(fā)性肝癌 自學(xué)自學(xué)三、護(hù)理三、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估 1.1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估 (1) (1) 健康史：健康史：(2) (2) 身體狀況身體狀況: : (3)(3) 心理及社會(huì)支持狀況心理及社會(huì)支持狀況: : 2. 2. 術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估(1) (1) 康復(fù)狀況：康復(fù)狀況：(2) (2) 肝功能狀況：肝功能狀況： (3)(3) 心理及認(rèn)知狀況：心理及認(rèn)知狀況：(4)(4) 預(yù)后判斷：預(yù)后判斷：( (二二) ) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l 舒適的改變：舒適的改變：疼痛、放化療后不適疼痛、放化療后不適l 焦慮焦慮/恐懼恐懼/預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀l 潛在的并發(fā)癥：潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道肝性腦病、上消化道 出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等 （三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施1.1.術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前心理護(hù)