1、第一章、緒論掌握：全科醫(yī)學定義、全科醫(yī)學的基本原則與特點、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別及聯(lián)系、全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎(chǔ)1、全科醫(yī)學的定義：全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會科學相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性相關(guān)醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；其范圍涉及各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。2、全科醫(yī)學的基本原則與特點（參考課本第8頁、第15-24頁）：(1)基礎(chǔ)醫(yī)療保健 (2)人性化照顧 (3)綜合性照顧 (4)持續(xù)性照顧 (5)協(xié)調(diào)性照顧 (6)可及

2、性照顧 (7)個體-群體-體化的照顧：以家庭為單位的照顧；以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧 (8）以生物-心理-社會模式為診治理論基礎(chǔ) (9)以預防為導向的照顧 (10)團隊合作的工作方式3、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系：（1）區(qū)別 服務(wù)宗旨與責任 專科醫(yī)療和全科醫(yī)療負責健康與疾病發(fā)展的不同階段。?？漆t(yī)療負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據(jù)科學對人體生命與疾病本質(zhì)的深入研究來認識與對抗疾病，其工作遵循“科學”的模式，其責任局限于醫(yī)學科學認識與實踐的范圍，其最高價值是科學性，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學的科學性方面。全科醫(yī)療負責健康時期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人

3、而不是病，無論其服務(wù)對象有無疾病或病患，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧。服務(wù)內(nèi)容與方式    專科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的金字塔的上部，所處理的多為生物醫(yī)學上的重病，往往需要昂貴的醫(yī)療資源，以解決少數(shù)人的疑難問題。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數(shù)民眾的健康，并干預各種無法被?？漆t(yī)療治愈的慢性疾患及其導致的功能性問題。（2）聯(lián)系     在布局合理的金字塔形衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療是一種互補的互助的關(guān)系，表現(xiàn)為： 

4、;各司其職：大醫(yī)院不再需要處理一般常見病，而可將精力集中于疑難問題診治和高科技研究，基層機構(gòu)則應(yīng)全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健服務(wù)。 互補互利：兩者間建立了雙向轉(zhuǎn)診以及信息共享關(guān)系與相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)，這些關(guān)系及其網(wǎng)絡(luò)可保證服務(wù)對象獲得最有效、方便、及時與適當?shù)姆?wù)；同時，可以加強全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師在信息收集、病情監(jiān)測、疾病系統(tǒng)管理和行為指導、新技術(shù)適宜利用、醫(yī)學研究開展等各方面的積極合作，從而全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率?！盁o縫式”服務(wù)（參考課本第13頁）：注：全科醫(yī)學與專科醫(yī)學的區(qū)別   全科醫(yī)療  專科醫(yī)療 對象  健康、亞健

5、康及病人   病人 性質(zhì)  照顧醫(yī)學  治愈醫(yī)學 疾病類型  常見問題  疑難急重雜癥 內(nèi)容  六位一體全面干預  治療為主 方式  主動管理/主動治療  被動服從/被動治療 方法  綜合（手術(shù)+藥理+心理）  手術(shù)+藥物 責任  持續(xù)性/持續(xù)負責  間斷性/間斷性不負責 診斷方法  社區(qū)診斷/綜合  個人疾病診斷/分科 技術(shù)  簡便，低廉  高薪

6、，昂貴 宗旨  促進健康  救死扶傷4、全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎(chǔ)：人口迅速增長與老齡化：65歲以上人口所占的比例日趨增大。在發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家超過7%，從而進入“老年型社會”行列。疾病譜與死因譜的變化：20世紀中期以前，影響人類健康的主要疾病是各種傳染病和營養(yǎng)不良癥，隨著發(fā)展，被慢性退行性疾病，生活方式及行為疾病等所取代。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變：生物醫(yī)學模式生物、心理、社會醫(yī)學模式。醫(yī)學費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配。醫(yī)療保健機構(gòu)功能分化與對基層衛(wèi)生的重視。熟悉：全科醫(yī)療定義、全科醫(yī)生的角色和素質(zhì)、衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學的使命、全科醫(yī)學的目標1、全科醫(yī)療：是將全科理論應(yīng)用

7、于病人、家庭和社區(qū)照顧，為個人、家庭、社區(qū)提供可及性、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、集防、治、保、康一體的基層醫(yī)療保健服務(wù)。2、全科醫(yī)生的角色：全科醫(yī)生扮演著多重的角色，并承擔著不同的職責，總體上可以歸納為以下兩方面： （1）醫(yī)療衛(wèi)生方面 診療者: 負責常見健康問題的診治和全方位全過程管理，包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、干預、康復與終末期服務(wù)；提供門診、家庭及個別住院診療服務(wù)。 協(xié)調(diào)者: 當病人需要時，負責為其提供協(xié)調(diào)性服務(wù)，包括動用家庭、社區(qū)、社會資源和各級各類醫(yī)療保健資源；與?？漆t(yī)生形成有效的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。咨詢者:提供健康教育和醫(yī)療保健咨詢與指導。 管理者:負責全科醫(yī)療的業(yè)務(wù)運行管理，作為社區(qū)衛(wèi)生團隊的核

8、心人物，在日常醫(yī)療保健工作中管理人、財、物，協(xié)調(diào)好醫(yī)際、醫(yī)護、醫(yī)患關(guān)系，以及與社區(qū)社會各方面的關(guān)系；組織團隊成員的業(yè)務(wù)發(fā)展、審計和繼續(xù)教育活動，保證服務(wù)質(zhì)量和學術(shù)水平。 教育者：利用各種機會和形式，對服務(wù)對象(包括健康人、高危人群和病人)隨時進行深入細致的健康教育，促進健康生活方式的形成，保證教育的全面性、科學性和針對性，并進行教育效果評估。 咨詢者：提供健康與疾病的咨詢服務(wù)，聆聽與體會病人的感受，通過有技巧的溝通與病人建立信任，對各種有關(guān)問題提供詳細的解釋和資料，指導服務(wù)對象的有成效的自我保健。 守門人：作為首診醫(yī)生和醫(yī)療保健體系的“門戶”，為病人提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)病人的問題解

9、決在社區(qū)，對少數(shù)需要?？漆t(yī)療者聯(lián)系有選擇的會診與轉(zhuǎn)診；作為醫(yī)療保險體系的“門戶”，向保險系統(tǒng)登記注冊，取得“守門人”的資格，并嚴格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和公正原則、成本效果原則從事醫(yī)療保健活動，與保險系統(tǒng)共同辦好管理化醫(yī)療保健。 社區(qū)健康組織與監(jiān)測者：建立個人、家庭、社區(qū)健康指導，定期進行適宜的健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預危險因素；動員組織社區(qū)各方面積極因素，協(xié)助建立與管理社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，利用各種場合做好健康促進、疾病預防和全面健康管理工作；建立與管理社區(qū)健康信息網(wǎng)絡(luò)，運用各類形式的健康檔案資料做好疾病監(jiān)測和統(tǒng)計工作。（2）自身事業(yè)發(fā)展方面 學習者: 保持積極進取的治學態(tài)度和廣泛的興趣與熱情，踴躍參與各種

10、教學、科研、學術(shù)交流活動以及繼續(xù)醫(yī)學教育，進行終身學習，不斷提高服務(wù)水平，迎接全科醫(yī)療服務(wù)中所需要的知識性與技術(shù)性的挑戰(zhàn)。 研究者:對其獨特服務(wù)領(lǐng)域感興趣的問題開展科學研究。 貢獻者:具有高尚的職業(yè)道德，有耐心，同情心與責任心，立志獻身于醫(yī)學事業(yè)，熱愛本職工作，將全科醫(yī)療服務(wù)作為其終身的職業(yè)和事業(yè)。小結(jié)：全科醫(yī)生的角色：（1）對病人與家庭（醫(yī)生，健康監(jiān)護人，咨詢者，教育者，衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者）                 （2

11、）對醫(yī)療保健與保險體系（守門人，團隊管理與教育者）                 （3）對社會（社區(qū)/家庭成員，社區(qū)健康組織與監(jiān)測者）3、全科醫(yī)生的素質(zhì)：全科醫(yī)生為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，提供全方位、全過程負責式健康管理，必須具備以下素質(zhì)：（1）強烈的人文情感：全科醫(yī)生必須具有對人類和社會生活的熱愛與持久興趣，具有服務(wù)于社區(qū)人群、與人交流和相互理解的強烈愿望和自身需求；其對病人的

12、高度同情心和責任感不輕易改變，就像母親對孩子的愛心一樣，是無條件的、全方位的、不求索取的。（2）出色的管理意識：全科醫(yī)生必須具有一個強者的自信心、自控力和決斷力，敢于并善于獨立承擔責任、控制局面，也包括能平衡個人生活與工作的關(guān)系，以保障其身心健康與服務(wù)的質(zhì)量；在集體環(huán)境中有自覺的協(xié)調(diào)意識、合作精神和足夠的靈活性，從而能成為團隊工作的實際核心，并與各有關(guān)方面保持良好的關(guān)系。（3）執(zhí)著的科學精神：全科醫(yī)生是現(xiàn)代科學的產(chǎn)物，在社區(qū)相對獨立的環(huán)境中更需要持有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，一絲不茍地按照臨床醫(yī)生的診療程序和科學思維工作，并保持高度的敏感性，對任何疑點都不輕易放過；在對病人、家庭和社區(qū)進行教育時亦不忘科

13、學性。為此應(yīng)特別注意保持與醫(yī)院及專科醫(yī)生的聯(lián)系。4、衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學的使命：承擔群體與個體的三級預防任務(wù)；發(fā)展“照顧醫(yī)學”；重塑形象推進衛(wèi)生改革。第二章、以問題為目標的健康照顧掌握：以問題為目標的健康照顧內(nèi)涵，以問題為目標的處理原則1、以問題為導向的健康照顧的內(nèi)涵：以問題為導向的健康照顧是以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、心理學和社會學等學科的方法，對各種問題進行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實施相應(yīng)的診療措施，以實現(xiàn)對疾病與健康問題的有效治療和照顧。2、以問題為導向的處理原則：（1）應(yīng)盡可能準確掌握問題之所在（2）疾病

14、處理過程中應(yīng)遵循全面性、聯(lián)系性和系統(tǒng)性的原則（3）尋求問題的根本性解決，急則治標、緩則治本、標本兼治原則（4）動態(tài)、漸進性的問題處理原則（5）以人為中心的健康照顧原則。其中以人為中心的健康照顧原則包括：a.充分了解他們就醫(yī)的目的和期望，了解他們的疾病或健康問題的感受和擔憂，了解他們對自己存在問題的看法；b.詳細說明醫(yī)師對這些問題的看法，擬采取處理的方法、目標和可能的結(jié)果；c.在針對疾病進行治療的同時，對導致問題產(chǎn)生的各種健康危險因素進行干預，如健康教育、心理指導等。熟悉：對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標，對人群的健康照顧應(yīng)以問題為目標1、為什么在全科醫(yī)療的實踐中要強調(diào)以問題為導向？ （

15、1）對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標：全科醫(yī)生在第一線從事醫(yī)療服務(wù)，他們所遇到的 疾病通常都是初期的未分化的一過性的并且多數(shù)屬于心理的，社會層面上的問題，有的甚至 直接便是健康咨詢，而?？漆t(yī)生所診治的則是已經(jīng)分化了的，甚至是進展期的疾病，因此，全科醫(yī)生在日常診療的理念上便應(yīng)該以解決或協(xié)助病人的健康問題為其診療的目標，即實施以問題為目標的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學的診斷和明確診斷基礎(chǔ)上才開始的治療。 （2）對人群的健康照顧亦應(yīng)以問題為目標：以問題為目標的健康照顧也適用于家庭，社區(qū)的人群，全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)與了解家庭與社區(qū)的存在的問題，綜合分析，加以解決。 

16、;（3）從哲學上講，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，所有問題的根本解決必定是以本質(zhì)矛盾轉(zhuǎn)化為基礎(chǔ)。了解：常見的健康問題，全科醫(yī)生在以問題為目標中的優(yōu)勢1、常見的健康問題（1）常見的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求做體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、高血壓、體重增加、創(chuàng)傷。（2）常見的15種診斷：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。2、社區(qū)常見健康問題的特點：（1）多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段（2）健

17、康問題具有很大的變異性和隱蔽性（3）健康問題具有多維性和多層次性（4）健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性（5）健康問題的廣泛性3、常見健康問題的診斷策略（1）充分利用個人、家庭、社區(qū)的健康檔案資料，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)（2）充分利用全科醫(yī)生服務(wù)過程中的動態(tài)性、連續(xù)性優(yōu)勢，實現(xiàn)對健康問題的跟蹤觀測和考察，進一步完善對問題的診斷和處理（3）耐心詢問、充分交流和溝通是獲取對健康問題診斷的關(guān)鍵（4）掌握對健康問題進行初步診斷分類的基本技能（5）運用流行病學方法建立診斷假設(shè)，進行初步診斷（6）掌握對診斷假設(shè)進行驗證的基本方法4、全科醫(yī)生在實施以問題為導向健康照顧中的優(yōu)勢：（1）全科醫(yī)生與病人及家庭、社區(qū)人

18、群之間存在良好的關(guān)系基礎(chǔ)（2）全科醫(yī)生對病人及家庭存在持續(xù)性的照顧關(guān)系，因此可以觀察到病程的變化及治療的效果（3）全科醫(yī)生為居民提供協(xié)調(diào)性的健康照顧，可以利用各方面資源、動員包括家庭、社區(qū)在內(nèi)的多方面積極因素來解決問題。第三章、以人為中心的健康照顧掌握：生物醫(yī)學模式的關(guān)注中心，生物-心理-社會醫(yī)學模式的關(guān)注中心，健康信念模型與就醫(yī)行為1、生物醫(yī)學模式的優(yōu)越性（以疾病為中心）：（1）以生物科學為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學性。（2）其理論和方法簡單、直觀、易于掌握。（3）資料如實驗室檢查，活檢或尸體檢查結(jié)果可以得到科學方法的確認。（4）可使醫(yī)師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患。缺陷

19、：（1）以疾病為中心，忽視病人的需求（2）醫(yī)患關(guān)系疏遠，病人依從性降低（3）醫(yī)師思維的局限和封閉2、生物心理社會醫(yī)學模式以人為中心。生物心理社會醫(yī)學模式是人類發(fā)展的必然趨勢；關(guān)注病人的微觀和宏觀世界；以病人為中心的健康照顧的基本點進入病人的世界，了解病人的個性；全科醫(yī)生“病人”的范疇Disease（疾病，生物學異常）、Illness（疾患，有病的感覺）、Sickness（患病，社會承認）三種情況等同對待。以病人為中心健康服務(wù)的基本點：進入病人的世界；注重研究病人范疇；理解和接受病人的患病體驗；理解病患對病人的意義。以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則：對病人充分的理解和認識；對病人就醫(yī)背景的了解；對病

20、人心理需求和對疾病反應(yīng)的了解。3、健康信念模型與就醫(yī)行為健康信念模型現(xiàn)在經(jīng)常被用于規(guī)劃健康促進計劃和解釋人們能否養(yǎng)成新的健康習慣的原因。該模型提出了影響病人采取相應(yīng)的預防保健措施的幾個因素：（1）對該疾病的嚴重程度的認識；（2）針對上述疾病采取相應(yīng)的預防措施的利弊得失；（3）病人采取行動的可能性；（4）將思想轉(zhuǎn)化為實際行動的觸發(fā)因素。健康的定義 ：健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態(tài)，以良好的適應(yīng)能力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。一個人在軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康四方面都健全，才稱得上是一個完全健康的人。熟悉：全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項主要任務(wù)，全科醫(yī)生的問診特點、慢性病的管理

21、、體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流1、全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項主要任務(wù)（1）確認和處理現(xiàn)患問題，這是全科醫(yī)生應(yīng)診中的首要任務(wù)。具體說來要做好以下幾方面工作：了解病人是一種什么樣的人；了解病人的就醫(yī)背景；分析現(xiàn)患問題的性質(zhì)；處理現(xiàn)患問題；（2）對服務(wù)對象進行連續(xù)性管理：“以人為中心的健康照顧” 強調(diào)連續(xù)性管理。連續(xù)性管理主要體現(xiàn)在：一是對病人行為生活方式的管理，尤其是與現(xiàn)患問題關(guān)系密切的行為生活方式的管理；二是病人心理狀態(tài)的管理，不良心理狀態(tài)是構(gòu)成現(xiàn)患問題的重要因素，也是長期連續(xù)性管理的主要內(nèi)容；三是注重社會功能方面的長期管理，例如因現(xiàn)患問題引起的病人的休工休學、社會或家庭角色功能的缺失等方面的

22、管理。（3）提供預防性照顧：“以人為中心的健康照顧”注重提供預防性照顧。 （4）改善病人求醫(yī)、遵醫(yī)行為：全科醫(yī)生對服務(wù)對象現(xiàn)患問題的處理、連續(xù)性管理及預防性照顧，都是在病人適當求醫(yī)、遵醫(yī)的基礎(chǔ)上實施并產(chǎn)生效果的。3、慢性病的管理（1）搞好醫(yī)患合作（2）建立健康檔案：個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：個人的一般情況（人口學資料）；健康行為與既往史；家庭生活史和生物學基礎(chǔ)資料；危險因素。（3）進行健康評估和疾病風險評價  根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。（4）制定健康干預與促進方案 健康干預

23、與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。（5）強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標  目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。4、如何體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)患交流（1）明確交流目的；（2）醫(yī)患交流前的準備也非常重要；（3）解釋和討論；（4）非言語的交流?？傊t(yī)患交流中

24、醫(yī)生應(yīng)自然而不失莊重，嚴謹又充滿熱情，恰到好處的傳達交流信息和豐富的人文精神。同時注意患者的接受心理和審美感受，使交談更富有感染力，使醫(yī)患溝通更富有成效。第四章、以家庭為單位的健康照顧掌握：家庭的定義，家庭的功能，家庭評估工具，家庭治療，家庭生活周期及面臨的主要問題1、家庭的定義：傳統(tǒng)定義：指一對通過婚姻結(jié)合，靠婚姻、血緣關(guān)系生活在一起的兩個或兩個以上人的組成單位。傳統(tǒng)家庭依靠法律承認和保護，一般能維持終生關(guān)系，家庭上下輩多有血緣關(guān)系，極少為領(lǐng)養(yǎng)關(guān)系，它主要是一對男女為核心繁衍的家庭系統(tǒng)?，F(xiàn)代定義：指通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學關(guān)系連接在一起的社會團體。這一定義涵蓋了現(xiàn)代的各種類型家庭，突出

25、了法律婚姻、血緣和情感三大要素。2、家庭的功能：（）情感需求 （）性和生殖的需求 （）撫養(yǎng)和贍養(yǎng)（）社會化功能 （）經(jīng)濟功能 （）賦予成員的地位3、家庭評估：是完整的家庭照顧的重要組成部分，其目的是為了解家庭的結(jié)構(gòu)與功能，分析家庭與個人健康狀況，掌握健康問題的真正來源，為解決個人和家庭的健康問題提供依據(jù)。家庭基本資料；家系圖；家庭圈；家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR）：適應(yīng)度：家庭遭遇危機時，利用家庭內(nèi)、外資源解決問題的能力；合作度：家庭成員分擔責任和共同做出決定的程度；成熟度：家庭成員通過互相支持達到的身心成熟和自我實現(xiàn)的程度；情感度：家庭成員相互關(guān)愛的程度；親密度：家庭成員間共享金錢、時間和空間

26、的程度。4、家庭治療：是指對家庭功能、角色、互動模式的調(diào)適，涉及心理、行為問題的治療。從本質(zhì)上看，家庭治療是一種綜合性的、廣泛的家庭關(guān)系治療，治療者通過采取有效的干預措施，影響家庭動力學的各個方面，從而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭關(guān)系，最終維護家庭的整體功能。家庭治療的過程可歸結(jié)為以下5個基本的方面：會談、觀察、家庭評估、干預和評價。5、家庭生活周期及面臨的主要問題（1）新婚期：適應(yīng)問題、人際關(guān)系問題、性生活與家庭計劃、懷孕相關(guān)問題；（2）第一個孩子出生期（介于02.5歲之間）：喂養(yǎng)問題、先天畸形及異常提問、防止意外事故；（3）學齡前幼兒期（介于2.56歲之間）：促進小兒的成長發(fā)育；

27、（4）學齡兒童期（613歲）：鼓勵兒童學習，促進兒童精神成長、視力視聽障礙等；（5）青少年期（1320歲）：在合適范圍內(nèi)溝通，施以心理咨詢，糾正其偏離行為；（6）孩子離家期（中年期）癌癥好發(fā)年齡、男女更年期到來。注意家長的慢性病及危險因素；（7）空巢期：心理社會障礙；（8）退休期：照顧老人的安全及疾病。6、家庭照顧的定義 ：家庭照顧是指全科醫(yī)生在行醫(yī)實踐中充分考慮服務(wù)個體的社會、家庭背景，考慮家庭對病人疾病和治療的作用以及通過對特定家庭的評估、咨詢和干預等手段使家庭正常發(fā)揮其應(yīng)有功能，維持家庭的正常發(fā)展，為家庭成員的幸福和病人的治療與康復創(chuàng)造良好條件，其方法主要包括一般家庭照顧、家庭

28、咨詢、家庭治療和家訪。熟悉：三級預防在家庭中的實施，家庭咨詢，家庭訪問，家庭壓力和危機的評估1、家庭照顧中的三級預防第一級預防：生活方式相關(guān)問題：如不合理飲食、吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉健康維護：如免疫接種、健康篩查、健康臨測家庭生活教育：如指導性生活、婚姻指導、產(chǎn)前保健、老年人保健第二級預防：醫(yī)病共同監(jiān)測健康鼓勵及時就醫(yī)，及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療監(jiān)督病人合理及時用藥及用藥安全第三級預防：對慢病成員，即督促其遵醫(yī)囑，又保持適當?shù)莫毩⒒顒幽芰β〕蓡T帶給家中的變化，全體家庭成員作出相應(yīng)調(diào)整對重病或臨終家庭，以團隊合作照顧家庭2、咨詢：是通過人際交往和人際關(guān)系而完成的一種幫助過程、教育過程和增長過程，

29、它不是要代替人們作出明智的決定，而是幫助人們作出明智的決定。家庭咨詢：對象是整個家庭，而不是家庭中的某個人。家庭咨詢的內(nèi)容是家庭問題，家庭問題不是某個或幾個成員的問題，而是所有成員的共同問題，往往是一種家庭關(guān)系問題。這種關(guān)系問題往往有一個核心，這個核心可能是家庭中的某種關(guān)系，如夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、父子關(guān)系、母女關(guān)系等。核心之外還有一個影響面，這就包括家庭的所有關(guān)系和所有成員。3、家庭訪問：家訪是全科醫(yī)生主動服務(wù)于個人和家庭的重要途徑，家訪是全科醫(yī)生經(jīng)常而重要的服務(wù)方式，對全科醫(yī)生具有特別重要的意義和作用。主要是：（1）、通過家訪，全科醫(yī)生能接觸到?jīng)]有就診的病人和健康的家庭成員，接觸早期的健康問

30、題或全面評價個人的健康危險因素，有利于全科醫(yī)生作出早期診斷并提供綜合性的預防保健服務(wù)；了解到客觀、真實的家庭背景資料；能鼓勵家庭對個人的疾患作出適當?shù)姆磻?yīng)。 （2）、家訪可以滿足一些特殊患者（如老年人、殘疾人、長期臥床的病人、不愿住院的病人、臨終病人等）及其家庭對醫(yī)療保健服務(wù)的需求，方便了群眾，降低了醫(yī)療費用，而且往往能取得比住院更理想的效果。 （3）、家訪有利于觀察病人對治療的反應(yīng)、病人執(zhí)行醫(yī)囑的情況，有利于評價家庭照顧的質(zhì)量，有利于指導病人在家庭中獲得康復，而以上活動可以豐富全科醫(yī)生的實踐經(jīng)驗。4、家庭治療（1）家庭危機和壓力家庭壓力事件：地位改變、失落、家庭負擔加重、道德行為問題。家庭危

31、機：能否發(fā)生取決于生活事件的性質(zhì)、大小、資源的多寡，決定因素是事件的性質(zhì)。（2）家庭治療：是指對家庭的功能、角色、互動模式的調(diào)適，涉及心理、行為問題的治療。家庭治療以家庭為對象，通過對家庭所有成員的協(xié)調(diào)，達到家庭和諧、功能運轉(zhuǎn)正常。家庭危機是家庭治療的一大指征。5、家庭評估（1）家庭評估的基本資料：家庭基本資料、家庭結(jié)構(gòu)、家庭圈、家庭功能、家庭資源。家庭圈：是以患者的觀點看待家庭成員與自己關(guān)系自繪的圈形圖，可作為家庭醫(yī)生探討家庭的互動及角色的家庭動態(tài)表征之一包括 適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度（2）家庭評估醫(yī)生應(yīng)具備：a、有能力解決各種問題；b、以家庭的方式進行感情溝通；c、有能力控制

32、其成員的行為，理解成員間的感情聯(lián)系和自主性。凝集度和適應(yīng)度：a、凝集度：是反映家庭成員之間的親密及自主性，異常凝集度家庭為纏結(jié)性、聯(lián)結(jié)型、分離型和破碎型；b、適應(yīng)度：是成員的適應(yīng)力及家庭對生活壓力事件的反映能力，反映了家庭對壓力事件的調(diào)適能力，可分為混亂型、靈活型、結(jié)構(gòu)型和僵硬型。評估目的：了解患者的家庭環(huán)境及特點；家庭成員間的關(guān)系；家庭的重大事件及可能解決的程度；病人可能得到的幫助；找出家庭問題的根源；家庭內(nèi)外資源的可利用性；家庭的功能等。評估結(jié)果：問題來源何處；家庭的親密度如何；家庭的相互作用模式；家庭的調(diào)試度；家庭問題的重大程度及難度。了解：家庭對健康影響的機制，家庭的結(jié)構(gòu)1、家庭對健康

33、的影響：（1）疾病與家庭（遺傳疾病大多來自家庭，一些慢性病也有家庭遺傳傾向；傳染及呼吸道疾病在家庭更容易傳播，某些疾病與不良家居環(huán)境、過分擁擠、母親照顧相關(guān)；家庭與兒童身心健康成長密切相關(guān)）；（2）慢性病與家庭（慢性病的長期照顧依靠家庭，患者的生活質(zhì)量及預后與家庭照顧相關(guān)）；（3）飲食，生活，行為與家庭（慢性病誘因大多與不良生活方式、飲食習慣、行為和心理相關(guān)，而這些誘因多來自家庭）；（4）疾病預防與家庭（疾病預防應(yīng)從孩子做起，從家庭開始，健康的一言一行及生活方式保持了人的健康）；（5）婚姻與健康（良好的家庭氛圍促使機體生理、心理平衡，孩子健康成長）；（6）家庭經(jīng)濟與健康（經(jīng)濟對健康的影響與年齡

34、相關(guān)，年齡越小、相關(guān)性越大）；（7）家庭關(guān)系不良與健康；（8）家庭對兒童社會化的影響（兒童的軀體和行為異常與家庭病理相關(guān)）。2、家庭結(jié)構(gòu)：是指家庭的外在結(jié)構(gòu)和內(nèi)在結(jié)構(gòu)，外在結(jié)構(gòu)即家庭的類型，內(nèi)在結(jié)構(gòu)包括家庭的角色權(quán)利結(jié)構(gòu)，溝通形式和家庭的價值觀。3、家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)：（1）家庭的權(quán)利結(jié)構(gòu)：傳統(tǒng)權(quán)威型工具權(quán)威型感情權(quán)威型分享權(quán)威型（2）家庭角色：角色學習角色期待角色沖突（3）家庭溝通（4）家庭的價值觀第五章、以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧掌握：社區(qū)的概念，以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧的意義，COPC的基本要素1、社區(qū)：若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體），聚集在某一地域里所形成的一個生活上相互關(guān)聯(lián)

35、的大集體。2、以社區(qū)為導向的意義通過以社區(qū)為范圍的服務(wù)，了解人群健康問題的來龍去脈；以社區(qū)背景觀察健康問題，以系統(tǒng)論將健康問題還原于原位，暴露涉及的全部因素；以社區(qū)為范圍，醫(yī)生關(guān)心健康人群、求助者和病人，這樣方能維護居民的健康，將預防、疾患、傳播方式包括其中，社區(qū)預防較個人診治對人群更有意義；以社區(qū)為范圍的服務(wù)，能合理利用衛(wèi)生資源，動員群防群治，最大限度滿足居民的健康需求；以社區(qū)為范圍的服務(wù)，能控制疾病在社區(qū)的流行；社區(qū)基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑。3、社區(qū)導向的基層醫(yī)療（COPC）：是一種將社區(qū)和個人的衛(wèi)生保健結(jié)合在一起的系統(tǒng)策略，指在基層醫(yī)療中，重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與個人健

36、康的關(guān)系，把服務(wù)的范圍由狹小的臨床醫(yī)療擴大到流行病學和社區(qū)的觀點來提供照顧。4、以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療（COPC）的三個要素：基層醫(yī)療、社區(qū)人群、解決問題的過程。5、C0PC分級：0級：以傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，只對就診者提供非連續(xù)性的醫(yī)療，沒有社區(qū)的概 念不關(guān)注社區(qū)的健康問題。 1級：對所在社區(qū)的健康資料有所了解，缺乏第一手資料，以醫(yī)生的主觀印象推斷解決健康問題的方案。 2級：對所在社區(qū)的健康問題有一定了解，有間接的二手資料，有計劃和評 價的能力。 3級： 通過社區(qū)調(diào)查或社區(qū)健康檔案資料掌握90%以上居民的健康狀況，針 對健康問題采取解決方案，但缺乏有效的預防措施。 4級：建立了社區(qū)居民的健康檔案，

37、掌握所有健康問題，具有有效預防和治 療的措施，建立了社區(qū)健康問題資料收集和評價系統(tǒng)，具有解決問題 和管理社區(qū)資源的能力。熟悉：社區(qū)環(huán)境與社區(qū)健康，社區(qū)診斷的基本內(nèi)容及其方法，團隊合作模式2、社區(qū)診斷的基本內(nèi)容和方法（1）社區(qū)診斷概念：以流行病學為基礎(chǔ)，體現(xiàn)整體人群的發(fā)病率、死亡率和環(huán)境致病因素對健康的影響與社區(qū)群體的發(fā)病機制相關(guān)，其基本目標為預防、控制并消除疾病。（2）目的：發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，辨明社區(qū)的需要與需求；判斷造成社區(qū)健康問題的原因，并了解解決問題的程度和能力；提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計劃資源。（3）收集有關(guān)的社區(qū)資料：社區(qū)人群健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況。（4）社區(qū)診斷步驟：匯集診斷資料；

38、確定解決衛(wèi)生問題的優(yōu)先順序；社區(qū)計劃的實施；計劃效果評估。第六章、以預防為先導的健康照顧掌握：全科醫(yī)生的預防醫(yī)學理念，預防醫(yī)學史中三次衛(wèi)生革命的對象、措施及其意義，臨床預防醫(yī)學的內(nèi)容（第三次衛(wèi)生革命是以改善人們生活質(zhì)量為主體的，盡管教材里沒有，建議還是將最新的信息給學生）1、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學理念：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（課本P111）2、三次衛(wèi)生革命： 防治對象 衛(wèi)生策略 一 傳染病、寄生蟲、地方病 環(huán)境衛(wèi)生、免疫接種 二 慢性非傳染性疾病 綜合衛(wèi)生措施，發(fā)展早期診斷和治療方法三 提高生命質(zhì)量 健康教育和健康促進，自我保健，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)3、臨床預防醫(yī)學服務(wù)（1）意義：a.提供臨

39、床預防醫(yī)學服務(wù)，貫徹落實國家預防為主的衛(wèi)生工作的方針政策，推動全民族健康促進工作；b.對人群進行健康教育、疾病篩查和早期診斷，并給予及時治療和適時保健，可以顯著改善患者的生命質(zhì)量，并可延長壽命；c.預防接種和綜合防治不僅對急性、慢性傳染病有效，有時對慢性非傳染性疾病也有良好的預防效果；d.強調(diào)和實施臨床預防醫(yī)學，可以提升臨床醫(yī)生預防意識，通過采取早期預防措施，對阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展有積極意義；e.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將臨床和預防的緊密結(jié)合，有助于改善醫(yī)患關(guān)系和社區(qū)預防保健計劃的實施。（2）一般原則：a.降低發(fā)病率；b.對臨床預防服務(wù)方法應(yīng)遵循個性化的原則；c.對危險因素的選擇參照標準：危險因素在人群中

40、的流行情況、危險因素對疾病影響的大小；d對疾病的選擇參照標準：將疾病的嚴重性和危害性作為優(yōu)先考慮因素、將疾病的預防是否具有確切效果作為決定參考指標。（3）全科醫(yī)生是最適合臨床預防醫(yī)學服務(wù)的提供者。（4）臨床預防醫(yī)學服務(wù)的主要內(nèi)容：.健康咨詢：是醫(yī)生與咨詢對象之間進行的交流，通過開展有針對性的健康教育，改變咨詢對象的不良行為和生活方式，來降低疾病和損傷的危險因素，阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展。.免疫接種.疾病篩檢：a原則：應(yīng)針對危害嚴重的疾病或缺陷：對擬篩檢疾病應(yīng)有進一步確診方法、有效治療措施及足夠的領(lǐng)先時間：選擇適宜的篩檢試驗方法。b：篩檢實驗的評價：真實性、可靠性c：篩檢效果的評價：發(fā)現(xiàn)病例或缺陷的

41、例數(shù)，對疾病結(jié)果的影響程度，成本效益分析d：途徑：定期體檢檢查與周期性健康檢查，病例發(fā)現(xiàn)。.化學預防：是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括無機鹽）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。熟悉：三級預防策略，健康危險因素評價，健康促進，全科醫(yī)生在自我保健中的作用1、三級預防策略：第一級預防：亦稱病因預防或發(fā)病前期預防。采取各種措施以控制或消除致病因素對健康的危害，是最積極的預防。第二級預防：亦稱臨床前期預防或發(fā)病期預防。即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。第三級預防：亦稱臨床預防或發(fā)病后期預防

42、，即對患者采取及時治療措施，防止疾病惡化，預防并發(fā)癥和病殘。2、“六位一體”：預防，治療，康復，保健，健康教育，計劃生育。3、健康危險因素評價根據(jù)進行健康危險因素評價的對象和性質(zhì)，可將其分為個體評價和群體評價兩類。通常采用自填調(diào)查表或生物醫(yī)學測定的方法來進行。（1）個體評價  健康危險因素的個體評價，主要通過比較實際年齡、評價年齡和增長年齡三者之間的差別，以便了解危險因素對壽命可能影響的程度及降低危險因素后壽命可能增長的程度。根據(jù)實際年齡、評價年齡和增長年齡三者之間不同的量值，評價結(jié)果可以分為以下四種類型：a.健康型；b.自創(chuàng)性危險因素型；c.難以改變的危險因素型；d.一般

43、性危險型。（2）群體評價群體評價是在個體評價的基礎(chǔ)上進行，可進行以下幾方面的評價與分析。a、人群的危險程度：根據(jù)個體評價的結(jié)果（健康型、自創(chuàng)性危險因素型、難以改變的危險因素型和一般性危險型），可將人群分為健康組、危險組和一般組三種類型。b、危險因素屬性分析：個體評價后，通過計算屬于自創(chuàng)性能夠消除的危險因素以及屬生物遺傳和疾病史等難于消除的危險因素之間的比例，可估計通過健康促進能夠提高健康水平可能預期的效果。c、分析危險因素對健康的影響：分析多種危險因素對預防壽命可能影響的程度，發(fā)現(xiàn)其中對人群健康影響最大的危險因素，從而有針對性地制訂預防措施。4、健康促進：是指個人與其家庭、社區(qū)和國家一起采取措

44、施，鼓勵健康的行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力。健康促進的基本內(nèi)涵包括：個人及政府行為的改變。健康促進的核心策略是：社會動員。5、全科醫(yī)生在居民自我保健中的作用。（1）了解患者選擇自我保健的因素。 （2）改善自我保健技能。（3）自我保健信息傳播。 （4）阻止、領(lǐng)導和指導社區(qū)自我保健活動。了解：參與社區(qū)人群的健康指導，個人自我保健第七章、健康檔案的建立與管理掌握：社區(qū)居民健康檔案建立的目的意義1、建立社區(qū)居民健康檔案目的：（1）掌握居民的基本情況和健康狀況（2）開展全科醫(yī)療服務(wù)（3）為解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)（4）為全科醫(yī)學教學和科研提供信息資料（5）為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技

45、術(shù)水平提供依據(jù)（6）為司法工作提供依據(jù)熟悉：社區(qū)居民健康檔案的基本內(nèi)容，社區(qū)居民健康檔案的管理1、居民健康檔案的基本內(nèi)容（1）個體健康檔案：封面、封二、個體基本資料內(nèi)容、健康問題目錄（主要問題和暫時性問題）、病情流程表、問題描述及進展記錄、周期性健康檢查記錄、保健卡。優(yōu)點：個體的健康問題簡明 重點突出 條理清楚便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理Pomr記錄方法一般包括個體及其家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內(nèi)容。其中問題描述及進展記錄是pomr的核心部分 采用soap形式S 代表病人的主觀資料O 代表客觀資料A 代表評估P 代表對問題的處理計劃（2）家庭健康檔案：封面、家庭基本

46、情況、家系圖譜號說明、家庭功能評價、家庭主要健康問題、家庭成員健康資料。（3）社區(qū)健康檔案：是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確立社區(qū)中主要健康問題及制定衛(wèi)生保健計劃的重要文件資料。主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)人口統(tǒng)計資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況。2、社區(qū)健康檔案的管理：健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則：（1）逐步完善的原則（2）資料收集前瞻性原則（3）整體項目動態(tài)性原則（4）客觀性和準確性原則（5）保密性原則了解：計算機在健康檔案管理的作用1、計算機在健康檔案管理中的作用（1）優(yōu)勢：操作更簡便、快捷；靈活的輸出功能；多用戶功能；計算功能；決策輔助功能；隨

47、訪提醒功能（2）不足：計算機健康檔案尚處于開發(fā)階段；電子病歷和傳統(tǒng)病歷并存；系統(tǒng)安全性問題。第八章、全科醫(yī)學中的醫(yī)患關(guān)系與溝通掌握：醫(yī)患關(guān)系的模式，醫(yī)患關(guān)系的決定因素，醫(yī)患溝通的重要性1、醫(yī)患關(guān)系的基本模式：（1）醫(yī)師權(quán)威式：在醫(yī)療過程中醫(yī)師作出權(quán)威性的決定，病人只能被動地服從。亦稱家長主義模式。（2）病人自主式：這種模式與醫(yī)師權(quán)威式相反，是對家長主義模式的逆反。在這種模式中病人成為顧客，醫(yī)師及其醫(yī)療行為受病人的意見左右。（3）醫(yī)師及病人道德模式：這種模式要求醫(yī)師盡其道義上的職責，在做出醫(yī)療決策是充分考慮患者的利益，給予患者較多的決定權(quán)，并幫助患者實現(xiàn)這些權(quán)利。亦稱為信托性模式。實現(xiàn)此種醫(yī)患關(guān)

48、系模式的基礎(chǔ)是：a 醫(yī)師應(yīng)將病人的利益放在首位。b 醫(yī)師應(yīng)理解對病人人格的尊重是其職責之所然。c 病人應(yīng)該對醫(yī)師信任，對純技術(shù)性的問題應(yīng)該尊重醫(yī)師的決策，并應(yīng)該理解這樣做并不影響自己獨立自主的人格，從而主動地接受醫(yī)生的建議。2、醫(yī)患關(guān)系的決定因素：醫(yī)師的態(tài)度及病人的態(tài)度。3、良好的醫(yī)患關(guān)系對全科醫(yī)學的重要性：（1）全科醫(yī)師對病人實行持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù)，對病人的責任不受時間、空間的限制。（2）全科醫(yī)師對病人實行個體化的醫(yī)療保健服務(wù)，全科醫(yī)學的工作理念是注重于人而不是病，全科醫(yī)師應(yīng)將病人看成是一個“人”，而不是一個家庭和社會的成員。全科醫(yī)師給予病人的應(yīng)該是可親性的醫(yī)療保健服務(wù)，所謂“可親性”是指時

49、間上、地域上的親近。（4）全科醫(yī)師服務(wù)是綜合性的保健服務(wù)，不但不分性別年齡、也不分預防治療。（5）全科醫(yī)學為病人提供協(xié)調(diào)性保健服務(wù)，即充分利用病人家庭的、社會的各個方面，凡能有利于病人治療康復的醫(yī)療的、社會的、經(jīng)濟的資源為病人服務(wù)。熟悉：溝通技巧，如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系1、為什么說“醫(yī)師與病人的道德模式”是全科醫(yī)療中必須采取的模式？ 這種模式要求醫(yī)師盡其道義上的職責，在做出醫(yī)療決策時充分考慮患者的利益，給予患者較多的決定權(quán)，并幫助患者實現(xiàn)這些權(quán)利。而患者則應(yīng)該對醫(yī)生充分尊重，信任醫(yī)師，把自己的健康和生命托付醫(yī)師。所以又可以稱為信托性模式。在這個模式中醫(yī)患雙方的道義上，責任上的要求都可得到滿足。這種醫(yī)患關(guān)系模式是醫(yī)學各科、特別是臨床醫(yī)學學科應(yīng)有的醫(yī)患關(guān)系模式。對于全科醫(yī)學而言，幾乎是只能采取的唯一可行的醫(yī)患關(guān)系模式。2、醫(yī)患交流技巧 ：醫(yī)患交流不僅是信息交流，也是一種同感傳遞和行為調(diào)節(jié)；是建立良好醫(yī)患關(guān)系重要手段，主要包括： （1）語言交流：理解對象，語言個體化；開放式提問；避免不同觀點直接暴露與交鋒；語言通俗易懂；必要的重復；及時表揚和鼓勵；語適時的打斷和引導；支持和消除顧慮；總結(jié)。