1、疑難病例講座疑難病例講座 黃疸病人檢查前的思路黃疸病人檢查前的思路 真性黃疸與假性黃疸的鑒別 胡蘿卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘藍(lán)菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡蘿卜素，過(guò)多地?cái)z入引起胡蘿卜素血癥，導(dǎo)致皮膚變黃，以手掌、足底最為明顯，其次是面部、耳后，嚴(yán)重者可累及全身皮膚。黃疸病人檢查前的思路黃疸病人檢查前的思路 超聲能確定外科外科阻塞性黃疸，判斷阻塞位置，查明梗阻的原因如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、狹窄。阻塞性黃疸鑒別診斷阻塞性黃疸鑒別診斷 有否外科阻塞性黃疸 阻塞位置判斷 阻塞性質(zhì)確定 黃疸的類(lèi)型黃疸的類(lèi)型 肝前性黃疸：溶血 肝性黃疸：肝損害 肝后性黃疸：膽管阻塞肝前性黃疸肝前性黃疸 表現(xiàn)間接膽紅素升高，直接

2、膽紅素不升高 見(jiàn)于輸血反應(yīng)、毒蛇咬傷的溶血性黃疸肝性黃疸肝性黃疸 直接、間接膽紅素均升高。 見(jiàn)于各種原因引起的肝細(xì)胞破壞如病毒性肝炎肝后性黃疸肝后性黃疸 直接膽紅素升高，間接膽紅素不升高 內(nèi)科性：藥物等引起的淤膽性肝炎，毛細(xì)膽管阻塞，超聲檢查未見(jiàn)異常。 外科阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)或伴肝外膽管擴(kuò)張，超聲檢查陽(yáng)性。膽總管分段及走向膽總管分段及走向 膽總管分為十二指腸上段，十二指腸后段、胰腺段、腸壁段。 膽總管上段與門(mén)靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行。 膽總管大多數(shù)穿過(guò)胰頭與胰管匯合后進(jìn)入十二指腸。少數(shù)在胰頭后方行走，不與胰管匯合進(jìn)入十二指腸。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-

3、6-12022-6-1Wednesday, June 01, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-12022-6-12022-6-16/1/2022 10:34:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022-6-12022-6-12022-6-1Jun-221-Jun-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-6-12022-6-12022-6-1Wednesday, June 01, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-6-12022-6-12022-6-12022-6-16/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月1日星期三2022-

4、6-12022-6-12022-6-115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年6月2022-6-12022-6-12022-6-16/1/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-12022-6-1June 1, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-6-12022-6-12022-6-12022-6-1膽道胰管超聲膽道胰管超聲 超聲能顯示一級(jí)肝內(nèi)膽管左右肝管，其分支一般不顯示。正常左右肝管內(nèi)徑小于3mm，如大于3mm或二級(jí)膽管擴(kuò)張呈“雙管征”提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 肝外膽管因無(wú)法顯示膽囊管，所以無(wú)法明確肝總管和膽總管的界線。肝外膽管大于8mm提示

5、擴(kuò)張。 膽道胰管超聲膽道胰管超聲 胰管大于3mm提示擴(kuò)張。 年齡較大者（60歲以上），膽管或胰管可能較寬，為退行性病變之故。 雙管征：正常各級(jí)膽管為相應(yīng)門(mén)靜脈內(nèi)徑的1/3，在膽道梗阻時(shí)，膽管內(nèi)徑大于或等于門(mén)靜脈內(nèi)徑時(shí)為雙管征。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管主胰管超聲圖主胰管超聲圖外科阻塞性黃疸的確定外科阻塞性黃疸的確定 肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張是確定外科阻塞性黃疸的依據(jù)。阻塞部位的判斷阻塞部位的判斷 肝門(mén)部阻塞：表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，主胰管及肝外膽管不擴(kuò)張，膽囊不腫大。 肝門(mén)部阻塞最多見(jiàn)為肝門(mén)部膽管癌或腫瘤轉(zhuǎn)移。阻塞部位的判斷阻塞部位的判斷 共同開(kāi)口以上阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大而

6、主胰管不擴(kuò)張。 原因可能為結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫瘤。阻塞部位的判斷阻塞部位的判斷 共同開(kāi)口或壺腹部阻塞，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張，肝外膽管、主胰管擴(kuò)張，膽囊腫大。 原因有胰頭癌、膽管或壺腹部腫瘤、結(jié)石、蛔蟲(chóng)。阻塞原因的判斷阻塞原因的判斷 腫瘤：大多為低回聲實(shí)性腫塊，邊界不清，不規(guī)則或蟹足樣，CDFI上血供可能豐富，RI偏高。 患者年齡偏大，50歲以上，短期消瘦，無(wú)痛性黃疸及皮膚癢，位于肝門(mén)部或膽總管下段較多。阻塞原因的判斷阻塞原因的判斷 結(jié)石：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，在膽管中下段多見(jiàn)，多伴肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石。 年齡偏輕，有疼痛、發(fā)熱、黃疸病史。 阻塞原因的判斷阻塞原因的判斷 蛔蟲(chóng)：擴(kuò)張的膽管

7、內(nèi)見(jiàn)雙線條樣回聲。 狹窄：手術(shù)損傷，壺腹部炎癥后，結(jié)合臨床。膽總管下段病變的超聲診斷的討論膽總管下段病變的超聲診斷的討論 膽總管下段病變?nèi)缃Y(jié)石、腫瘤超聲診斷的陽(yáng)性率為4060。 如何提高顯示率 1.飲水后檢查， 2.加壓探頭掃查， 3.EUS檢查膽囊超聲若干問(wèn)題討論膽囊超聲若干問(wèn)題討論膽囊超聲特點(diǎn)膽囊超聲特點(diǎn) 解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單 超聲應(yīng)用最早，效果最好的器官之一 問(wèn)題不簡(jiǎn)單膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別膽囊壁彌漫性增厚伴雙壁征的鑒別 膽囊炎急性發(fā)作或急性膽囊炎 急性肝炎 肝硬化或尿毒癥膽囊急性炎癥時(shí)的超聲表現(xiàn)膽囊急性炎癥時(shí)的超聲表現(xiàn) 膽囊腫大 多伴膽囊結(jié)石（頸部嵌頓） 超聲墨非氏征（） 增厚的膽囊壁

8、病理基礎(chǔ)是炎性水腫急性肝炎時(shí)膽囊超聲表現(xiàn)急性肝炎時(shí)膽囊超聲表現(xiàn) 膽囊縮小 膽汁透聲差 嚴(yán)重時(shí)為實(shí)性膽囊 機(jī)理：膽汁分泌減少，毛細(xì)膽管滲透性增 提示急性肝炎肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)肝硬化等引起膽囊表現(xiàn) 膽囊大小正常，壁增厚明顯 機(jī)理：?jiǎn)渭冃运[ 原因：可能是門(mén)靜脈高壓與低蛋白血癥肝硬化等引起膽囊表現(xiàn)肝硬化等引起膽囊表現(xiàn) 不要診斷為膽囊炎 與腹水為同一原因引起的二種表現(xiàn) 少量腹水診斷先導(dǎo) 膽囊壁增厚可以作為腹水性質(zhì)鑒別急性膽囊炎時(shí)假腫瘤樣聲像圖急性膽囊炎時(shí)假腫瘤樣聲像圖 膽汁透聲降低，阻抗差減小 膽囊壁明顯局限性增厚 建議：急性膽囊炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)有膽囊癌樣占位性病變，不要輕易診斷膽囊癌。消炎后復(fù)查。膽囊樣

9、息肉病變有關(guān)問(wèn)題膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題 膽固醇性息肉5060，炎性息肉510，腺瘤小于5。 大多數(shù)息肉逐步變成結(jié)石。 膽囊腺肌癥：為非腫瘤非炎性的增殖性疾病，局部膽囊壁增厚，表面有粘膜覆蓋膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題膽囊樣息肉病變有關(guān)問(wèn)題 有下列情況建議手術(shù)： 大小大于1.0cm； 基底寬 表面不規(guī)則 單發(fā)性，位于頸部膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系 以往認(rèn)為1/3的膽囊結(jié)石為silence，不需要處理。 建議 膽囊癌75有膽囊結(jié)石。結(jié)石為膽囊癌的重要原因 50歲以上膽囊癌占82.3 膽囊結(jié)石病人，膽囊癌漏診很高膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系 5055歲以上，長(zhǎng)期有膽囊結(jié)石特別是充滿(mǎn)型膽囊結(jié)石病人，要多方位，多切面觀察膽囊