1、王力寧教授簡(jiǎn)歷王力寧教授簡(jiǎn)歷l 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科主任中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科主任 教授教授 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師l 遼寧省首批特聘教授遼寧省首批特聘教授l 遼寧省百千萬(wàn)人才工程百人層次遼寧省百千萬(wàn)人才工程百人層次 l 遼寧省血液凈化質(zhì)控中心主任遼寧省血液凈化質(zhì)控中心主任l 遼寧省腎臟病分會(huì)主任委員遼寧省腎臟病分會(huì)主任委員l 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常委（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常委（6 6、7 7、8 8屆）屆）l 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)常委中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)常委l 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理分會(huì)常委中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理分會(huì)常委 l 中國(guó)女師協(xié)會(huì)理事中國(guó)女師協(xié)會(huì)理事l 主要從

2、事腎小球疾病發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、主要從事腎小球疾病發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、治療的基礎(chǔ)及臨床研究，近年來(lái)承擔(dān)國(guó)治療的基礎(chǔ)及臨床研究，近年來(lái)承擔(dān)國(guó)家、部、省、市課題家、部、省、市課題4040余項(xiàng)，獲國(guó)家、余項(xiàng)，獲國(guó)家、部、省科技進(jìn)步獎(jiǎng)部、省科技進(jìn)步獎(jiǎng)8 8項(xiàng)、發(fā)表相關(guān)論文項(xiàng)、發(fā)表相關(guān)論文300300余篇，余篇，SCISCI論文論文6060余篇，參編教材余篇，參編教材8 8部，主譯著作部，主譯著作1 1部。部。血漿置換療法在腎臟疾病治療血漿置換療法在腎臟疾病治療中的中的應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用進(jìn)展中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科內(nèi)科王力寧王力寧血漿置換療法在腎臟疾病治療中的血漿置換療法在腎臟疾病治療

3、中的應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用進(jìn)展血漿置換療法是用于清除血液中大分子物血漿置換療法是用于清除血液中大分子物質(zhì)的一種血液凈化治療方法質(zhì)的一種血液凈化治療方法其適應(yīng)癥涉及自身免疫性疾病、腎臟病其適應(yīng)癥涉及自身免疫性疾病、腎臟病、血液病、腫瘤、肝臟病、代謝性疾病、神血液病、腫瘤、肝臟病、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器官移植等相關(guān)系統(tǒng)的疾病經(jīng)系統(tǒng)疾病、器官移植等相關(guān)系統(tǒng)的疾病血漿置換療法在腎臟疾病治療中的血漿置換療法在腎臟疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用進(jìn)展 概述概述 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 腎小球疾?。ㄟM(jìn)行性腎功能減低）腎小球疾?。ㄟM(jìn)行性腎功能減低） 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 腎移植腎移植 冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥 系統(tǒng)性紅斑狼

4、瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 小結(jié)小結(jié)1 1981981年年l重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力lSLESLElTTPTTPl格林巴利綜合征格林巴利綜合征lwaldenstromwaldenstrom巨球巨球蛋白血癥蛋白血癥20072007年年lTTPTTP（39%39%）l重癥肌無(wú)力（重癥肌無(wú)力（14%14%）l慢性炎癥性脫髓鞘慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)神經(jīng)?。?414%）lWaldenstromWaldenstrom（8 8%）l格林巴利綜合征格林巴利綜合征（6%6%）2 2010010年年lTTPTTP（25%25%）l重癥肌無(wú)力（重癥肌無(wú)力（21%21%）l慢性炎癥性脫髓鞘慢性炎癥性脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病多發(fā)神

5、經(jīng)?。? 6%）lANCAANCA相關(guān)性血管相關(guān)性血管炎（炎（5%5%）lWaldenstromWaldenstrom（5%5%）加拿大血漿置換工作組（加拿大血漿置換工作組（CAGCAG）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)血漿置換應(yīng)用狀況的變化血漿置換應(yīng)用狀況的變化J Clin Apher. 2012;27(3):112-6J Clin Apher. 2012;27(3):112-6.血漿置換在腎臟疾病治療中的應(yīng)用變化血漿置換在腎臟疾病治療中的應(yīng)用變化19751975年首次用于治療一名年首次用于治療一名Goodpastures Goodpastures 腎臟病患者腎臟病患者Text 20012001年年 TTP

6、TTP/ /HUS(72%)HUS(72%) 骨髓瘤骨髓瘤腎腎病?。?%8%） GoodpastureGoodpastures s（5 5%) ) 冷球冷球蛋白血癥（蛋白血癥（5%5%） 腎腎移植（移植（4%4%） ANCAANCA相關(guān)性血管炎（相關(guān)性血管炎（3%3%）Text 20102010年年 TTP/HUSTTP/HUS（6363%） ANCAANCA相關(guān)性血管炎（相關(guān)性血管炎（1414%） 腎腎移植（移植（1010%） GoodpasturesGoodpastures（6%6%） 腎移植后復(fù)發(fā)腎移植后復(fù)發(fā)的局灶節(jié)段性腎的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（小球硬化癥（5%5%） 冷球冷球蛋白血癥

7、（蛋白血癥（2%2%）Text20012001年狼瘡年狼瘡性腎炎及非急進(jìn)性腎小球腎炎不足性腎炎及非急進(jìn)性腎小球腎炎不足1 1%2 2010010年年骨髓瘤管型腎病不足骨髓瘤管型腎病不足1%1%，無(wú)狼瘡性腎炎的病例，無(wú)狼瘡性腎炎的病例 J Clin Apher. 2012;27(3):112-6J Clin Apher. 2012;27(3):112-6.20132013年年ASFAASFA公布的血漿置換可作為一線公布的血漿置換可作為一線治療治療的腎臟疾病及指的腎臟疾病及指征征疾疾 病病指指 征征抗腎小球基底膜疾病抗腎小球基底膜疾病彌漫性肺泡出血或非透析患者彌漫性肺泡出血或非透析患者ANCAAN

8、CA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎相關(guān)性急進(jìn)性腎炎透析依賴或彌漫性肺泡出血透析依賴或彌漫性肺泡出血血栓性血小板減少性紫癜（血栓性血小板減少性紫癜（TTPTTP）非典型溶血尿毒綜合征非典型溶血尿毒綜合征H H因子抗體因子抗體藥物引起的血栓性微血管病藥物引起的血栓性微血管病噻氯匹定噻氯匹定局灶節(jié)段性腎小球硬化癥局灶節(jié)段性腎小球硬化癥腎移植后復(fù)發(fā)腎移植后復(fù)發(fā)腎移植腎移植ABOABO血型相容：抗體介導(dǎo)的移植排斥反應(yīng)，供者特血型相容：抗體介導(dǎo)的移植排斥反應(yīng)，供者特異性異性HLAHLA抗體導(dǎo)致交叉配血陽(yáng)性的活抗體導(dǎo)致交叉配血陽(yáng)性的活體體腎移植脫敏腎移植脫敏ABOABO血型不相容：活體腎移植脫敏血型不相容：活體腎移植脫敏

9、冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥系統(tǒng)性、重癥系統(tǒng)性、重癥J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 血漿置換治療血漿置換治療疾疾 病病靶分子靶分子抗腎小球基底膜疾病抗腎小球基底膜疾病型膠原的抗型膠原的抗-GBM-GBMANCAANCA相關(guān)性急進(jìn)性腎炎相關(guān)性急進(jìn)性腎炎ANCAANCATTPTTP獲得性獲得性ADAMTS13ADAMTS13抗體抗體非典型非典型HUSHUS補(bǔ)體或自身抗體（非特異性）補(bǔ)體或自身抗體（非特異性）復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性FSGSFSGS循環(huán)中腎小球滲透因子，循環(huán)中腎小球滲透因子，suPARsuP

10、AR腎移植腎移植HLAHLA抗體、抗體、DSADSA等等冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥IgM IgM 、IgGIgG抗體，免疫復(fù)合物抗體，免疫復(fù)合物多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 、 輕鏈輕鏈Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Clin J Am Soc Nephrol. 2014 ; ;9(1):181-9(1):181-9090. .血漿置換療法在腎臟疾病治療中的血漿置換療法在腎臟疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展應(yīng)用進(jìn)展 概述概述 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 腎小球疾?。ㄟM(jìn)行性腎功能減低）腎小球疾?。ㄟM(jìn)行性腎功能減低） 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 腎移植腎移植 冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)

11、性紅斑狼瘡 小結(jié)小結(jié)抗腎小球抗腎小球基底膜腎病基底膜腎病唯一的唯一的RCTRCT研究（研究（n=17n=17例）例）所有患者接受激素所有患者接受激素+CTX+CTX治療，隨機(jī)分配其中治療，隨機(jī)分配其中9 9名患者進(jìn)行血名患者進(jìn)行血漿置換（每漿置換（每3 3天天1 1次），其余患者未接受血漿置換次），其余患者未接受血漿置換 血漿置換組抗血漿置換組抗GBMGBM抗體下降速度明顯快于對(duì)照組（小于抗體下降速度明顯快于對(duì)照組（小于5050天，天，p0.05p0.05） 血漿置換組在治療結(jié)束，血清肌酐水平明顯低于對(duì)照組血漿置換組在治療結(jié)束，血清肌酐水平明顯低于對(duì)照組 （3623624444 vsvs 81

12、381362umol/L,62umol/L, p0.05 p0.05） 血漿置換組透析依賴患者明顯低于對(duì)照組（血漿置換組透析依賴患者明顯低于對(duì)照組（25%25% vs56%vs56%，p0.05p0.05）Johnson JP,Johnson JP, e et t al.al. MedicineMedicine( (Baltimore) 1985; 64: 219227Baltimore) 1985; 64: 219227.抗腎小球基底膜腎病抗腎小球基底膜腎病7171名抗名抗GBMGBM疾病患者的回顧性研究疾病患者的回顧性研究，2525年年隨訪，所有患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)血隨訪，所有患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)血漿置換

13、治療（漿置換治療（1 1次次/ /日，至少日，至少1414天或抗天或抗GBMGBM轉(zhuǎn)陰）及激素、轉(zhuǎn)陰）及激素、CTXCTX治療治療Levy Levy JBJB，etet al al. .Ann Ann Intern Med 2001; 134: 10331042.Intern Med 2001; 134: 10331042.例數(shù)例數(shù)1 1年患者存活率年患者存活率1 1年腎臟存活率年腎臟存活率Cr500umolCr500umol/ /L L19191919（100%100%）P=0.007P=0.0071818（95%95%）P0.001P500umolCr500umol/ /L L，無(wú)需透析無(wú)

14、需透析13131111（8383% %）9 9（8 82%2%）透析依賴透析依賴39392 26 6（65%65%）2 2（8 8% %）合計(jì)合計(jì)71715 55 5（7 77%7%）2 29 9（5 53%3%）CrCr 500umol500umol/ /L L組組抗腎小球基底膜腎病抗腎小球基底膜腎病P=0.0055P0.5CrCr 500umol500umol/ /L L組，組，腎臟存活率兩組無(wú)差異腎臟存活率兩組無(wú)差異84%62%74%69%Levy Levy JBJB，etet al al. .Ann Ann Intern Med 2001; 134: 10331042.Intern M

15、ed 2001; 134: 10331042.抗抗GBMGBM病血漿置換療法的建議病血漿置換療法的建議 20132013年美國(guó)血漿置換協(xié)會(huì)（年美國(guó)血漿置換協(xié)會(huì)（ASFAASFA）血漿置換指南）血漿置換指南 推薦對(duì)于疾病早期且未行腎臟替代治療或合并推薦對(duì)于疾病早期且未行腎臟替代治療或合并彌漫彌漫性肺出血的抗腎小球基底膜疾病患者，血漿置換可作性肺出血的抗腎小球基底膜疾病患者，血漿置換可作為一線治療方案。對(duì)于已經(jīng)透析或無(wú)肺出血患者，血為一線治療方案。對(duì)于已經(jīng)透析或無(wú)肺出血患者，血漿置換的確切作用尚不明確，漿置換的確切作用尚不明確，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)個(gè)體化 初始肌酐初始肌酐5.7 mg/dl5.7 mg/dl

16、（500umol/L500umol/L）或需要透析患者，常）或需要透析患者，常因?yàn)槟I小球不可逆損傷，腎臟功能難以恢復(fù)，即使這些因?yàn)槟I小球不可逆損傷，腎臟功能難以恢復(fù)，即使這些患者行血漿置換治療，難以從血漿置換治療中獲益，患者行血漿置換治療，難以從血漿置換治療中獲益，除除非合并非合并肺出血肺出血J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 抗抗GBMGBM病病血漿置換療法的建議血漿置換療法的建議 建議血漿置換劑量建議血漿置換劑量1-1.51-1.5個(gè)血漿容量，置換液個(gè)血漿容量，置換液5%5%白蛋白蛋白

17、，療程至少白，療程至少1414天，每日一次或隔日一次。對(duì)于肺天，每日一次或隔日一次。對(duì)于肺出血或近期手術(shù)，包括腎活檢患者，血漿置換最后出血或近期手術(shù)，包括腎活檢患者，血漿置換最后可使用可使用150-300ml150-300ml新鮮冰凍血漿作為置換液新鮮冰凍血漿作為置換液 不以抗不以抗GBMGBM抗體作為開始或停止血漿置換治療的標(biāo)抗體作為開始或停止血漿置換治療的標(biāo)志，因?yàn)樾〔糠只颊呖赡芸贵w滴度較低檢測(cè)不出來(lái)，志，因?yàn)樾〔糠只颊呖赡芸贵w滴度較低檢測(cè)不出來(lái)，或非活動(dòng)性疾病患者有時(shí)可能出現(xiàn)抗體陽(yáng)性或非活動(dòng)性疾病患者有時(shí)可能出現(xiàn)抗體陽(yáng)性J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2

18、013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. ANCAANCA相關(guān)相關(guān)性血管炎性血管炎 腎臟損害通常為系統(tǒng)性血管炎的一部分，見于肉芽腫腎臟損害通常為系統(tǒng)性血管炎的一部分，見于肉芽腫性血管炎（性血管炎（GPAGPA，WegenerWegenerss肉芽腫）、顯微鏡下多肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（血管炎（MPAMPA）、）、Churg-StraussChurg-Strauss綜合征，少部分患者綜合征，少部分患者為局限于腎臟的血管炎為局限于腎臟的血管炎 ANCAANCA相關(guān)血管炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案為激素加免疫抑制劑。相關(guān)血管炎標(biāo)準(zhǔn)治療方案為激素加免疫抑制劑。已證實(shí)環(huán)磷酰胺及利妥

19、昔單抗有效已證實(shí)環(huán)磷酰胺及利妥昔單抗有效 血漿置換通過清除血漿置換通過清除ANCAANCA，用于，用于ANCAANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎治療治療血漿置換降低血漿置換降低ANCAANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎患者患者進(jìn)展進(jìn)展為為ESRDESRD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)Jayne Jayne DRDR，etet al al. . J J Am Soc Nephrol.Am Soc Nephrol. 2007 2007 ; ;18(7):2180-8. 18(7):2180-8. MEPEXMEPEX研究：比較血漿置換與甲強(qiáng)龍沖擊對(duì)嚴(yán)重研究：比較血漿置換與甲強(qiáng)龍沖擊對(duì)嚴(yán)重ANCAANCA相關(guān)性腎炎預(yù)后的影響

20、相關(guān)性腎炎預(yù)后的影響歐洲血管炎研究組的隨機(jī)對(duì)歐洲血管炎研究組的隨機(jī)對(duì)照照研究研究, ,所有患者血所有患者血Cr500molCr500mol/ /L, L,口服強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺口服強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺n=137n=137隨訪隨訪1212個(gè)月，血漿置換組擺脫透析比例明顯高于甲強(qiáng)龍沖擊組，進(jìn)展為個(gè)月，血漿置換組擺脫透析比例明顯高于甲強(qiáng)龍沖擊組，進(jìn)展為ESRDESRD風(fēng)險(xiǎn)減少風(fēng)險(xiǎn)減少24%24%，患者生存率與甲強(qiáng)龍沖擊組無(wú)明顯差異，患者生存率與甲強(qiáng)龍沖擊組無(wú)明顯差異57%57%8 80%0%P=0.008P=0.0087 76%6%7 73 3% %P=0.68P=0.68血漿置換治療血漿置換治療ANCA

21、ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎類型類型PEPE/ /非非PEPE入選時(shí)腎功能入選時(shí)腎功能療效分析療效分析ColeCole（19921992）RCTRCT16/1616/16Cr170umolCr170umol/ /L L無(wú)效無(wú)效Glockner(1988)Glockner(1988)RCTRCT14/1214/12CrClCrCl 50 500umolCr500umol/ /L L對(duì)腎臟恢復(fù)有效，對(duì)生存率無(wú)影對(duì)腎臟恢復(fù)有效，對(duì)生存率無(wú)影響響de Lindde Lind（20062006）RCTRCTCr500umolCr500umol/ /L L對(duì)腎臟恢復(fù)有效對(duì)腎臟恢復(fù)有效Gregersen

22、Gregersen（20122012）回顧回顧性性GFR60ml/minGFR60ml/min減輕減輕PR3-ANCAPR3-ANCA陽(yáng)性及陽(yáng)性及Cr500umolCr6 mg/dL 6 mg/dL 2 2. .合并嚴(yán)重的彌漫性肺合并嚴(yán)重的彌漫性肺出血出血3 3. . 抗抗GBMGBM疾病合并疾病合并ANCAANCA陽(yáng)陽(yáng)性性血漿置換治療血漿置換治療ANCAANCA相關(guān)性血管炎伴中度腎衰相關(guān)性血管炎伴中度腎衰Gregersen Gregersen JWJW，etet al al. .Clin Clin Exp Rheumatol. 2012 Exp Rheumatol. 2012 ; ;30(1

23、 Suppl 70):S39-47.30(1 Suppl 70):S39-47.單中心回顧性研究，所有患者為單中心回顧性研究，所有患者為ANCAANCA相關(guān)性血管炎患者，且相關(guān)性血管炎患者，且GFR60ml/minGFR60ml/min，n=75n=75主要終點(diǎn)事件：復(fù)合事件（死亡、主要終點(diǎn)事件：復(fù)合事件（死亡、ESRDESRD及復(fù)發(fā)）及復(fù)發(fā)）血漿置換降低血漿置換降低PR3PR3-ANCA-ANCA陽(yáng)陽(yáng)性患者復(fù)合終點(diǎn)事件，包括性患者復(fù)合終點(diǎn)事件，包括Cr500umolCr 150150109/L,109/L, 無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀78%63%血漿置換治療繼發(fā)性血漿置換治療繼發(fā)性

24、TTPTTP療效不一療效不一J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. 原原 因因有效率有效率原發(fā)性原發(fā)性TTPTTP特發(fā)性或獲得性特發(fā)性或獲得性80%-90%80%-90%遺傳性遺傳性80%-90%80%-90%繼發(fā)性繼發(fā)性TTPTTP膠原血管病膠原血管病50%-70%50%-70%藥物（絲裂霉素藥物（絲裂霉素C C除外）除外）80%-90%80%-90%感染（感染（E coli O157:H7E coli O157:H7除外）除外）50%-70%50%-70%大腸桿菌大腸桿菌O157:H7O157:H7感染

25、感染無(wú)效無(wú)效妊娠妊娠50%-70%50%-70%胰腺炎胰腺炎50%-70%50%-70%干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植無(wú)效無(wú)效惡性腫瘤惡性腫瘤無(wú)效無(wú)效惡性高血壓惡性高血壓無(wú)效無(wú)效血漿置換治療血漿置換治療TTPTTP的建議的建議20132013年年ASFAASFA血漿置換指南建議血漿置換指南建議 對(duì)于特發(fā)性對(duì)于特發(fā)性TTPTTP，血漿置換可作為一線治療方案，一，血漿置換可作為一線治療方案，一旦確立旦確立TTPTTP，應(yīng)立即實(shí)施血漿置換。如果無(wú)法實(shí)施血，應(yīng)立即實(shí)施血漿置換。如果無(wú)法實(shí)施血漿置換，可先輸注血漿治療，直到行血漿置換（漿置換，可先輸注血漿治療，直到行血漿置換（1A1A） 血漿置換每日一次，每次血漿

26、置換每日一次，每次1-1.51-1.5血漿容量，置換液為血漿容量，置換液為血漿或不含冷沉淀血漿，直到血小板血漿或不含冷沉淀血漿，直到血小9/L/L,LDH,LDH接近正常后連續(xù)實(shí)施接近正常后連續(xù)實(shí)施2-32-3天天J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2013 ; ;28(3):145-284.28(3):145-284.溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征 溶血尿毒綜合溶血尿毒綜合征（征（HUSHUS）是多種病因引起的血管內(nèi)）是多種病因引起的血管內(nèi)溶血的微血管病，臨床上以溶血性貧血、血小板減溶血的微血管病，臨床上以溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰

27、為特點(diǎn)，主要見于兒童少、急性腎衰為特點(diǎn)，主要見于兒童 根據(jù)有無(wú)腹瀉，根據(jù)有無(wú)腹瀉，HUSHUS分為典型和不典型分為典型和不典型 典型典型HUSHUS又稱腹瀉相關(guān)性又稱腹瀉相關(guān)性HUSHUS，由產(chǎn)生，由產(chǎn)生shigashiga毒素的大毒素的大腸桿菌誘發(fā)腸桿菌誘發(fā) 非典型非典型HUSHUS是除外是除外shigashiga毒素所致的毒素所致的HUSHUS，又分為原發(fā)，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性性和繼發(fā)性血漿置換療法未明顯改善腹瀉相關(guān)性血漿置換療法未明顯改善腹瀉相關(guān)性HUSHUS預(yù)后預(yù)后BMJ 2012;345:e4565BMJ 2012;345:e4565死亡死亡抽搐抽搐機(jī)械機(jī)械通氣通氣透析透析非非TPE

28、TPETPETPE德國(guó)德國(guó)298298名成人腹瀉相關(guān)名成人腹瀉相關(guān)性性HUSHUS患者的病例對(duì)照患者的病例對(duì)照研究研究血漿置換組死亡率低于非血漿置換組死亡率低于非血漿置換組（血漿置換組（3%vs9%3%vs9%），），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異血漿置換可用于治療非典型血漿置換可用于治療非典型HUSHUS原原 因因有效率有效率非典型非典型HUSHUS補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子H H異常異常5 50%-70%0%-70%補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子I I異常異常5 50%-70%0%-70%補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子B B異常異常5 50%-70%0%-70%C3C3轉(zhuǎn)化酶異常轉(zhuǎn)化酶異常5 50%-70

29、%0%-70%血栓調(diào)節(jié)蛋白異常血栓調(diào)節(jié)蛋白異常5 50%-70%0%-70%補(bǔ)體膜輔助蛋白（補(bǔ)體膜輔助蛋白（MCPMCP）異常）異常無(wú)效無(wú)效J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. J Clin Apher. 2012;27(3):112-6. 血漿置換清除循環(huán)中補(bǔ)體調(diào)節(jié)成分或自身抗體，補(bǔ)充缺乏的補(bǔ)血漿置換清除循環(huán)中補(bǔ)體調(diào)節(jié)成分或自身抗體，補(bǔ)充缺乏的補(bǔ)體調(diào)節(jié)成分，盡管缺乏前瞻性研究結(jié)果，多個(gè)指南體調(diào)節(jié)成分，盡管缺乏前瞻性研究結(jié)果，多個(gè)指南( (英國(guó)、意英國(guó)、意大利）仍建議對(duì)于非典型大利）仍建議對(duì)于非典型HUSHUS將血漿置換作為一線治療方式將血漿置換作為一線治療方式血漿置

30、換治療血漿置換治療HUSHUS的建議的建議20132013年年ASFAASFA血漿置換指南建議血漿置換指南建議 血漿置換治療腹瀉相關(guān)性血漿置換治療腹瀉相關(guān)性HUSHUS無(wú)效（無(wú)效（1C1C） 對(duì)于存在循環(huán)中對(duì)于存在循環(huán)中H H因子抗體的非典型因子抗體的非典型HUSHUS，血漿置換作為，血漿置換作為一線治療方式（一線治療方式（2C2C） 補(bǔ)體調(diào)節(jié)成分突變的補(bǔ)體調(diào)節(jié)成分突變的非典型非典型HUSHUS，血漿置換作為二線治血漿置換作為二線治療療方式（方式（2C2C） 補(bǔ)體膜輔助蛋白突變的補(bǔ)體膜輔助蛋白突變的非典型非典型HUSHUS，血漿置換無(wú)效（，血漿置換無(wú)效（1C1C） 未建議標(biāo)準(zhǔn)治療方式。歐洲指南

31、建議最初未建議標(biāo)準(zhǔn)治療方式。歐洲指南建議最初5 5天，每日一次，天，每日一次，此后每周此后每周5 5次，持續(xù)次，持續(xù)2 2周，然后每周周，然后每周3 3次持續(xù)次持續(xù)2 2周，在第周，在第3333天天時(shí)評(píng)估療效時(shí)評(píng)估療效J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2013 ; ;28(3):145-284. 28(3):145-284. 多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害 多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害包括輕鏈多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害包括輕鏈或重鏈沉積病、或重鏈沉積病、管型腎病、管型腎病、腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性等多種類型，其中管型等多種類型，其中管型腎病占腎病占30%-8030%

32、-80%，是引起急性腎損傷、影響生存，是引起急性腎損傷、影響生存率的主要原因率的主要原因 化療及堿化尿液是管型腎病主要的治療方式化療及堿化尿液是管型腎病主要的治療方式 血漿置換清除循環(huán)中輕鏈可治療骨髓瘤腎臟損害血漿置換清除循環(huán)中輕鏈可治療骨髓瘤腎臟損害多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害 Clark Clark 等進(jìn)行一項(xiàng)包含等進(jìn)行一項(xiàng)包含1414個(gè)醫(yī)療中心個(gè)醫(yī)療中心104104例急性腎損傷例急性腎損傷的骨髓瘤腎病患者的的骨髓瘤腎病患者的RCTRCT研究顯示，血漿置換組與研究顯示，血漿置換組與常規(guī)治療組達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)事件（治療常規(guī)治療組達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)事件（治療6 6個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)的死亡、的死亡、

33、透析依賴或腎小球?yàn)V過率透析依賴或腎小球?yàn)V過率30 ml/30 ml/( min( min1.73m2 )1.73m2 )的的比率分別為比率分別為57.957.9%和和6969. .2%2%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.36p=0.36） 血漿置換并未改善骨髓瘤腎病患者的預(yù)后血漿置換并未改善骨髓瘤腎病患者的預(yù)后Ann Intern Med. 2005;143(11):777-784Ann Intern Med. 2005;143(11):777-784.多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害但上述但上述RCTRCT研究大部分研究大部分患者就診時(shí)非透析依賴、患者就診時(shí)非透析依

34、賴、無(wú)腎活檢結(jié)果、且未行標(biāo)準(zhǔn)無(wú)腎活檢結(jié)果、且未行標(biāo)準(zhǔn)的化療方的化療方案，對(duì)研究案，對(duì)研究結(jié)果存在爭(zhēng)議結(jié)果存在爭(zhēng)議 20132013年年ASFAASFA血漿置換指南建議將血漿置換僅作血漿置換指南建議將血漿置換僅作為骨髓瘤管型腎病輔助治療方式（為骨髓瘤管型腎病輔助治療方式（2B2B） 化療、堿化尿液、水化是管型腎病初治方案化療、堿化尿液、水化是管型腎病初治方案 對(duì)于少尿，輕鏈分泌對(duì)于少尿，輕鏈分泌10g/d10g/d或血清肌酐或血清肌酐6mg/dl6mg/dl，可將血漿置換作為初治方案，可將血漿置換作為初治方案局灶節(jié)段性腎小球局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（硬化癥（FSGSFSGS） 特發(fā)特發(fā)性性FSGS

35、FSGS患者腎移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約患者腎移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約20%-50%20%-50% 血漿置換清除循環(huán)中血管通透因子如心營(yíng)養(yǎng)素樣血漿置換清除循環(huán)中血管通透因子如心營(yíng)養(yǎng)素樣因子因子-1 -1，血液結(jié)合素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血清可溶性尿激酶型血液結(jié)合素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（纖溶酶原激活物受體（suPARsuPAR），血漿置換聯(lián)合激素、免），血漿置換聯(lián)合激素、免疫抑制劑可用于腎移植后復(fù)發(fā)疫抑制劑可用于腎移植后復(fù)發(fā)FSGSFSGS治療治療 多個(gè)回顧多個(gè)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果性隊(duì)列研究結(jié)果表明血漿置換減少腎移植后復(fù)表明血漿置換減少腎移植后復(fù)發(fā)的發(fā)的FSGSFSGS患者尿患者尿

36、蛋白，甚蛋白，甚至可完全緩解至可完全緩解 對(duì)于非移植的特發(fā)對(duì)于非移植的特發(fā)性性FSGSFSGS尿蛋白尿蛋白3g3g/ /d, d,血漿置換無(wú)效血漿置換無(wú)效血漿置換改善血漿置換改善腎移植后復(fù)發(fā)腎移植后復(fù)發(fā)FSGSFSGS遠(yuǎn)期預(yù)后遠(yuǎn)期預(yù)后血漿置換組移植腎血漿置換組移植腎5 5年存活率明顯高于非血漿置換組年存活率明顯高于非血漿置換組Transpl Int. 2004 Transpl Int. 2004 ; ;17(3):151-717(3):151-7.TPETPE組（組（n=13n=13）非非TPETPE組（組（n=10n=10）P=0.02P=0.0285%85%3 30%0%血漿置換治療腎移植

37、后復(fù)發(fā)血漿置換治療腎移植后復(fù)發(fā)FSGSFSGS方法方法 腎移植后連續(xù)治療腎移植后連續(xù)治療3 3天，以天，以后后2 2周內(nèi)隔日周內(nèi)隔日1 1次次，總，總療程至少療程至少9 9次，每次，每次次1-1.51-1.5個(gè)血漿容量，個(gè)血漿容量，5%5%白蛋白白蛋白為置換為置換液液 最初最初3 3周每周周每周3 3次次TPETPE，接下來(lái)，接下來(lái)3 3周每周周每周2 2次，此后次，此后每周每周1 1次直到次直到3 3個(gè)月，每月個(gè)月，每月2 2次直到次直到5 5個(gè)月，每月個(gè)月，每月1 1次直到次直到9 9個(gè)月個(gè)月J Clin Apher. 2013 J Clin Apher. 2013 ; ;28(3):14

38、5-284. 28(3):145-284. 腎移植腎移植血漿置換療法主要血漿置換療法主要應(yīng)用于應(yīng)用于2 2種情況種情況 供供者特異性抗體（者特異性抗體（DSADSA）或高群體反應(yīng)性）或高群體反應(yīng)性抗體（抗體（PRAPRA）患者腎）患者腎移植前脫敏治療移植前脫敏治療 抗體介導(dǎo)的腎移植急性排斥反應(yīng)抗體介導(dǎo)的腎移植急性排斥反應(yīng)(AMR(AMR）血漿置換血漿置換利于利于DSADSA陽(yáng)性患者脫敏陽(yáng)性患者脫敏降低腎移植排斥率降低腎移植排斥率IVIGIVIG（n=13n=13）PPPP（n=32n=32）PP/PP/監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)（n=16n=16）P P值（值（IVIGIVIG與與TPETPE相比）相比）交叉配

39、血交叉配血陰性率陰性率36%36%84%84%88%88% 0 0. .0505移植排斥移植排斥率率80%80%37%37%29%29% 0 0. .0505對(duì)對(duì)6 61 1名名DSADSA陽(yáng)性患者比較陽(yáng)性患者比較TPETPE與大劑量免疫球蛋白療效與大劑量免疫球蛋白療效Am J Transplant. 2006 Am J Transplant. 2006 ; ;6(2):346-51.6(2):346-51.IVIG:IVIG:大劑量免疫球蛋白大劑量免疫球蛋白PPPP：血漿置換：血漿置換+ +小劑量免疫球蛋白小劑量免疫球蛋白+ +利妥昔單抗利妥昔單抗PP/PP/監(jiān)測(cè)：血漿置換監(jiān)測(cè)：血漿置換+

40、+小劑量免疫球蛋白小劑量免疫球蛋白+ +利妥昔單抗利妥昔單抗+ +胸腺球蛋白胸腺球蛋白+DSA+DSA監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血漿置換脫敏治療改善血漿置換脫敏治療改善HLAHLA致敏患者存活率致敏患者存活率1 1年年3 3年年5 5年年8 8年年血漿置換脫敏治療（血漿置換脫敏治療（n=211n=211）90.6%90.6%8 85.7%5.7%8 80.6%0.6%8 80.6%0.6%透析或移植（透析或移植（n=1027n=1027）91.1%91.1%7 77.0%7.0%65.6%65.6%4 49.1%9.1%僅透析（僅透析（n=1012n=1012）91.1%91.1%6 67.2%7.2%5 51

41、.5%1.5%3 30.5%0.5%p p 0 0. .001001比較血漿置換比較血漿置換+ +小劑量免疫球蛋白脫敏治療組與兩個(gè)小劑量免疫球蛋白脫敏治療組與兩個(gè)匹配的對(duì)照組之間存活率的差異匹配的對(duì)照組之間存活率的差異N Engl J Med 2011;365:318-26N Engl J Med 2011;365:318-26.抗體介導(dǎo)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的排斥反應(yīng)(AMR(AMR） AMRAMR主要由主要由供者特異性供者特異性抗體（抗體（DSADSA）介導(dǎo)發(fā)生，）介導(dǎo)發(fā)生，表現(xiàn)為組織學(xué)損傷，表現(xiàn)為組織學(xué)損傷，C4dC4d在管周毛細(xì)血管沉積在管周毛細(xì)血管沉積 目前目前AMRAMR治療常采用血漿

42、置換聯(lián)合免疫球蛋白、治療常采用血漿置換聯(lián)合免疫球蛋白、利妥昔單抗等，可清除循環(huán)中利妥昔單抗等，可清除循環(huán)中DSADSA，抑制，抑制DSADSA產(chǎn)產(chǎn)生生血漿置換聯(lián)合血漿置換聯(lián)合免疫球蛋白、免疫球蛋白、利妥昔單利妥昔單抗提高移植腎存活率抗提高移植腎存活率IVIGIVIG組（組（n=12n=12）PE+IVIG+PE+IVIG+利妥昔單抗（利妥昔單抗（n=12n=12）血漿置換聯(lián)合血漿置換聯(lián)合免疫球蛋白、免疫球蛋白、利妥利妥昔單抗組昔單抗組3 3年腎臟存活率明顯高年腎臟存活率明顯高于大劑量免疫球蛋白組于大劑量免疫球蛋白組（9 91.7%vs50%1.7%vs50%，p=0.02p=0.02），），D

43、SADSA滴度明顯降低（滴度明顯降低（p=0.003p=0.003）Am J Transplant. 2009 Am J Transplant. 2009 ; ;9(5):1099-1079(5):1099-107. IVIGIVIG組組PE+IVIG+PE+IVIG+利妥昔單抗利妥昔單抗腎移植血漿置換療法的方法腎移植血漿置換療法的方法 脫敏治療的血漿置換可每日一次或隔日一次，脫敏治療的血漿置換可每日一次或隔日一次，直到交叉配血陰直到交叉配血陰性。且移植術(shù)后至少實(shí)行性。且移植術(shù)后至少實(shí)行4 4次，次，血漿置換的次數(shù)可以通過抗血漿置換的次數(shù)可以通過抗HLAHLA滴度進(jìn)行評(píng)滴度進(jìn)行評(píng)估估 對(duì)于對(duì)于

44、AMRAMR，血漿置換通常需要，血漿置換通常需要5-65-6次，每日一次，每日一次或隔日一次，或根據(jù)腎臟功能及次或隔日一次，或根據(jù)腎臟功能及DSADSA滴度滴度評(píng)估血漿置換次數(shù)評(píng)估血漿置換次數(shù)冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥 冷球蛋白血癥常與感染相關(guān)冷球蛋白血癥常與感染相關(guān)如如HCVHCV或或HIVHIV感染等感染等有關(guān)有關(guān) 冷球蛋白沉積于冷球蛋白沉積于血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮, , 導(dǎo)致皮膚、腎臟、周圍神經(jīng)等導(dǎo)致皮膚、腎臟、周圍神經(jīng)等系統(tǒng)系統(tǒng)性損害性損害 長(zhǎng)效干擾素和利巴韋長(zhǎng)效干擾素和利巴韋林是林是HCVHCV感染相關(guān)冷球蛋白血感染相關(guān)冷球蛋白血癥的癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療方案 而對(duì)于重癥冷球蛋白血癥腎損害而對(duì)于重癥冷球蛋白