1、 腎小管酸中毒腎小管酸中毒（Renal tubular disease RTA） 腎小管疾病是指一種或多種特定的腎小管功能受累而無腎小球功能異常的疾病。腎小管疾病多數(shù)是遺傳性的，包括以下幾種：原發(fā)性從腎小球濾過的一種或多種特殊溶質(zhì)的再吸收運轉(zhuǎn)機制的缺陷。腎小管細(xì)胞對正常內(nèi)分泌刺激無反應(yīng)。不能建立或維持某些特殊的腎小管生理功能所需要的化學(xué)剃度或電解質(zhì)。腎小管的功能（一）腎小管的功能（一）重吸收重吸收 腎小管的重吸收是根據(jù)機體需要選擇性地再吸收，并存在轉(zhuǎn)運極限。隨年齡大小而不同。主動重吸收主動重吸收：是指小管液中的某些溶質(zhì)分子逆著電化學(xué)剃度或濃度，由小管細(xì)胞轉(zhuǎn)運到小管周圍毛細(xì)血管中去的過程，需要消

2、耗一定的能量（ATP）膜載體-GS，泵Na,K,Ca,Mg，氨基酸胞飲-蛋白質(zhì)。被動重吸收被動重吸收：是指小管液中的物質(zhì)依照一般的理化原理，通過上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運到腎小管周圍毛細(xì)血管中去的過程，不許要消耗能量，用擴散、滲透、靜電吸引方式如尿素,H2O，Cl。腎小管在水、電解質(zhì)、酸鹼平衡中的作用腎小管在水、電解質(zhì)、酸鹼平衡中的作用Na、Cl的重吸收：Na在腎小管各段的再吸收率是不同的。濾液中的大部分Cl是伴隨著Na的主動吸收而被動再吸收，只有在小管攀的升支粗段Cl的再吸收是主動的。腎小管的功能（二）腎小管的功能（二）腎小管各段和集合管的主要功能腎小管各段和集合管的主要功能碳酸氫鹽的再吸收碳酸氫鹽的再吸

3、收 血液中NaHCO3是體內(nèi)最重要的鹼儲備，成人每日經(jīng)腎小球濾過的NaHCO3約300克，但每日從尿中排出的HCO3不足0.3克，說明99%以上的HCO3被近端腎小管再吸收，屬主動再吸收。濾液中的HCO3的再吸收與小管細(xì)胞分泌H的功能密切相關(guān)（H-Na）。細(xì)胞內(nèi)的CO2和H2O在碳酸酐酶(CA)的催化下形成H2CO3， H2CO3又離解為H+HCO - 3，H分泌至小管中與Na交換，再吸收的Na與HCO3一起回吸收到血液中形成NaHCO3，為機體保存了鹼儲備。而分泌入管腔的則與濾液中的HCO3生成H2CO3 ，H2CO3又在管腔側(cè)小管細(xì)胞膜碳酸酐酶(CA)催化下形成CO2和H2O，具有高度脂溶

4、性的CO2易通過細(xì)胞膜而回到細(xì)胞內(nèi)。周而復(fù)始。泌H是高速度低梯度。尿的酸化（泌氫）尿的酸化（泌氫） 正常血液中Na2HPO4和NaH2PO4保持4 1的比例時血漿pH為7.4。從腎小球濾過后比值不變，流經(jīng)遠(yuǎn)端腎小管后其比值為1 99，故終尿pH下降至4.8，尿液發(fā)生了酸化。因為遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞能主動分泌H與Na交換，其交換機制與近端小管相似，但遠(yuǎn)端小管管腔側(cè)缺乏碳酸酐酶（CA），不能催化管腔中的H2CO3CO2和H2O，故大量的H在遠(yuǎn)端小管中堆積，從而使原尿中的Na2HPO4NaH2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈酸性。在遠(yuǎn)端小管細(xì)胞中，再次形成的HCO3和Na一起被再吸收到小管周圍的血

5、液中生成NaHCO3，為機體提供鹼儲備。遠(yuǎn)端小管排H是高梯度，低速度。 遠(yuǎn)端小管細(xì)胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧化酶分解氨基酸形成的NH3分泌入小管腔，與小管細(xì)胞分泌的H結(jié)合成(NH4)，NH4再與管腔中的Cl和SO4結(jié)合成銨鹽排出。氨的形成和分泌與腎小管腔內(nèi)pH密切相關(guān)，尿液中pH越低氨的形成和分泌越快，尿液pH成鹼性時NH4的形成和分泌便減少或消失。氨的分泌（氨的分泌（NH ）腎小管和集合管的分泌作用腎小管和集合管的分泌作用 腎小管上皮細(xì)胞具有分泌和排泄作用，但此兩種過程有時難以嚴(yán)格區(qū)分，因此通常統(tǒng)稱為腎小管的排泄作用。腎小管的分泌對大部分物質(zhì)來說是屬于一種主動過程，需要腎小管細(xì)胞供應(yīng)能量。如：

6、機體的代謝產(chǎn)物H，K，NH3，肌酐，肌酸，尿素，酚紅，青霉素等。 腎小管疾病的臨床表現(xiàn)腎小管疾病的臨床表現(xiàn) 腎小管疾病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。由于損傷的部位不同，運轉(zhuǎn)的物質(zhì)差異而臨床癥狀各不相同。盡管病因不同，但由于損傷的部位和運轉(zhuǎn)的物質(zhì)相同，臨床癥狀又相互重疊。在部分患兒，同一疾病可引起不同的臨床表現(xiàn)。這些均給臨床診斷增加了難度，易導(dǎo)致誤診或漏診。 糖尿糖尿 糖尿是部分腎小管疾病患兒的常見臨床表現(xiàn)之一。尿糖陽性者，需先檢測血糖濃度或糖耐量試驗，排除糖尿病特別是伴腎閾值減低的真性糖尿病。血糖正常者，無糖尿病或腎臟病證據(jù)，尿糖均為葡萄糖且有陽性家族史者，多屬于原發(fā)性腎性糖尿。在腎臟疾病發(fā)作的同時或發(fā)

7、作的過程中伴發(fā)的腎性糖尿，需要考慮特發(fā)性或繼發(fā)性Fanconi綜合征。尿糖為非葡萄糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿和甘露糖尿等。氨基酸尿氨基酸尿溢出性； 腎性氨基酸尿溢出性氨基酸尿來源于血中氨基酸濃度增高引發(fā)的腎小球濾過增多，主要見于肝病和某些遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y。腎性氨基酸尿 體內(nèi)氨基酸代謝多正常，氨基酸尿的形成與腎小管重吸收障礙有關(guān)?？煞秩被崮蚝鸵唤M或一種氨基酸尿，后者多屬于遺傳性疾?。浑装彼崮?、賴氨酸尿、二鹼基氨基酸尿、二羧基氨基酸尿、和Hartnup病。全氨基酸尿多見于繼發(fā)性，常同時伴有糖尿、磷酸鹽尿、碳酸鹽尿等，總稱Fanconi綜合征。血尿和蛋白尿血尿和蛋白

8、尿 腎小管疾病本身引起的血尿多為非腎小球性，高鈣尿和腎結(jié)石。 腎小管疾病的蛋白尿多為低分子蛋白尿，1微球蛋白、2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及各種尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽酶和N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶等。 腎小管性血尿常見于特發(fā)性高鈣尿征、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、胱氨酸尿征等。腎小管性蛋白尿主要見于Fanconi綜合征、Dent病等。多飲多尿多飲多尿 為腎小管疾病常有的伴隨癥狀，多見于腎性尿崩癥、腎性糖尿、腎小管酸中毒、Bartter綜合征和Fanconi綜合征等。腎性糖尿引起的多飲多尿，來源于尿糖增加引起的滲透性利尿；原發(fā)性腎性尿崩癥和腎小管酸中毒等則于集合小管對垂體加壓素失敏感或腎髓質(zhì)

9、間液的高滲狀態(tài)遭到破壞而引發(fā)的尿濃縮功能障礙有關(guān)。電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低磷酸鹽血癥常見于各種腎小管性佝僂?。篨-性連鎖低磷性佝僂病、低血磷性骨病、VitD依賴癥、腎小管酸中毒、Fanconi綜合癥和Dent綜合癥等， 主要歸因于腎小管對磷酸鹽先天性或獲得性轉(zhuǎn)運障礙所致的尿磷過度丟失。 低鉀或高鉀血癥：低鉀血癥見于腎小管酸中毒、型；Bartter綜合癥、Liddle綜合癥。 高鉀血癥見于腎小管酸中毒型和假性醛固酮減少癥。 低鈣血癥常見于VitD依賴癥；型、假性甲狀旁腺功能減退、腎小管酸中毒、Fanconi綜合征。高鈉血癥 偶見于Liddle綜合征。低鈉血癥 見于假性醛固酮減少癥、Bartter

10、綜合癥。酸鹼平衡失調(diào)酸鹼平衡失調(diào) 腎小管酸中毒屬于高氯性代謝性酸中毒，應(yīng)于代謝性酸中毒相鑒別包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等非高氯性代謝性酸中毒，以及腹瀉時伴發(fā)的高氯性代謝性酸中毒。腎結(jié)石和腎鈣化腎結(jié)石和腎鈣化 腎小管疾病易發(fā)生腎結(jié)石和/或腎鈣化，主要與大多數(shù)腎小管疾病常伴有高鈣尿癥有關(guān)。如特發(fā)性高鈣尿癥、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、Bartter綜合癥、Dent病和部分Fanconi綜合癥。腎鈣化的發(fā)生會使腎臟功能進一步惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。胱氨酸尿癥也常合并有胱氨酸結(jié)石。佝僂病佝僂病 佝僂病或骨病是腎小管疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，腎小管性佝僂病或骨病的發(fā)生主要與鈣磷代謝紊亂密切相關(guān)，

11、而引起鈣磷代謝紊亂的誘因多種多樣：鈣磷從尿中丟失使血中鈣磷乘積下降；慢性酸中毒引起骨質(zhì)溶解；1-羥化酶缺乏使1，25-（OH）2D3合成減少，1，25-（OH）2D3受體表達下降和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。腎小管性佝僂病或骨病主要見于低血磷性骨病、VitD依賴癥、腎小管酸中毒、Fanconi綜合癥、Bartter綜合癥、特發(fā)性高鈣尿癥。應(yīng)于營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病和尿毒癥性骨病相鑒別。骨病和生長障礙骨病和生長障礙 生長障礙是腎小管疾病的主要特征之一，也可能是部分患兒疾病早期的唯一表現(xiàn)。生長障礙的誘因除與腎小管性佝僂病或骨病相同外，營養(yǎng)不良和生長激素-胰島素生長因子軸功能穩(wěn)亂有關(guān)。 腎小管酸中

12、毒 山東省立醫(yī)院兒腎科 曹修巖 腎小管酸中毒（renal tubular acidosis;RTA） 其特征是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙和/或遠(yuǎn)端腎小管排氫泌銨功能障礙所致的一組臨床綜合癥。自1936年Lightwood。首先報告兒童病例以來，引起人們關(guān)注，國內(nèi)病例報告逐漸增多，本病可單獨存在，亦可合并于其他多發(fā)性腎小管功能障礙。【分類及特征分類及特征】 根據(jù)腎小管受損的部位可分為四型 型: 遠(yuǎn)端RTA，因為此型首先被發(fā)現(xiàn)而稱之為型。梯度型RTA其特征為不能產(chǎn)生與維持遠(yuǎn)端管腔液與管周液間一個大的H+濃度，在酸中毒時，尿液不能酸化，尿pH5.5，凈酸排量減少。 型 :近端RTA，為近端腎小

13、管重吸收碳酸氫鹽功能障礙，稱之型或速度型RTA。型 :為混合型RTA即兼有和型的特征： （1）近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能明顯下降，尿排瀉HCO3-量大于濾過量的15，但不管酸血癥如何嚴(yán)重尿pH均不低于5.5（尿酸化障礙），即兼有及型的特點而稱之為混合型，有人將其以特殊類型歸入型。 （2）典型的遠(yuǎn)端RTA表現(xiàn)，但有較多的HCO3-丟失，尿排泄HCO3-的量約為濾過量的5-10，也可達15，稱為型，有人將其以特殊類型歸入為型。 （3）型與型合并的混合型：即有典型型特征，不能使尿酸化，（尿pH5.5），但有高鉀血癥。見于小兒失鹽性腎上腺皮質(zhì)增生者。 型 :為持續(xù)性高血鉀性及腎源性高氯血性酸中毒合

14、并存在的疾病。多有不同程度的慢性腎功能不全，伴有腎小管及腎間質(zhì)疾病。腎素分泌減少，醛固酮分泌缺陷。可使尿酸化、尿中排泄HCO3-量10，常為2-3，排鉀功能障礙。小兒患者可因年齡增長而使酸中毒減輕。 近年來趨向于按腎小管酸化功能缺陷的病理生理改變進行分類： （一）血鉀正常或減低的RTA 1近端RTA（型）近端腎小管重吸收HCO3-障礙。 2遠(yuǎn)端RTA（型）又分為： （1）分泌型（Secretory defect）為經(jīng)典型，其病理生理特點是集合管H+泵衰竭，以致不能分泌H+。 （2）反漏型（gradient defect）其特點是遠(yuǎn)端腎單位上皮細(xì)胞“緊密連接部”的通透性增加，使H+反漏回小管上皮

15、細(xì)胞內(nèi)，小管管腔中不能維持陡峭的H+濃度，致凈酸排泄減少。 （3）速率依賴性（rate-dependentdefect）小管泌H+功能尚未完全受損，但其H+泵速率降低，此型可能是其它類型的早期表現(xiàn)或為獨立的一型。（二）血鉀增高的RTA 1電壓依賴型（voltagedependentdefect）又稱高血鉀性遠(yuǎn)端RTA，其病理生理特點是集合管皮質(zhì)段管腔內(nèi)負(fù)電位降點，其H+泵雖完好，亦不能泌H+，亦不能泌K+而致酸中毒和高鉀血癥。負(fù)電位降低的原因：由于應(yīng)用潴鉀利尿劑，阻斷集合管鈉運轉(zhuǎn)細(xì)胞通道，使Na+回吸收障礙。由于一些尚未明了的原因，遠(yuǎn)端腎單位Cl-回吸收增加，即所謂的“腎性氯化物分流”。 2高

16、血鉀性RTA（型RTA）本型的特點是泌H+功能正常，而且在酸血癥時尿pH5.5，其酸中毒是由于醛固酮缺乏及伴隨的血鉀升高抑制了腎小管NH3的合成，從而使凈酸排泄減少所致。一、近端腎小管酸中毒 近端腎小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis;pRTA）或稱型，速度型RTA。是由于近端腎小管碳酸氫鹽閥值降低，而致使近端腎小管重吸收碳酸氫鹽不足，大量HCO3-由尿丟失而致本病。 【病因病因】 分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。 1.原發(fā)性PRTA者病因不明?？煞譃樯l(fā)性及遺傳性。有家族遺傳性，多為常染色體顯性遺傳，可能是因為HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延遲有關(guān)，因部分患兒

17、隨年齡增長自而愈。 2.繼發(fā)性pRTA，常繼發(fā)于全身性疾病，大都是由內(nèi)生代謝產(chǎn)物或外來的物質(zhì)損害了腎小管上皮細(xì)胞而引起，除了近端小管對HCO3-再吸收障礙外，可伴有多種腎小管功能障礙。臨床常見于Fanconi綜合癥、胱氨酸病、Lowe綜合癥等遺傳性疾病，以及藥物和中毒等其他如維生素D缺乏，慢性活動性肝炎等。近端腎小管酸中毒的病因分類近端腎小管酸中毒的病因分類 一、原發(fā)性近端RTA 1.散發(fā)性（嬰兒一過性） 2.遺傳性（持續(xù)性）常染色體顯性或隱性遺傳。 二.繼發(fā)性近端RTA 1.合并于其他近端腎小管遺傳性功能障礙 特發(fā)性Fanconi綜合癥 胱氨酸病 Lowe綜合癥 遺傳性果糖不耐受 酪氨酸血癥

18、 半乳糖血癥 糖原累積病 wilson病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 線粒體細(xì)胞 .藥物及毒素 碳酸酐酶抑制劑 、甲基-色酮、鏈脲佐菌素、丙戊酸 、過期四環(huán)素、慶大霉素、重金屬（鈾、鉛、汞、鎘） .其他 原發(fā)及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，維生素D缺乏或維生素D抵抗、干燥綜合癥，髓質(zhì)囊腫病，腎病綜合癥，腎淀粉樣病，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨硬化病，腎纖維瘤，腎移植排異反應(yīng)，高鉀血癥，慢性活動性肝炎，亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征 )【發(fā)病機制發(fā)病機制】 pRTA的臨床癥狀是由于近端腎小管重吸收HCO3不足所致。正常情況下，經(jīng)腎小球濾過的HCO385%-90%在近端腎小管重吸收。正常成人的HCO3腎

19、閥為25-26mmol/L，(pRTA時HCO3腎閥為18-20mmol/L以下，兒童為23-24mmol/L；嬰兒約為22mmol/L）,因此患者HCO3的血漿濃度正常時即有15以上的HCO3排出至尿中（正常人僅為1%）。在輕度酸中毒時，血漿HCO3濃度為16-20mmol/L，仍有HCO3腎排出至尿中（正常人則全無），只有 嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3低于其特點的腎閥時，HCO3方可全部被重吸收而不排至尿中.因遠(yuǎn)端小管泌H+功能正常，故pRTA患者的尿可呈堿性、中性、弱酸性，病人可排出pH6.1時取血測得的HCO3即為腎閥值。 3.計算排出的HCO3占濾過總量的百分比，即HCO3-的濾過分?jǐn)?shù)。

20、在血漿HCO3濃度正常時，pRTA排出的HCO3大于濾過量的15，遠(yuǎn)端RTA則小于5。 方法：口服碳酸氫鹽1-10mmol/(kgd),每三天增加一次劑量，直至酸中毒糾正時，測血漿及尿HCO3-和肌酐含量，代入下式： 尿排出HCO3-的百分比（尿HCO3-血肌酐/血HCO3-尿肌酐）100，如此值15即可診斷pRTA.【診斷診斷】 對于男性，嬰幼兒主要表現(xiàn)為生長發(fā)育延遲者，應(yīng)考慮RTA。如有酸中毒，伴電解質(zhì)紊亂、脫水、乏力、尿pH呈堿性或弱酸性者則支持pRTA，根據(jù)氯化銨試驗及HCO3-的濾過分?jǐn)?shù)可做出明確診 【鑒別診斷鑒別診斷】 1.本病應(yīng)與多種可能導(dǎo)致嬰兒脫水，酸中毒的疾病相鑒別，如胃腸道

21、疾病，酮中毒，低熱感染性疾病。pRAT雖有嘔吐乏力，酸中毒，但無腹瀉而多有便秘，即可與小兒腸炎腹瀉病鑒別，雖無饑餓史，但有酸中毒，用葡萄糖液不能糾正可與酮中毒鑒別，本病僅管有不明原因的低熱卻查不出原發(fā)感染灶，糾正酸中毒后，體溫可降至正?？膳c感染性低熱相鑒別。 2.根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述實驗檢查可與遠(yuǎn)端RTA鑒別。 3.應(yīng)與腎小球功能衰竭時所致的酸中毒鑒別，腎小球病常有明顯的尿少、尿閉、血尿和蛋白尿及不同程度的氮質(zhì)血癥。腎小管酸中毒與腎小球腎功能不全的鑒別見表腎小管酸中毒(RTA)腎小球功能衰竭時酸中毒近端型()遠(yuǎn)端型()發(fā)病年齡嬰兒任何年齡不定遺傳型大多男孩無或為顯性無發(fā)病機制碳酸氫鹽丟失排H+泌

22、NH4缺陷喪失腎單位臨床表現(xiàn)發(fā)育落后 發(fā)育落后骨病疲乏無力多種多樣尿pH 堿性中性酸性 中性弱酸性酸性血化學(xué)肌酐正常早期正常 高碳酸氫鹽低 低 低 鉀及磷正常正常或低高氯 高 高 正常腎鈣化或結(jié)石無有 無治療碳酸氫鹽及枸櫞酸鹽劑量較大利尿劑有效碳酸氫鹽及枸櫞 酸鉀劑量偏小 利尿劑無效常需透析預(yù)后佳不定差【治療治療】 治療的目的在于糾正酸中毒，以恢復(fù)正常生長發(fā)育。 1堿劑治療：以補充由尿丟失HCO3和中和機體的內(nèi)生酸，故治療劑量需偏大多次。開始劑量5-10mmol/(kgd)，嚴(yán)重者可加大到15mmol/(kgd)，需視血化學(xué)檢測而定?？煽诜妓釟潲}或枸櫞酸與枸櫞酸納合劑：枸櫞酸140g，枸櫞酸

23、鈉98g，加水至1000ml。每ml含鈉1mmol。如需補鉀時可用枸櫞酸鈉鉀合劑。對急性起病者可靜注NaHCO3病情穩(wěn)定后改為口服 2.利尿劑：對極重型或單用堿劑效果不佳者，可用利尿劑，雙氫克尿噻（氫氯噻秦）1.5-2mg/(kgd)，酸中毒糾正后可減量。雙氫克尿噻的作用機制可能為： （1）使細(xì)胞外液容量減少，反饋性促進腎小管對HCO3-鹽的重吸收。（2）減少排鈣，使血鈣濃度增加，抑制甲狀旁腺激素的分泌，增加腎小管對HCO3-的再吸收。(因甲狀旁腺素可抑制腎小管對HCO3的再吸收。) 3.鉀鹽的補充：輕癥一般勿需補鉀，但重癥或應(yīng)用利尿劑，應(yīng)補充鉀鹽。因應(yīng)用大劑量堿劑糾正酸中毒，促進鉀的排出，易

24、發(fā)生低鉀血癥；利尿劑亦促進鉀的排泄，而加重低鉀血癥?？墒褂描蹤此徕c鉀合劑（詳見遠(yuǎn)端RTA的治療）。避免使用氯化鉀，以免加重高氯血癥。 【預(yù)后預(yù)后】 原發(fā)性pRTA常為自限性疾病，隨年齡增長而緩解，一般預(yù)后良好。但如不能早期診斷，可死于酸中毒及低鉀血癥。繼發(fā)性者常因原發(fā)病的不同而異。二 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（distal renal tubular acidosis;dRTA）也稱經(jīng)典型、梯度型；或型RTA。主要因遠(yuǎn)端腎小管排氫泌銨功能障礙，不能建立和維持血液與管腔液間的H+梯度，雖然有嚴(yán)重地酸中毒，尿液仍不能酸化，pH大于6.0.【病因與分類病因與分類】 dRTA分為原發(fā)性和繼發(fā)

25、性兩大類 1.原發(fā)性：多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳或特發(fā)性病例。多為先天性腎臟酸化功能缺陷，無明顯系統(tǒng)疾病。其病因不明，有以下學(xué)說；（1）腎單位分泌H+障礙（2）電壓依賴型（3）梯度缺陷或反流增多型。 2.繼發(fā)性：可繼發(fā)于全身或腎臟多種疾病見表 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒病因分類遠(yuǎn)端腎小管酸中毒病因分類 遺傳性 散發(fā)性 繼發(fā)性 原發(fā)性（無明顯系統(tǒng)或腎臟疾?。?自身免疫性疾病 特發(fā)性高球蛋白血癥 冷球蛋白血癥 干燥綜合征 甲狀腺炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化慢性活動性肝炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡纖維素性肺泡炎能引起腎鈣化的疾病甲狀旁腺機能亢進甲狀腺機能亢進維生素D中毒特發(fā)性高鈣尿癥遺傳性果糖不耐受癥、海綿腎,wils

26、on病，F(xiàn)abry病藥物性或中毒性腎病鋰、二性霉素B、鎮(zhèn)痛藥、棉酚、粗制棉子油遺傳性系統(tǒng)性疾病Ehlers-Danlos綜合癥，遺傳性橢園細(xì)胞增多癥、地中貧血、Marfan綜合癥、碳酸酐酶缺乏癥其他腎臟疾病腎盂腎炎、髓質(zhì)囊性病，巴爾干腎病，高草酸血癥，阻塞性腎病，麻風(fēng)肝硬變。 正常遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞所分泌的H+主要與管腔液中Na2HPO4交換Na+，而形成NaH2PO4（可滴定酸）或與NH3結(jié)合形成NH4，再與硫酸根及鹽酸形成硫酸銨或氯化銨，均為非揮發(fā)性酸。由于H2PO4及NH4均不能彌散細(xì)胞內(nèi)，因此使遠(yuǎn)端小管液與其管周液間產(chǎn)生一個大的氫離子梯度（故亦稱梯度型）。而dRTA時由于不能排H+，泌

27、銨，故不能建立及維持這個濃度梯度，而不能使尿酸化，尿pH6.0?！景l(fā)病機制發(fā)病機制】 由于遠(yuǎn)端小管排氫，泌銨障礙，致使H+在體內(nèi)呈正平衡；同時Na+回吸收受阻，再產(chǎn)生的NaHCO3減少，而致慢性酸中毒，可引起厭食，嗜睡，呼吸困難及生長緩慢。由于氫的正平衡，而動用骨的緩沖系統(tǒng)，特別是碳酸鈣，以緩沖過量的H+，因而引起佝僂病，骨軟化。 本癥常存在腎鈣化，腎結(jié)石是由于骨鈣釋放引起的高鈣尿，尿pH高及低枸櫞酸尿聯(lián)合作用的結(jié)果。(枸櫞酸是使尿鈣溶解的重要因素，dRTA時由于腎小管細(xì)胞內(nèi)酸中毒，枸櫞酸的再吸收增加而尿中枸櫞酸含量減少，有利于腎鈣化的形成。)細(xì)胞外液容細(xì)胞外液容量減少量減少血清血清NaHCO

28、3丟失丟失鉀丟失鉀丟失高鈣尿高鈣尿繼發(fā)性繼發(fā)性甲狀旁甲狀旁腺功能腺功能亢進亢進高磷尿高磷尿遠(yuǎn)端腎小管排遠(yuǎn)端腎小管排H+功能降低功能降低不 能 使 尿 酸 化 （ 尿不 能 使 尿 酸 化 （ 尿 p H 不 能不 能5.56.0）遠(yuǎn)端腎小管中遠(yuǎn)端腎小管中Na+ -H+交換減少交換減少高氯血癥高氯血癥低枸櫞酸尿低枸櫞酸尿腎鈣化腎結(jié)石間質(zhì)性腎炎腎鈣化腎結(jié)石間質(zhì)性腎炎腎功能不全腎功能不全代謝性酸中毒代謝性酸中毒骨質(zhì)軟化佝僂病骨質(zhì)軟化佝僂病H+排出減少，排出減少，H+在體內(nèi)正平衡在體內(nèi)正平衡生長遲緩生長遲緩低低K+血癥血癥多尿多尿遠(yuǎn)端腎小管遠(yuǎn)端腎小管Na+ -K+交換增加交換增加繼發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)

29、性醛固酮增多癥NaCl潴留潴留濃縮缺陷濃縮缺陷【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 常在2歲后發(fā)病，女孩較多（約為70），主要表現(xiàn)生長發(fā)育緩慢，有時是唯一的癥狀。并可見嘔吐、便秘、厭食，煩渴，多尿及脫水。病程長者可有佝僂病，年長兒可有骨軟化，表現(xiàn)為腰疼，鴨步態(tài)及病理性骨折。治療不及時或鹼性藥物劑量不足者，可有腎鈣化或腎結(jié)石，有突發(fā)性血尿，腎絞痛或無癥狀，部分可有反復(fù)泌尿系感染。低鉀血癥常見如肌肉軟弱無力或馳張性癱瘓，突然的危象包括脫水，循環(huán)衰竭，心律不整，嘔吐，呼吸困難，馳緩性癱渙，嗜睡昏迷，可危及病人生命，慢性高氯血性代謝性酸中毒伴鹼性或弱酸性尿為本癥的特癥。 除典型的dRTA尚有一些變異型，其臨床表現(xiàn)如下

30、： 1不完全性 dRTA 本型常有腎鈣化，腎結(jié)石，而無明顯全身性酸中毒。1959年wrong報告，在家族性dRTA病人的家屬中發(fā)現(xiàn)?；純号艢涔δ茉诹可吓c正常人無明顯差別，但有質(zhì)上的區(qū)別，即排銨比例大，而排可滴定酸少。此型可用氯化銨負(fù)荷試驗證實而診斷。口服氯化銨后可引起酸中毒，正常人此時尿PH5.0而本病患者尿PH不能低于5.4，有人認(rèn)為完全性與不完全性dRTA是同一疾病的不同時期，唯一的差別是排銨的能力。 2RTA伴神經(jīng)性耳聾 此型為常染色體隱性遺傳 ，多見于近親結(jié)婚，男、女均可患病，出現(xiàn)耳聾的時間可從出生到兒童晚期。 3暫時性dRTA 本型多見于嬰兒，主要發(fā)生在男嬰，表現(xiàn)為厭食，嘔吐便秘，生

31、長停滯，X線檢查，無骨鈣化及佝僂病骨骼改變。對堿劑治療反應(yīng)極佳。隨年齡增大逐漸緩解，2歲左右往往自愈?！驹\斷診斷】 本病癥狀復(fù)雜，形成多樣，無特異性表現(xiàn)，診斷較困難，對于表現(xiàn)生長發(fā)育滯后，煩渴多尿，頑固性佝僂病或低鉀血癥，周期性弛緩癱瘓者，應(yīng)考慮此病需做進一步檢查以明確診斷： 1首先確定慢性代謝性酸中毒是否存在。可做血CO2-CP、pH、K、Na+ Cl-或HCO3含量，尿pH，尿鈣試驗。有高氯性酸中毒存在，同時伴尿呈堿性或中性，應(yīng)考慮本癥，如同時伴有低鉀，尿鈣排出增加，腎結(jié)石則基本可確診為dRTA。典型病例無需做氯化銨試驗。對非典型，不完全性，則應(yīng)做氯化銨負(fù)荷試驗：口服氯化銨0.1g/kg，

32、6-8小時后，測尿pH，如尿pH不降至5.5以下為陽性，見于dRTA，而pRTA為陰性。但應(yīng)注意，氯化銨的劑量必須是以使血漿HCO-3濃度下降4-5mmol/L，小兒至少下降至20mmol/L以下者，嬰兒至少下降至18mmol/L有明顯酸中毒者不應(yīng)做此項檢查，以免造成嚴(yán)重的酸中毒而危及生命。 2銨測定：目前認(rèn)為腎排泄可滴定酸并不是遠(yuǎn)端腎小管排瀉凈酸的主要方式，泌出的H+大部分與NH3結(jié)合以NH4排出，故主張將尿NH4測定作為評價遠(yuǎn)端腎單位酸化功能的必須檢查項目。尿NH4排出量亦可通過尿陰離間隙來粗略估計，如尿Na+ +K+-Cl-為正值，提示尿NH4減少。 3硫酸鈉負(fù)荷試驗；通過注射硫酸鈉，向

33、腎小管提供回吸收的陰離子SO4,以提高皮質(zhì)集合管內(nèi)的負(fù)電位，促進H+分泌，正常人硫酸鈉負(fù)荷時尿pH明顯降低，有泌H+障礙者無此反應(yīng)。 4速尿試驗：由于速尿在髓攀升支粗段抑制氯化鈉的重吸收而增加至皮質(zhì)集合管的氯化鈉，起到與硫酸鈉的同樣作用，使尿明顯酸化，可靜脈肌肉注射或口服速尿，小兒用量1-2mg/kg方法簡單適用于臨床 【鑒別診斷鑒別診斷】 1家族性低磷血性抗維生素D性佝僂病，該病只有佝僂病而無其他dRTA的表現(xiàn)。 2原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，可有腎鈣化，腎結(jié)石，腎性骨病，厭食多飲，便秘生長發(fā)育不良，但不存在高血氯性酸中毒，可與dRTA鑒別。 3Bartter綜合癥，多飲，多尿，低血鉀，生長發(fā)育

34、落后與RTA相似，但本癥呈低氯性堿中毒，血腎素濃度高而無高血壓為特點?！局委熤委煛?治療的目的在于糾正酸中毒，預(yù)防腎鈣化。 主要用堿性藥物，糾正內(nèi)生酸即可，故用量較pRTA為小。內(nèi)生酸的產(chǎn)量嬰兒加為2-3mmol/(kg.d),成人為1mmol/(kg.d)。由于有持續(xù)的排鉀，故不論血清鉀濃度如何均應(yīng)補鉀，且在糾正酸中毒以前給。臨床常用枸櫞酸鈉鉀合劑或碳酸氫鈉。 枸櫞酸鈉鉀合劑配方為:構(gòu)椽酸鈉100g；構(gòu)椽酸鉀100g，加水至1000ml，每毫升含鈉;鉀各1mmol。開始劑量2-4mmol/(kgd)最大5-10 mmol/(kgd)，直至正常，應(yīng)堅持長期服藥，甚至終生。一般根據(jù)24小時尿鈣排

35、泄量調(diào)整藥物用量，使尿鈣排出量2為宜。 堿性藥物的副作用極小，僅有個例報告可引起銅缺乏。 在糾正酸中毒時，應(yīng)給以低鹽，和低含硫蛋白飲食，盡量減少食物中的固定酸根，（如CI-;SO4=）的攝入。 【預(yù)后預(yù)后】 與開始治療的早晚，是否合理治療和堅持治有關(guān)。如果早期診斷，合理治療，長期堅持，不僅可以糾正酸中毒，且骨病也能治愈，生長加速，尿排酸量恢復(fù)正常，進而預(yù)防腎鈣化，間質(zhì)性腎炎及腎小球損害的發(fā)生，預(yù)后良好。若腎鈣化一旦形成則難以消散。但如果任何中斷治療的做法均可使疾病復(fù)發(fā)。三、混合型腎小管酸中毒 型和型混合存在時，稱型RTA，表現(xiàn)為代謝性酸中毒和堿性尿，但尿中碳酸氫鹽的排泄量10%，常為5%-10%，多見兒童，?？勺孕芯徑?，可按dRTA治療。四、高血鉀性腎小管酸中毒 高血鉀性腎小管酸中毒（hyperkalemia renal tubalar acidosis）又稱型腎小管酸中毒。是以高氯血性代謝性酸中毒，伴持續(xù)高鉀血癥為特點，尿酸1.4正常，但排氨能力降低。【病因病因】 發(fā)病可能于腎功能缺陷，或繼發(fā)于多種慢性腎臟疾病或腎上腺疾病。 高鉀血癥腎小管酸中毒的病因高鉀血癥腎小管酸中毒的病因 一、原發(fā)性高鉀性RTA 幼