1、概念病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療治療帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻痹，是1817年P(guān)arkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強直、運動遲緩癥狀群患病率：患病率：15-328/15-328/十萬十萬，5555歲歲，1%1%發(fā)病率：發(fā)病率：10-21/10-21/十萬十萬/ /年年流行特征：流行特征： 男男 女；女； 白種人白種人 黃種人黃種人 黑人黑人 年齡：年齡：40-5040-50歲歲40/40/十萬；十萬

2、；50-5950-59歲歲100/100/十萬；十萬；60-6960-69歲歲250-500/250-500/十萬；十萬；7070歲歲700/700/十萬十萬 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。紋狀體紋狀體黑質(zhì)黑質(zhì)脊髓前角脊髓前角運動神經(jīng)元運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運動功能調(diào)節(jié)運動功能DAACh黑質(zhì)和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失黑質(zhì)和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以及膠質(zhì)細胞增生）以及膠質(zhì)細胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白含體，周

3、圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（紋狀體多巴胺含量顯著減少（80809999）。該生）。該生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病病理帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部并非始于黑質(zhì)致密部NEUROLOGY 2007;68:948952NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分級病理分級期期1( 1(延髓延髓): ):嗅覺障礙嗅覺障礙期期2( 2(橋腦被蓋橋腦被蓋): ): 睡眠，頭痛，運動減少睡眠，頭痛，運動減少，情感等，情感等期期3( 3(中腦中腦): ):體溫調(diào)節(jié)

4、，認知，抑郁，背體溫調(diào)節(jié)，認知，抑郁，背疼等疼等期期4 4紋狀體：四主癥紋狀體：四主癥( (震顫震顫, ,強直強直, ,運動遲運動遲緩緩, ,平衡障礙平衡障礙) )期期5( 5(新皮層新皮層): ): 運動波動，頻發(fā)疲勞運動波動，頻發(fā)疲勞期期6( 6(新皮層新皮層): ): 錯亂，視幻覺，癡呆，精錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀神癥狀運動癥狀運動癥狀靜止性震顫靜止性震顫肌強直肌強直運動遲緩運動遲緩姿勢平衡障礙姿勢平衡障礙非運動癥狀非運動癥狀: :精神癥狀：抑郁、焦慮，認精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性

5、低血壓，汗，性功能障礙，性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，攣，RLSRLS，嗅覺障礙，嗅覺障礙 帕金森病的臨床癥狀帕金森病的臨床癥狀 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。常從一側(cè)上肢開始，以手為顯著，呈常從一側(cè)上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的規(guī)律性的“ “搓丸搓丸” ”狀動作，每秒狀動作，每秒4 46 6次，次，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、呈逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、呈“N N”型發(fā)展。累及下頜和頸部。活型發(fā)展。累及下頜和頸部。活動和睡眠時消失，情緒緊張時加重。動和睡眠時消失，情緒緊張時加重。 初期患

6、者感到患肢運動不靈活，有僵初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側(cè)肢體的自主運動可誘導出肌張對側(cè)肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。力的增高。 “鉛管樣強直鉛管樣強直”、“齒輪樣強直齒輪樣強直”。 由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運動減少。精細動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。 2022年6月5日23時29分16運動遲緩（障礙）手指精細動作困難和僵住小寫癥手指精細動作困難和僵住小寫癥姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿 步態(tài): 早期早期: : 下肢拖曳上肢擺動消失下肢拖曳上肢擺動消失 后期后期: : 小步態(tài)、

7、啟動困難、慌張步小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài)態(tài). . 1 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻 覺，淡漠，睡眠障礙覺，淡漠，睡眠障礙 2 2 自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLSRLS，嗅，嗅覺障礙覺障礙 存在至少兩個下列主征：存在至少兩個下列主征： 靜止性震顫、運動遲緩靜止性震顫、運動遲緩、肌、肌強直和姿強直和姿勢步態(tài)異常；勢步態(tài)異常；但至少要包但至少要包括前兩括前兩項其中之一。項其中之一。 沒有

8、可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。 沒有下列體征：沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效左旋多巴治療有效 Hoehn-Yahr 疾病分期評疾病分期評分分可以將帕金森病的可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr lHoehn-Yahr l2.52.5級定義為早期，級定義為早期，Hoehn-Yahr

9、3Hoehn-Yahr 35 5級定義為中晚期。級定義為中晚期。 I 期期 ： 單側(cè)受影響單側(cè)受影響 II 期期 ：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙 III 期期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙：出現(xiàn)姿勢平衡障礙 IV 期期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行助下仍可進行 一定活動一定活動 V 期期 ：生活完全不能自理，必須臥床：生活完全不能自理，必須臥床0 0期期 無癥狀無癥狀1 1期期 單側(cè)受累單側(cè)受累1.51.5期單側(cè)軀干受累期單側(cè)軀干受累2 2期期 雙側(cè)受累，無平衡障礙雙側(cè)受累，無平衡障礙2.52.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗可恢復期輕微雙側(cè)

10、受累，后拉試驗可恢復3 3期期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨立生活獨立生活4 4期期 嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立5 5期期 無幫助時只能坐輪椅或臥床無幫助時只能坐輪椅或臥床早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4 4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年(1)特發(fā)性震顫(2)(繼發(fā)性)帕金森綜合征(3)帕金森疊加綜合征特點特點原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫帕金森病帕金森病震顫震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢

11、性、動作性加重、進勢性、動作性加重、進展慢展慢單側(cè)、肢體、單側(cè)、肢體、靜止性、進展靜止性、進展快快肌張力肌張力正常正常增高增高運動遲緩運動遲緩無無有有治療治療不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等預后預后好好差差金元時代著名醫(yī)學家張從正（公元金元時代著名醫(yī)學家張從正（公元1156115612281228年）年）所著的所著的儒門親事儒門親事中報道一例帕金森病患者。中報道一例帕金森病患者。18171817年年James Parkinson James Parkinson 報道報道6 6例并命名為例并命名為 “ “shaking shaking palsy ”-palsy ”-震顫

12、麻痹，距今已經(jīng)震顫麻痹，距今已經(jīng)192192年年帕帕金森病及運動障礙學組在金森病及運動障礙學組在20062006年制定了首部中國年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病治療指南帕金森病及運動障礙學組于帕金森病及運動障礙學組于20092009年完成修改與補充，年完成修改與補充，中國帕金森病治療指南（第二版）中國帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在發(fā)表在20092009年年5 5月的月的中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志帕金森病及運動障礙學組于帕金森病及運動障礙學組于20142014年完成修改與補充，年完成修改與補充，中國帕金森病治療指南（第三版）中國帕金森病治療指南（第三版）發(fā)表在發(fā)表在20142014年

13、年7 7月的月的中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志綜合治療藥物治療手術(shù)治療運動療法心理疏導及照料護理主要手段補充手段無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情無論藥物或手術(shù)都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。的發(fā)展，更無法治愈。多巴胺神經(jīng)元死亡多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護等神經(jīng)保護等外源性補充外源性補充內(nèi)源性增多內(nèi)源性增多外源性受體激動劑外源性受體激動劑藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(DR)激動劑等。MAO-B抑制劑中的司

14、來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗可能具有延緩疾病進展的作用；DR激動劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。帕金帕金癥狀性治療藥物癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物森病治療的常用藥物藥物藥物/ /分類分類 名稱名稱作用機制作用機制左旋多巴左旋多巴美多巴；息寧美多巴；息寧轉(zhuǎn)化為多巴胺轉(zhuǎn)化為多巴胺多巴胺受體激動劑多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達泰舒達；克瑞；克瑞帕；帕；普拉克索（森福羅）普拉克索（森福羅）；羅匹；羅

15、匹尼羅尼羅結(jié)合并激動多巴胺受體結(jié)合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（酶抑制劑（COMT-ICOMT-I）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan 珂丹）珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑（MAO-IMAO-I）司來吉蘭司來吉蘭阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺促進多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿促進多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能抗膽堿能安坦安坦阻斷乙酰膽堿的作用阻斷乙酰膽堿的作用用藥原則:目標：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅持劑量滴定，最小劑量、最佳效果堅持劑量滴定

16、，最小劑量、最佳效果個體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟能力等）盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會導致帕金森病撤藥惡性綜合癥）出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時間(年)Muller T & Hock K, 2005Muller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries1900 PD pts in 7 countries沒有控制其它因素藥效藥效并發(fā)癥并發(fā)癥病程病程 劑未現(xiàn)象劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥異動癥僵住現(xiàn)象僵住現(xiàn)象DADA儲存儲存2.02.01.371.3

17、7認知功能障礙認知功能障礙1.471.470.970.970.370.37無智能減退65歲1.1.非麥角類非麥角類DAsDAs2.MAO-B3.3.金剛烷胺金剛烷胺4.4.復方左旋多巴復方左旋多巴COMT5.5.復方左旋多巴復方左旋多巴65歲有智能減退首選復方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非目前大多推崇非麥角類麥角類DAsDAs為首選為首選藥物，尤其用于年藥物，尤其用于年輕患者病程初期。輕患者病程初期。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應用抗膽堿能藥物，尤其針

18、對老年男性患者，因其具有較多的副作用。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物副作用或運動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動癥狀；另一方面要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常見的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。癥狀波動的治療癥狀波動的治療癥狀波動的處理原則手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應用藥物治療，但可減少劑量。仍需應用藥物治療，但可減少劑量。對震

19、顫、強直、運動遲緩和異動癥的療效最對震顫、強直、運動遲緩和異動癥的療效最為顯著。為顯著。但對軀體性中軸癥狀，如：姿勢步態(tài)異常、但對軀體性中軸癥狀，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反應、對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反應、年齡、病程年齡、病程費用較高：手術(shù)費用較高：手術(shù)2020萬，電池萬，電池5 5萬萬/7/7年年風險性：手術(shù)靶點蒼白球內(nèi)側(cè)部風險性：手術(shù)靶點蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)(GPi)、丘、丘腦腹中間核腦腹中間核(VIM)(VIM)、丘腦底核丘腦底核(STN)(STN)姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身