1、XXXXX醫(yī)院重點監(jiān)控藥品臨床合理應(yīng)用管理辦法根據(jù)四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理制度的通知（川衛(wèi)辦發(fā)201616 號）的要求，結(jié)合藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)，為了全院建立統(tǒng)一規(guī)范的“質(zhì)子泵抑制劑”、“中藥注射劑”及“輔助用藥”臨床合理使用管理機制，特制定本制度。一、管理組織 參考醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治工作成功經(jīng)驗，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家組和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組成員承擔(dān)“重點監(jiān)控藥品”的管理和日常工作，其職責(zé)如下：（一）制定醫(yī)院“重點監(jiān)控藥品”使用的目標(biāo)和要求。（二）對“重點監(jiān)控

2、藥品”臨床使用情況進行檢查和評價。（三）向臨床科室反饋“重點監(jiān)控藥品”臨床應(yīng)用中存在的問題。（四）定期公布全院“重點監(jiān)控藥品”的使用情況。（五）根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個人的處罰決定。 二、培訓(xùn)管理加強對重點監(jiān)控藥品管理的宣傳和培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對重點監(jiān)控藥品合理使用的自覺性。由醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)重點監(jiān)控藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定及用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等。提升醫(yī)師合理用藥水平，保證患者用藥安全。 三、采購管理 規(guī)范醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的采購，因臨床治療需要，未進入醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄的重點監(jiān)控藥品，應(yīng)由相應(yīng)科室填寫申請，經(jīng)藥劑科初審，醫(yī)院藥事

3、管理與藥物治療學(xué)委員會主任批準(zhǔn)后，按醫(yī)院藥品采購管理制度及流程的規(guī)定程序嚴(yán)格報批采購。四、日常監(jiān)督 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)子泵( PPls)臨床使用管理規(guī)范、中藥注射劑臨床臨床使用管理規(guī)范和輔助藥物臨床使用管理規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)科、藥劑科通力協(xié)作，加強臨床用藥的日常監(jiān)督管理。 （一）落實處方點評制度根據(jù)醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法，進一步加強醫(yī)師處方質(zhì)量管理和臨床合理用藥監(jiān)督管理。重點監(jiān)控藥品目錄中所列藥品全部納入醫(yī)院處方點評范疇，并每季度對重點監(jiān)控藥品進行專項處方點評，并將點評結(jié)果公示，定期通報臨床科室和醫(yī)師應(yīng)用重點監(jiān)控藥品的情況。 （二）建立用藥預(yù)警機制對重點監(jiān)控藥品實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，主要對單品種

4、使用金額及使用數(shù)量進行排名公示；按使用數(shù)量及使用金額對臨床科室使用情況進行排名。對排名前三的科室/品種及使用數(shù)量、使用金額異常增長的科室/品種進行專項點評。 （三）通報公示將處方點評結(jié)果及重點藥品動態(tài)監(jiān)測結(jié)果每季度在醫(yī)院藥物通訊上公示；并將上述結(jié)果反饋至臨床科室，并由臨床科室將存問題及解決措施上報到藥事管理與藥物治療學(xué)委員會辦公室。5、 獎懲措施建立健全相關(guān)的獎懲制度，將重點監(jiān)控藥品用藥情況納入個人、臨床科室績效考評內(nèi)容。以季度為考核單位，（一）臨床科室按照醫(yī)囑點評不合理用藥情況處罰科室和相應(yīng)責(zé)任人績效。（二）門（急）診各科醫(yī)生按照處方點評通報情況進行考核，對于涉及重點監(jiān)控藥品的不合理處方按原

5、規(guī)定處罰。（三）對出現(xiàn)涉及重點監(jiān)控藥品情況的醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核，考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評；考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個月因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外，由醫(yī)務(wù)部暫停其處方權(quán)。（四）因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)濟責(zé)任追究管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。（五）同一科室或醫(yī)生在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標(biāo)者，將對科室或醫(yī)生予以通報批評，取消科室或醫(yī)生年終評優(yōu)資格。（六）每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。附件一：XXXX醫(yī)院重點監(jiān)控藥品目錄序號名稱品種名稱（按通用名區(qū)分

6、）1質(zhì)子泵抑制劑（不分劑型）泮托拉唑鈉奧美拉唑鈉蘭索拉唑鈉雷貝拉唑鈉埃索美拉唑鈉2中藥注射劑注射用血栓通（凍干）舒血寧（銀杏葉）注射液注射用血塞通（凍干）參麥注射液天麻素注射液參附注射液丹參川芎嗪注射液注射用紅花黃色素紅花注射液3輔助用藥環(huán)磷腺苷葡胺注射液小牛血清去蛋白注射液腦苷肌肽注射液注射用骨肽骨瓜提取物注射液注射用胸腺五肽注射用復(fù)合輔酶丙氨酰谷氨酰胺注射液注射用腦蛋白水解物單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液附件二：質(zhì)子泵( PPls)臨床使用管理規(guī)范 根據(jù)新編藥物學(xué)、新版中國藥典、中國胰腺炎診治指南、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療指南規(guī)定PPIs適應(yīng)證為：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食

7、管炎、卓一艾綜合征、（急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等）急性上消化道出血、吻合口潰瘍出血、高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及幽門螺桿菌的根除治療（見表1）。 預(yù)防性用藥主要包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、化療止吐、預(yù)防非甾體類抗炎藥及激素類（劑量相當(dāng)于每天250mg以上的氫化可的松）藥物相關(guān)性潰瘍等（表1）。非化療相關(guān)惡心、嘔吐不是PPIs的臨床用藥指征。應(yīng)激性潰瘍的高危人群：1、高齡（年齡65歲）；2、長期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)；3、腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷>35%、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；4、合并休克或持續(xù)低血壓；5、嚴(yán)重全身感染；6、并發(fā)MODS（多

8、器官功能障礙綜合癥）；7、機械通氣>72h；8、重度黃疸；9、合并凝血機制障礙；10、臟器移植術(shù)后；11、長期應(yīng)用免疫抑制劑；12、年內(nèi)有潰瘍病史；13、胰腺外科手術(shù)；14、肝切除術(shù)；15、胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)；16、呼吸衰竭(機械通氣> 48 h)；17、肝功能衰竭；18、腎功能不全。表1： PPIs的使用指征和用藥方法序號指征用藥方式備注1消化性潰瘍（胃、十二指腸）口服禁食患者腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。2吻合口潰瘍口服3反流性食管炎口服4胃泌素瘤口服5慢性非萎縮性胃炎口服6急性胃炎口服7急性上消化道出血急性胃黏膜

9、病變靜脈消化性胃潰瘍吻合口潰瘍8急性胰腺炎靜脈9肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血靜脈10幽門螺桿菌的根除治療口服11高危人群應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防靜脈12化療止吐靜脈13預(yù)防非甾體類抗炎、抗血小板藥物所致消化道出血口服14激素類藥物相關(guān)性潰瘍口服 PPIs用于應(yīng)激性潰瘍防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療指征，但用藥時間不明確。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后的35d，少數(shù)可延至此2周，我國應(yīng)激性潰瘍防治建議尚未明確預(yù)防 SU 停藥指征，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥指征，美國醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。一般用藥時間為5天。 一般手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食（

10、如：慢性潰瘍修復(fù)術(shù)、脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矯形術(shù)、跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定+跟腱修復(fù)術(shù)等骨科手術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腮腺手術(shù)，介入血管球囊擴張+支架植入術(shù)、腎切除術(shù)、前列腺手術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝氣修補術(shù)、子官切除術(shù)等等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危目素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素。 用藥方法：應(yīng)激性潰瘍防治建議推薦，重大手術(shù)術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時

11、，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，由于組胺2受體阻滯劑(H2RA)抑酸效果肯定且相對安全，而PPIs價格較昂貴，在美國絕大多數(shù)急診醫(yī)師首選抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中H2RA自63.9%，PPIs占19.0%。目前我國PPIs藥品說明書適應(yīng)證項下都未標(biāo)明用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，且用藥時間的長短亦無明確說明，造成了臨床應(yīng)用不甚合理。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)首選口服制劑，口服療法不適用時才選擇靜脈給藥。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。 使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高

12、致吐性化療方案時，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物，化療期間預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，建議單次用藥即可。用法用量：一般口服劑量為奧美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷貝拉唑20mg/d，埃索美拉唑40mg/d，療程根據(jù)不同疾病調(diào)整，注射用奧美拉唑鈉緩慢靜脈注射，2.5-4分鐘。一次40mg(專用溶媒10ml)，每日12次（用于SU，建議每日2次）。注射用泮托拉唑鈉靜脈滴注，一次4080毫克，每日12次，每次用0.9%氧化鈉注射液100250毫升溶解后，l小時內(nèi)滴完。附件三：中藥注射劑臨床臨床使用管理規(guī)范為合理使用中成

13、藥，加強我院中成藥臨床運用管理，提升臨床合理用藥水平，結(jié)合我院具體情況制定中成藥臨床應(yīng)用管理方案:一、按照中藥注射劑臨床使用基本原則（見附件）使用中藥注射劑；二、 嚴(yán)格把握中成藥適應(yīng)癥、療程、用法用量以及注射劑溶媒（見附表），無適應(yīng)癥者禁止使用；三、同一患者靜脈（含肌注）同時使用中成藥不超過1種，必要時可加用1種口服中成藥，但應(yīng)寫明理由；四、除表一另行規(guī)定外，納入管理的中藥注射劑連續(xù)使用不超過2周，一般門診口服劑型原則上單張?zhí)幏接昧坎怀^7天，慢性疾病門診口服劑型原則上單張?zhí)幏接昧坎淮笥?0天，且需說明理由；五、外科手術(shù)后應(yīng)慎用活血化瘀類藥物，非危重患者的急救，辨證不屬于氣虛、津虧液脫、氣隨血

14、脫或陽氣欲脫者不得使用參麥注射液、參附注射液等中成藥；六、納入我院中藥注射劑管理的品種包括：注射用血塞通、注射用血栓通、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、舒血寧注射液、紅花注射液、苦碟子注射液、參麥注射液、天麻素注射液。附：中藥注射劑臨床使用基本原則1、選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強監(jiān)測。2、辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3、嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度

15、、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。4、嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。5、用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。6、對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。表一：納入中藥注射劑管理的品種用法用量及禁忌7、加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。序號品種適應(yīng)癥常用溶媒療程禁

16、忌基藥報銷情況1注射用血塞通（凍干）用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。5%GS或10%GS糖尿病患者可用0.9%NS代替15天為一療程禁用腦溢血急性期；禁用于既往對人參、三七過敏的患者。是甲類、新農(nóng)合2注射用血栓通（凍干）用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。5%、10%GS或0.9%NS 15天為一療程禁用于腦溢血急性期；禁用于既往對人參、三七過敏的患者。是甲類、新農(nóng)合3丹參川芎嗪注射液閉塞性腦血管疾病，如腦供血不全、腦血栓形成，腦栓塞及其他缺血性心血管疾病，如冠心病的胸悶、心絞痛、心肌梗塞、缺血性中風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎等

17、癥。5%、10%GS或0.9%NS腦出血及有出血傾向的患者忌用；糖尿病患者慎用。否乙類、新農(nóng)合4注射用紅花黃色素用于心血淤阻引起的I、II、III級的穩(wěn)定型勞累性心絞痛，癥見胸痛，胸悶，心慌，氣短等。0.9%NS14天為一療程孕婦及對本品過敏者禁用。否乙類、新農(nóng)合5舒血寧注射液用于缺血性心腦血管疾病，冠心病，心絞痛，腦栓塞，腦血管痙攣等。5%GS不可長期連續(xù)用藥新生兒、嬰幼兒禁用；對銀杏葉制劑過敏或有嚴(yán)重過敏史者禁用。是乙類、新農(nóng)合6紅花注射液用于治療閉塞性腦血管疾病，冠心病，脈管炎。5%、10%GS閉塞性腦血管疾?。?520天；冠心?。?014天凝血功能不正常及有眼底出血的糖尿病患者禁用；孕

18、婦、哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒及兒童禁用。是乙類、新農(nóng)合7參麥注射液用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。能提高腫瘤病人的免疫機能，與化療藥物合用時，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。/新生兒、嬰幼兒禁用。是新農(nóng)合8參附注射液主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。5%、10%GS糖尿病患者可用0.9%NS代替連續(xù)使用不超過20天新生兒、嬰幼兒禁用。是甲類、新農(nóng)合附件四：輔助藥物臨床使用管理規(guī)范 為加強臨床合理用藥管理，規(guī)范輔助治療用藥，防止臨床輔助治療用藥超

19、范圍、超適應(yīng)癥等過度使用，特制定輔助藥物臨床使用管理規(guī)范及輔助治療用藥目錄。 輔助用藥的定義：輔助用藥是指在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物，單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的。輔助用藥是相對于治療性藥物而言的，因此醫(yī)院根據(jù)藥物的藥理作用和特點，制定輔助用藥品種目錄（詳見附表）。 輔助治療用藥分類：影響腦血管、腦代謝類、肝膽疾病輔助類、血漿及代用品類、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)類、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、其他生物制品、中成藥、維生素類、電解質(zhì)類、免疫調(diào)節(jié)劑、新型糖類輸液類、其他類等。 輔助治療用藥的基本原則：輔助治療用藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)幕驹竸t，醫(yī)師必須按照說明書的要求使用輔助治療藥物，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、延長療效