1、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 許旭東 v 三級(jí)甲等中醫(yī)院v 重點(diǎn)?？疲簢?guó)家級(jí)2個(gè)，省級(jí)4個(gè)，市級(jí)6個(gè)v 年開(kāi)展麻醉10000例v 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治；多模式鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療。常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介6/8/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面患者病情患者病情 手手 術(shù)術(shù) 麻麻 醉醉術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的p降低手術(shù)死亡率降低手術(shù)死亡率術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況p提高生存質(zhì)量提高生存質(zhì)量 制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案p盡快恢復(fù)功能盡快恢復(fù)

2、功能改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后p降低圍術(shù)期費(fèi)用降低圍術(shù)期費(fèi)用調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 提供一個(gè)機(jī)會(huì)提供一個(gè)機(jī)會(huì)p 比如：降低心動(dòng)過(guò)速患者的心率比如：降低心動(dòng)過(guò)速患者的心率 降低斑塊緊張性降低斑塊緊張性 控制高血壓控制高血壓 圍術(shù)期戒煙圍術(shù)期戒煙 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)免疫力增強(qiáng)免疫力 減輕血管炎癥減輕血管炎癥 訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力/ /體能體能 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 ASA ASA評(píng)分評(píng)分術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手術(shù)慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸

3、腹部手術(shù)PaO245mmHgPaO245mmHg吸煙史吸煙史哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥肺活量肺活量60%60%，通氣儲(chǔ)備，通氣儲(chǔ)備70%70%，(FEV1.0/FVC%)60%(FEV1.0/FVC%)60%或或50%FVC15ml/kg50%FVC15ml/kgMVVMVV小于預(yù)計(jì)值小于預(yù)計(jì)值30%30%，手術(shù)禁忌，手術(shù)禁忌術(shù)前需行肺功能測(cè)定術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)u年齡年齡7070歲歲u病態(tài)肥胖病態(tài)肥胖u胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)u上腹部手術(shù)上腹部手術(shù)u吸煙、咳嗽史吸煙、咳嗽史u任何肺部疾病任何肺部疾病u 屏氣試驗(yàn) 平靜呼吸后屏氣時(shí)間15秒，或深呼吸數(shù)

4、次，再深呼吸后屏氣時(shí)間5秒，阻塞性通氣功能障礙。u 吹火柴試驗(yàn) 火柴點(diǎn)燃舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅，如不能被吹滅，可以估計(jì)病人的FEV1.0/FVC%55次分次分 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 BUNBUN50mg/dl 50mg/dl 或血鉀或血鉀3.0mg/dl3.0mg/dl術(shù)前可糾正 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前無(wú)法改變v 衰老衰老v 主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄v 急診手術(shù)急診手術(shù)v 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大v 心力衰竭病史心力衰竭病史v ECGECG提示的心絞痛（或心絞痛、心肌缺血史）提示的心絞痛（或心絞痛、心肌缺血史）v ECGECG顯示顯示STST段改變

5、或者段改變或者T T波低平倒置、異常波低平倒置、異常QRSQRS波形波形v 明顯的二尖瓣雜音明顯的二尖瓣雜音術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)18u 不必要的使用升壓藥u 低血壓u 低體溫u 紅細(xì)胞壓積過(guò)高或過(guò)低u 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)可以避免和調(diào)整的術(shù)中因素u 未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重u 關(guān)鍵是看有無(wú)重要臟器損害u 當(dāng)血壓低于180/110mmHg時(shí)，一般不延期手術(shù)u 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：手術(shù)前晚或手術(shù)日晨應(yīng)予以口服安定類藥物鎮(zhèn)靜術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)高血壓術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系

6、統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)冠心病病人能否手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)決策圖u 增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度u 目標(biāo)：減少心肌氧耗、降低心率、室壁張力和心肌收縮力目標(biāo)：減少心肌氧耗、降低心率、室壁張力和心肌收縮力u 主要方法主要方法 -受體阻滯劑受體阻滯劑降低心肌收縮力和心率降低心肌收縮力和心率 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑降低室壁張力降低室壁張力 鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑 阿斯匹林、他汀類藥物阿斯匹林、他汀類藥物 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)冠心病術(shù)前準(zhǔn)備u 免疫力下降：白細(xì)胞、粒細(xì)胞功能受損u

7、 腦缺血損傷程度的決定性因素u 代謝紊亂u 血管損傷，特別是冠脈病變u 應(yīng)激反應(yīng)受損和自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常u 抑制心肌收縮力u 手術(shù)時(shí)機(jī)：空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不超過(guò)11.2mmol/L，無(wú)酮血癥，尿酮體陰性。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病1、術(shù)前午夜開(kāi)始禁食水，放一杯橙汁備急用。2、術(shù)晨6點(diǎn)開(kāi)始靜脈輸注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、開(kāi)始輸液后，皮下注射半平日清晨劑量胰島素。4、術(shù)中繼續(xù)輸注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢復(fù)室后監(jiān)測(cè)血糖濃度，調(diào)整治療方案。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系

8、統(tǒng)糖尿病術(shù)前血糖控制 A計(jì)劃術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病術(shù)前血糖控制 B計(jì)劃1、術(shù)前晚間測(cè)定餐前血糖濃度，備好15ml 50%葡萄糖。2、靜脈輸注5%GS，速度為50ml/h/70Kg。3、輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素（50U入250mlNS）。4、輸液泵速度：胰島素（U/h）=血糖濃度（mg/dl）/150。5、每4小時(shí)測(cè)一次血糖，控制血糖濃度在100200 mg/dl 。6、術(shù)中輸注不含糖的液體。 6/8/2022v 最重要防止甲亢危象v 藥物治療至癥狀控制，情緒穩(wěn)定。v 基礎(chǔ)代謝率控制在20%范圍內(nèi)；v 心率控制正常，80 bpm左右；v T3、T4正常？v 體重

9、增加，恢復(fù)正常。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn) 手術(shù)機(jī)會(huì)6/8/2022v 一般不延遲或取消手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常肝功能異常術(shù)前評(píng)估6/8/2022增加營(yíng)養(yǎng)改善凝血功能糾正低蛋白血癥糾正貧血消除腹腔積液，改善呼吸功能術(shù)前12d予抗生素治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 肝功能異常肝功能異常術(shù)前準(zhǔn)備6/8/2022術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)紅細(xì)胞壓積6/8/2022手術(shù)禁忌v 最低血小板計(jì)數(shù)為50109/Lv 延長(zhǎng)時(shí)間：PT3秒，APTT10秒準(zhǔn)備v 血小板：10U提高36109/L，一般

10、23U/10Kgv 新鮮冰凍血漿：包含所有凝血因子v 血漿凝血因子制劑：冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物等術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)凝血功能6/8/2022慢性的低鈉、低鉀v 鈉：130150mmol/Lv 鉀：3.05.7mmol/L 急性的電解質(zhì)異常，伴有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即使是輕度的，也需糾正術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 電解質(zhì)電解質(zhì)6/8/2022v 熱度并不是延期手術(shù)的理由，關(guān)鍵是原因 疾病病理變化？ 呼吸道感染的先兆？ 天氣和藥物關(guān)系？ 隱匿性感染灶？ 惡性高熱？術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 發(fā)熱發(fā)熱6/8/2022v 抗高血壓藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 利尿藥持續(xù)服用至

11、手術(shù)日晨v 地高辛持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 抗抑郁藥、精神病治療藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 甲狀腺用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 避孕藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 滴眼藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 治療燒心或反酸藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 麻醉性鎮(zhèn)痛藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 抗癲癇藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨術(shù)前用藥指南術(shù)前用藥指南6/8/2022v 哮喘用藥持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 激素（口服或吸入）持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 他汀類藥物持續(xù)服用至手術(shù)日晨v 阿司匹林通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天v COX-2抑制劑持續(xù)服用至手術(shù)日晨v NSAIDS通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天v 維生素、鐵劑、雌激素手術(shù)當(dāng)日停藥v 外用藥

12、手術(shù)當(dāng)日停藥v 口服降糖藥手術(shù)當(dāng)日停藥v 萬(wàn)艾可或類似藥物術(shù)前36小時(shí)停用術(shù)前用藥指南術(shù)前用藥指南6/8/2022v 華法林術(shù)前停藥4天v 波立維術(shù)前7天停藥v 草藥和非維生素類補(bǔ)品術(shù)前7天停用v 單胺氧化酶抑制劑術(shù)前停藥3周術(shù)前用藥指南術(shù)前用藥指南6/8/2022（1）成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開(kāi)始禁食，在4小時(shí)內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃”病人對(duì)待。（3）小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議： 36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲23小時(shí)。 36個(gè)月者禁食8小時(shí)，禁飲23小時(shí) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 禁食時(shí)間禁食時(shí)