1、ICUICU二區(qū)護(hù)理查房二區(qū)護(hù)理查房吳娜吳娜視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎病史1.1.患者女性，患者女性，1515歲，病程歲，病程4 4年；年； 2.20122.2012年年1212月及月及20132013年年5 5月曾于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷月曾于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為為“視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎”，予以丙種球蛋白及激素治療后好轉(zhuǎn)；，予以丙種球蛋白及激素治療后好轉(zhuǎn)；20142014年年5 5月因雙下肢無力住我院，診斷為月因雙下肢無力住我院，診斷為“視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎”，予以丙種球蛋白及激素治療后好轉(zhuǎn)；予以丙種球蛋白及激素治療后好轉(zhuǎn)；20142014年年7 7月因雙下肢痙月因雙下肢痙攣于

2、我院治療，診斷攣于我院治療，診斷“視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 ，給予對(duì)癥處理后癥，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。狀緩解。3.20153.2015年年1111月月2626日因日因肢體麻木肢體麻木4 4年，雙下肢乏力年，雙下肢乏力1 1年，加重年，加重伴咳嗽、氣促伴咳嗽、氣促2 2天，入住我院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)；天，入住我院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)；1111月月2727日因呼日因呼吸困難轉(zhuǎn)入我科吸困難轉(zhuǎn)入我科。4 4. .既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病史，否認(rèn)外傷、手既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，無藥物及食物過敏史，無傳染病病史及其密術(shù)及輸血史，無藥物及食物過敏史，無傳染病病史及其密切接觸史

3、，預(yù)防接種史不詳；切接觸史，預(yù)防接種史不詳；體格檢查入科查體：入科查體：T36.9T36.9，R22R22次次/ /分，分，HRHR 105105次次/ /分，分，BP1BP14545/ /8989mmHgmmHg，SPO2SPO2 9 99 9% %。神志昏迷，雙瞳孔等大等圓直。神志昏迷，雙瞳孔等大等圓直徑約徑約3mm3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音弱，無啰音，心率，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音弱，無啰音，心率105105次次/ /分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，腸鳴音弱，分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，腸鳴音弱，四肢無水腫。四肢肌力四肢無水腫。四肢肌力0 0級(jí)，肌張力低。級(jí)，肌張力低。輔助

4、檢查（1 1）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院20132013年年1 1月月1111日頭頸胸段日頭頸胸段MRIMRI示延髓示延髓至胸至胸1 1椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥性病變可能性大；（椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥性病變可能性大；（2 2）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院20132013年年5 5月月1515日水通道蛋白陽性，日水通道蛋白陽性，IgGIgG指數(shù)指數(shù)44.7%44.7%；視聽體感誘發(fā)電位示刺激左上肢正中神經(jīng)誘發(fā)的；視聽體感誘發(fā)電位示刺激左上肢正中神經(jīng)誘發(fā)的N9-N13N9-N13峰間潛伏期延長(zhǎng)，左側(cè)視覺誘發(fā)電位峰間潛伏期延長(zhǎng)，左側(cè)視覺誘發(fā)電位P100P

5、100波峰潛伏期明顯延長(zhǎng)，波峰潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅降低，右側(cè)視覺誘發(fā)電位波幅降低，右側(cè)視覺誘發(fā)電位P100P100波峰潛伏期延長(zhǎng)，波峰降低；波峰潛伏期延長(zhǎng)，波峰降低；右上肢體感誘發(fā)電位、雙下肢體感誘發(fā)電位、雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)右上肢體感誘發(fā)電位、雙下肢體感誘發(fā)電位、雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位正常；視野檢查示雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，光敏感度部分下降。電位正常；視野檢查示雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，光敏感度部分下降。（3 3）20152015年年1111月月2626日入住我院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，日入住我院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，血常規(guī)示白細(xì)胞血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)15.2715.27* *(109/L)(109/L)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，中

6、性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.0712.07* *(109/L)(109/L)，中性，中性粒細(xì)胞百分比粒細(xì)胞百分比79(%)79(%)，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)473473* *(109/L)(109/L)；心肌酶學(xué)、腎功；心肌酶學(xué)、腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)未見明顯異常；肺部能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)未見明顯異常；肺部CTCT示：示：1 1、雙肺下葉、雙肺下葉少許慢性炎癥。少許慢性炎癥。2 2、雙側(cè)胸膜增厚；心電圖示竇性心動(dòng)過速，不、雙側(cè)胸膜增厚；心電圖示竇性心動(dòng)過速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。1111月月2727日日MRIMRI示頸髓及胸髓改變，可符示頸髓及胸髓改變，可符合視神經(jīng)脊髓炎改變

7、。合視神經(jīng)脊髓炎改變。診療經(jīng)過2015-11-272015-11-27：患者因呼吸困難于上午：患者因呼吸困難于上午9 9時(shí)時(shí)4040分轉(zhuǎn)入分轉(zhuǎn)入ICUICU二區(qū)。二區(qū)。入科后血?dú)夥治鍪緡?yán)重呼吸性酸中毒，考慮呼吸衰竭，于入科后血?dú)夥治鍪緡?yán)重呼吸性酸中毒，考慮呼吸衰竭，于上午上午1111時(shí)時(shí)3030分給予氣管插管呼吸機(jī)支持。分給予氣管插管呼吸機(jī)支持。2015-11-22015-11-28 8：患者因有呼吸機(jī)麻痹，且插管不能耐受，予：患者因有呼吸機(jī)麻痹，且插管不能耐受，予氣管切開，繼續(xù)呼吸機(jī)支持。氣管切開，繼續(xù)呼吸機(jī)支持。2015-11-292015-11-29：患者呼吸無力需呼吸機(jī)支持，且呼吸機(jī)支

8、持：患者呼吸無力需呼吸機(jī)支持，且呼吸機(jī)支持下血氧難以達(dá)到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，下血氧難以達(dá)到正常，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音略低，雙肺可聞及干濕啰音雙肺可聞及干濕啰音, ,給予痰培養(yǎng)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。給予痰培養(yǎng)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。2015-11-302015-11-30：予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。：予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。2015-12-012015-12-01：患者病情相對(duì)平穩(wěn)，自主呼吸存在，但仍不：患者病情相對(duì)平穩(wěn)，自主呼吸存在，但仍不能脫機(jī)，治療上繼續(xù)給予激素沖擊。能脫機(jī)，治療上繼續(xù)給予激素沖擊。診療經(jīng)過診療經(jīng)過2015-12-02:2015-12-02:患者病情相對(duì)平穩(wěn)

9、，自主呼吸存在，但仍不能患者病情相對(duì)平穩(wěn)，自主呼吸存在，但仍不能脫機(jī)，治療上今日將甲強(qiáng)龍改為脫機(jī)，治療上今日將甲強(qiáng)龍改為240240毫克，三天后改用毫克，三天后改用120120毫克，其余治療同前毫克，其余治療同前. .2015-12-052015-12-05：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸較弱，：患者神志清楚，有自主呼吸，自主呼吸較弱，仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，痰較前稍減少，可進(jìn)口進(jìn)食少量半仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，痰較前稍減少，可進(jìn)口進(jìn)食少量半流質(zhì)食物。流質(zhì)食物。2015-12-072015-12-07：患者神志清楚，肺部情況較前好轉(zhuǎn)，給與間：患者神志清楚，肺部情況較前好轉(zhuǎn)，給與間斷脫機(jī)。斷脫機(jī)。2

10、015-12-112015-12-11：痰培養(yǎng)回報(bào)示：銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，系多重：痰培養(yǎng)回報(bào)示：銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，系多重耐藥菌，但對(duì)舒普深敏感。耐藥菌，但對(duì)舒普深敏感。2015-12-142015-12-14：治療上今日加用乙哌立松降低肌張力。：治療上今日加用乙哌立松降低肌張力。診療經(jīng)過2015-12-202015-12-20：患者病情相對(duì)穩(wěn)定，今日給予脫機(jī)改氧氣吸：患者病情相對(duì)穩(wěn)定，今日給予脫機(jī)改氧氣吸入，食欲良好。入，食欲良好。2015-12-222015-12-22：患者已脫機(jī)二天，無呼吸困難，無發(fā)熱，食：患者已脫機(jī)二天，無呼吸困難，無發(fā)熱，食欲良好欲良好. .轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療轉(zhuǎn)回普通

11、病房繼續(xù)治療。護(hù)理診斷1.1.低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài)2.2.感知紊亂感知紊亂3.3.清理呼吸道無效清理呼吸道無效4.4.體溫過高體溫過高5.5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.6.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙7.7.語言溝通障礙語言溝通障礙8.8.生活自理缺陷生活自理缺陷9.9.潛在并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢深靜脈血栓形成，肢潛在并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢深靜脈血栓形成，肢體失用綜合癥）體失用綜合癥）10.10.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要）護(hù)理措施1.1.低效型呼吸型態(tài)（與肺部感染有關(guān)）低效型呼吸型態(tài)（與肺部感染有關(guān)）定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；定時(shí)吸痰，保

12、持呼吸道通暢；觀測(cè)有無缺氧表現(xiàn)。觀測(cè)有無缺氧表現(xiàn)。2.2.感知紊亂感知紊亂( (與脊髓病變，四肢感覺減退有關(guān)與脊髓病變，四肢感覺減退有關(guān)) )加強(qiáng)生活護(hù)理，慎用熱水袋和冰袋；加強(qiáng)生活護(hù)理，慎用熱水袋和冰袋；關(guān)心體貼病人，多關(guān)心體貼病人，多與病人溝通緩解緊張情緒；與病人溝通緩解緊張情緒；病情穩(wěn)定可及早進(jìn)行肢體鍛煉病情穩(wěn)定可及早進(jìn)行肢體鍛煉及感覺訓(xùn)練；及感覺訓(xùn)練；排便困難，予以按摩腹部，鼻飼后抬高床頭，排便困難，予以按摩腹部，鼻飼后抬高床頭，促進(jìn)消化，或遵醫(yī)囑用藥。促進(jìn)消化，或遵醫(yī)囑用藥。3.3.清理呼吸道無效（與呼吸道分泌物粘稠，增多有關(guān)）清理呼吸道無效（與呼吸道分泌物粘稠，增多有關(guān)）聽診肺部呼

13、吸音是否正常，定時(shí)翻身拍背吸痰；聽診肺部呼吸音是否正常，定時(shí)翻身拍背吸痰；遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給與霧化吸入，記錄痰的量及性狀。給與霧化吸入，記錄痰的量及性狀。護(hù)理措施4.4.體溫過高（與感染有關(guān)）體溫過高（與感染有關(guān)）遵醫(yī)囑予以降溫藥物，冷敷時(shí)注意皮膚顏色，避免凍傷，遵醫(yī)囑予以降溫藥物，冷敷時(shí)注意皮膚顏色，避免凍傷，多喂水。多喂水。5.5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床及多管道，導(dǎo)聯(lián)線皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床及多管道，導(dǎo)聯(lián)線有關(guān)）有關(guān)）使用氣墊床，避免皮膚受壓；使用氣墊床，避免皮膚受壓；保持床單干凈、整潔；保持床單干凈、整潔；注意患者皮膚褶皺部位，保持皮膚干燥。注意患者皮膚褶皺部位，保持皮膚

14、干燥。加強(qiáng)營養(yǎng)。加強(qiáng)營養(yǎng)。6.6.軀體移動(dòng)障礙（與脊髓病變，肢體癱瘓有關(guān)）軀體移動(dòng)障礙（與脊髓病變，肢體癱瘓有關(guān)）協(xié)助生活護(hù)理；定期翻身，保持肢體功能位，溫水擦協(xié)助生活護(hù)理；定期翻身，保持肢體功能位，溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)；清淡飲食，保持大便通暢；上好浴，促進(jìn)血液循環(huán)；清淡飲食，保持大便通暢；上好床欄，必要時(shí)使用約束帶。床欄，必要時(shí)使用約束帶。護(hù)理措施7.7.語言溝通障礙語言溝通障礙耐心解釋，語速要慢，多關(guān)心尊重病人；借助筆、卡、耐心解釋，語速要慢，多關(guān)心尊重病人；借助筆、卡、表情、手勢(shì)等進(jìn)一步溝通；保持安靜，避免外來干擾。表情、手勢(shì)等進(jìn)一步溝通；保持安靜，避免外來干擾。8.8.生活自理缺陷生

15、活自理缺陷了解并提供病人需要；保持病房安靜整潔，合理休息；了解并提供病人需要；保持病房安靜整潔，合理休息；溫濕度適宜，進(jìn)行操作時(shí)注意保暖。溫濕度適宜，進(jìn)行操作時(shí)注意保暖。9.9.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染：遵從無菌原則，規(guī)范操作，加強(qiáng)翻身拍導(dǎo)管相關(guān)性感染：遵從無菌原則，規(guī)范操作，加強(qiáng)翻身拍背吸痰，抬高床頭。背吸痰，抬高床頭。肢體失用綜合癥：病情穩(wěn)定后及早行康復(fù)治療，避免患肢肢體失用綜合癥：病情穩(wěn)定后及早行康復(fù)治療，避免患肢過冷或過熱刺激，軸式翻身可刺激全身的的反應(yīng)及活動(dòng)。過冷或過熱刺激，軸式翻身可刺激全身的的反應(yīng)及活動(dòng)。護(hù)理措施下肢靜脈血栓形成：抬高肢體下肢靜脈血栓形成：抬高肢體20-

16、30cm20-30cm，利于靜脈回流，保，利于靜脈回流，保護(hù)下肢血管，避免下肢血管穿刺輸液。護(hù)下肢血管，避免下肢血管穿刺輸液。10.10.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)鼻飼魚湯等營養(yǎng)豐富，易消化，含纖維素多的食物。鼻飼魚湯等營養(yǎng)豐富，易消化，含纖維素多的食物。遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充電解質(zhì)及微量元素。遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充電解質(zhì)及微量元素。 定定 義義是視神經(jīng)和脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫是視神經(jīng)和脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。髓鞘病變。DevicDevic在在18941894年復(fù)習(xí)了年復(fù)習(xí)了1616例病例及其本人遇到的一例病例及其本人遇到的一例死亡病例，提出例死亡病例，提出NMONMO具體的臨床特征為具

17、體的臨床特征為1 1）急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，）急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，2 2）其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊）其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎。髓炎。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制NMONMO病因及發(fā)病機(jī)制不清。病因及發(fā)病機(jī)制不清。西方人西方人MSMS以腦干病損為主，東方人以腦干病損為主，東方人MSMS以視神經(jīng)和脊以視神經(jīng)和脊髓損害最常見；可能與遺傳素質(zhì)及種族差異有關(guān)。髓損害最常見；可能與遺傳素質(zhì)及種族差異有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡為發(fā)病年齡為5 56060歲，以歲，以21214141歲最多，男女均可歲最多，男女均可發(fā)病。急性橫貫性或播散性脊髓炎以

18、及雙側(cè)同時(shí)或發(fā)病。急性橫貫性或播散性脊髓炎以及雙側(cè)同時(shí)或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（ONON）是本病特征性表現(xiàn)，在）是本病特征性表現(xiàn)，在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致截癱和失明，病情進(jìn)展迅短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致截癱和失明，病情進(jìn)展迅速，可有緩解速，可有緩解- -復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)炎急性起病可數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分視神經(jīng)炎急性起病可數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失。某些患者在視力喪失前一兩天感覺眶或全部喪失。某些患者在視力喪失前一兩天感覺眶內(nèi)疼痛，眼球運(yùn)動(dòng)或按壓時(shí)明顯。眼底改變?yōu)橐暽駜?nèi)疼痛，眼球運(yùn)動(dòng)或按壓時(shí)明顯。眼底改變?yōu)橐暽窠?jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎。亞急性起病經(jīng)乳頭炎

19、和球后視神經(jīng)炎。亞急性起病1 12 2個(gè)月達(dá)個(gè)月達(dá)到高峰，少數(shù)慢性起病，數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進(jìn)展，進(jìn)行性到高峰，少數(shù)慢性起病，數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進(jìn)展，進(jìn)行性加重。加重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性橫貫性脊髓炎是脊髓的急性進(jìn)展性炎性脫髓鞘急性橫貫性脊髓炎是脊髓的急性進(jìn)展性炎性脫髓鞘病變，已經(jīng)證實(shí)，多為病變，已經(jīng)證實(shí)，多為MSMS表現(xiàn)，呈單相性或慢性多表現(xiàn)，呈單相性或慢性多相復(fù)發(fā)型。雖然稱之為橫貫性，但臨床常見的脊髓相復(fù)發(fā)型。雖然稱之為橫貫性，但臨床常見的脊髓體征是不對(duì)稱和不完全性的，多呈現(xiàn)播散性脊髓炎。體征是不對(duì)稱和不完全性的，多呈現(xiàn)播散性脊髓炎。臨床表現(xiàn)不完全橫貫性、脊髓半離斷或上升性脊髓臨床表現(xiàn)不完全橫貫性、脊髓半離

20、斷或上升性脊髓炎，其特征是快速進(jìn)展的（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）下肢輕炎，其特征是快速進(jìn)展的（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）下肢輕癱、雙側(cè)癱、雙側(cè)BabinskiBabinski征、感覺平面和括約肌功能障礙征、感覺平面和括約肌功能障礙等。約等。約1 13 3復(fù)發(fā)型急性脊髓炎常伴有復(fù)發(fā)型急性脊髓炎常伴有LhermitteLhermitte征、征、陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣和神經(jīng)根痛。單相病程患者神經(jīng)陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣和神經(jīng)根痛。單相病程患者神經(jīng)根痛很少發(fā)生，未見根痛很少發(fā)生，未見LhermitteLhermitte征和強(qiáng)直性痙攣。征和強(qiáng)直性痙攣。實(shí)驗(yàn)室檢查1 1、CSFCSF細(xì)胞數(shù)增多（細(xì)胞數(shù)增多（55mmmm）見于）見于7373單相

21、病程單相病程和和8282復(fù)發(fā)型患者，顯示復(fù)發(fā)型患者，顯示CSF-MNCCSF-MNC增多較增多較MSMS顯著；顯著；CSFCSF蛋白復(fù)發(fā)型顯著高于單相病程患者。蛋白復(fù)發(fā)型顯著高于單相病程患者。2 2、復(fù)發(fā)型患者脊髓、復(fù)發(fā)型患者脊髓MRIMRI檢查，發(fā)現(xiàn)脊髓縱向融合病檢查，發(fā)現(xiàn)脊髓縱向融合病變超過變超過3 3個(gè)或以上脊柱節(jié)段的發(fā)生率，約為個(gè)或以上脊柱節(jié)段的發(fā)生率，約為8888，通常為通常為6 61010個(gè)節(jié)段，脊髓腫脹和釓（個(gè)節(jié)段，脊髓腫脹和釓（gadoliniumgadolinium）強(qiáng)化也較常見強(qiáng)化也較常見。診斷及鑒別診斷1 1、診斷、診斷典型病例不難診斷，但僅有一次孤立發(fā)作且僅有一個(gè)部位典型病例不難診斷，但僅有一次孤立發(fā)作且僅有一個(gè)部位癥狀則診斷困難，但隨著后來的臨床進(jìn)展可證實(shí)，癥狀則診斷困難，但隨著后來的臨床進(jìn)展可證實(shí)，MRIMRI顯示顯示的視神經(jīng)和脊髓病灶、視覺誘發(fā)電位、的視神經(jīng)和脊髓病灶、視覺誘發(fā)電位、CSFCSFIgGIgG指數(shù)增高指數(shù)增高及寡克隆帶等可提供重要的診斷證據(jù)。及寡克隆帶等可提供重要的診斷證據(jù)。鑒別診斷（1 1）早期眼癥狀易于單純性球后視神經(jīng)炎混淆，后者多損）早期眼癥狀易于單純性球后視神經(jīng)炎混淆，后者多損害單眼，害單眼，NMONMO常為兩眼先后受累，并有脊髓病損，有明顯緩常為兩眼先后受累，并有脊髓病損，有明顯緩解解- -復(fù)