1、 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation定義定義(Definition)u彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）是一種發(fā)生在多種疾病基礎(chǔ)上，）是一種發(fā)生在多種疾病基礎(chǔ)上，由于凝血系統(tǒng)的激活超過(guò)了天然抗凝機(jī)制和內(nèi)源性纖溶的由于凝血系統(tǒng)的激活超過(guò)了天然抗凝機(jī)制和內(nèi)源性纖溶的制約能力，使凝血和纖溶系統(tǒng)失去平衡后導(dǎo)致廣泛性血管制約能力，使凝血和纖溶系統(tǒng)失去平衡后導(dǎo)致廣泛性血管內(nèi)凝血一種臨床病理綜合征。內(nèi)凝血一種臨床病理綜合征。病因（Etiologies of DIC)Obstetric complicationsAbr

2、uptioplacentae,septicabortionandchorioamnionitis,amnioticfluidembolism,intrauterinefetaldeath,miscellaneous(degeneratinghydatidiformmolesandleiomyomas,postpartumhemolytic-uremicsyndrome,abdominalpregnancy,tetracycline-inducedhepatorenalfailure,fetomaternalbloodpassage,saline-andurea-inducedabortions

3、)InfectionsViral(herpes,rubella,smallpox,acutehepatitis,Reyesyndrome,cytomegalicinclusiondisease,variousepidemichemorrhagicfevers,others)Rickettsial(RockyMountainspottedfever,others)Bacterial(meningococcemia,septicemia,particularlythatduetoGram-negativeorganisms,manyothers)Mycotic(histoplasmosis,asp

4、ergillosis)Protozoal(malaria,kala-azar,trypanosomiasis)病因（Etiologies of DIC)NeoplasmsCarcinomas(prostate,pancreas,breast,lung,ovary,manyothers)Miscellaneous(metastaticcarcinoid,rhabdomyosarcoma,neuroblastoma,others)Disorders of the hematopoietic systemAcuteleukemia(promyelocytic,othertypes)Intravasc

5、ularhemolysis(transfusionofincompatibleblood,paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,fresh-watersubmersion)HistiocyticmedullaryreticulosisVascular disordersMalformation(gianthemangiomasKasabach-Merrittsyndrome,aneurysms,coarctationsoftheaortaandotherlargevessels,Takayasuaortitis,largeprostheticarterialgra

6、fts,cyanoticcongenitalcardiaclesions)Collagen-vasculardisordersHypoxiaandhypoperfusion,myocardialinfarction,cardiacarrest,variousformsofshock,hypothermia病因（Etiologies of DIC)Massive tissue injuryLargetraumaticinjuriesandburns,extensivesurgicalintervention,extracorporealcirculation,fatembolismMiscell

7、aneousAcuteirontoxicity,headtrauma,snakebite,anaphylaxis,concentratesofvitaminKdependentcoagulationfactors,heatstroke,allograftrejection,graftversushostdisease,severerespiratorydistresssyndrome,diabeticacidosis,statusepilepticus,acutepancreatitis,homozygousdeficiencyofproteinC病因病因（Etiologies of DIC)

8、Sepsis/severeinfectionTraumaMalignancySolidtumorsAcuteleukemiaObstetricalconditionsAmnioticfluidembolismAbruptioplacentaeHELLPsyndromeVascularabnormalitiesKasabach-MerrittsyndromeOthervascularmalformationsAorticaneurysmsSevereallergic/toxicreactionsSevereimmunologicreactions(e.g.,transfusionreaction

9、)Heatstroke流行病學(xué)（Epidemiology)病理（Pathology）u彌散性多器官出血，出血性壞死，以及小血管微血栓及大中血管血栓形成。u彌漫性血栓多見于肺、腎，其次為腦、心、肝、脾、腸、腎上腺等器官。正常止血機(jī)能正常止血機(jī)能凝血機(jī)制凝血機(jī)制抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制（vessel wallvessel wall）凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纖溶系統(tǒng)（抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）發(fā)病機(jī)制（Pathoge

10、nesis）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）血管損傷血管損傷血管收縮血管收縮膠原暴露膠原暴露組織因子釋放組織因子釋放因子因子XIIXII激活激活出血出血血流緩慢血流緩慢血小板血栓血小板血栓血小板黏附血小板黏附聚集釋放聚集釋放5-HTTXA2內(nèi)外源性凝內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)激活血系統(tǒng)激活止血血栓止血血栓血管外血血管外血腫壓迫腫壓迫止血止血u正常生理狀態(tài)下的止血機(jī)制正常生理狀態(tài)下的止血機(jī)制正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)） 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 膠原等帶負(fù)電荷表面膠原等帶負(fù)電荷表面 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放組織因子（組織因子（IIIIII）參加因子參加因子：所需時(shí)間：所需時(shí)間：（凝血旁路

11、凝血旁路）38min PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核單核- -巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞吞 噬噬清清 除除凝血過(guò)程有關(guān)凝血過(guò)程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物物質(zhì)和產(chǎn)物（二）體液抗凝機(jī)制血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、XIIa、激肽釋放酶肝素肝素2.組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI) TFa滅活滅活aa、TFTF、aaa3. 蛋白C系統(tǒng)蛋白C（Prote

12、in C, PC）蛋白S（Protein S, PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TM）活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)素APCIAPCI滅活滅活VaVa、aa激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白蛋白S S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制4其它肝素輔因子-（HC-）抗凝譜同AT-活性僅AT-的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-和HC-效應(yīng)（三）纖維蛋白

13、溶解系（Fibrinolysis,纖溶系統(tǒng)) 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa PKu-PA t-PA纖溶酶原纖溶酶原纖 溶 酶 原 激 活 物（血漿、組織、尿、內(nèi)皮細(xì)胞）纖維蛋白小分子多肽纖維蛋白小分子多肽X X（碎片（碎片A A、B B、C C）早期早期FDP FDP D D、E E晚期晚期FDPFDP 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶纖纖 維維 蛋蛋 白白 溶溶 解解 示示 意意 圖圖Schematicpresentationofpathogeneticpathwaysinvolv

14、edintheactivationofcoagulationinDIC內(nèi)皮細(xì)胞層和炎癥反應(yīng)在DIC中的發(fā)病機(jī)理InDIC,thefunctionofAT,theproteinCsystem,andTFPI，allthreepathwayscanbeimpairedAT,蛋白C系統(tǒng),和TFPI在DIC中的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation)u出血u血栓形成及血栓栓塞u休克u多臟器功能障礙Thrombosis器管功能障礙（OrganDysfunction)organmanifestationSkinPurpura,bleedingfrominjurysites,hemor

15、rhagicbullae,focalnecrosis,acralgangreneCardiovascularShock,acidosis,myocardialinfarction,cerebrovascularevents,thromboembolisminalltypesandcaliberbloodvesselsRenalAcuterenalinsufficiency(acutetubularnecrosis),oliguria,hematuria,renalcorticalnecrosisLiverHepaticfailure,jaundiceLungsAdultrespiratoryd

16、istresssyndrome,hypoxemia,edema,hemorrhageGastrointestinalBleeding,mucosalnecrosisandulceration,intestinalischemiaCentralnervoussystemComa,convulsions,focallesions,bleedingAdrenalsAdrenalinsufficiency(hemorrhagicnecrosis)死亡率（Mortality)p3186%p內(nèi)臟器官的功能障礙p止血衰竭p年齡p敗血癥（28天）實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷(LaboratoryFeaturesandDi

17、agnosis）v篩選檢查l血小板計(jì)數(shù)降低,特別是進(jìn)行性下降l血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物增多（FDPs、Ddimer ）l凝血時(shí)間（PT、APTT）延長(zhǎng)l凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)l纖維蛋白原降低疑難病例診斷l(xiāng)測(cè)定凝血酶原激活時(shí)副產(chǎn)物F12l凝血酶與抗凝血酶形成的復(fù)合物（TAT）l可溶性纖維蛋白單體測(cè)定l血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C、TFPI）水平降低RoutineLaboratoryValueAbnormalitiesinDICTest AbnormalityCauses Other Than DIC Contributing to Test Result Platelet count Dec

18、reased Sepsis, impaired production, major blood loss, hypersplenism Prothrombin time Prolonged Vitamin K deficiency, liver failure, major blood loss aPTT Prolonged Liver failure, heparin treatment, major blood loss Fibrin degradation products Elevated Surgery, trauma, infection, hematoma Protease in

19、hibitors (e.g., protein C, AT, protein S) Decreased Liver failure, capillary leakage 1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2 2、3 3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 血小板低于血小板低于10010010109 9/L/L或進(jìn)行性下降或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或或呈進(jìn)行性下降，或

20、4.0g/L4.0g/L 3P 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或試驗(yàn)陽(yáng)性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或D D二聚體水平升二聚體水平升 高（陽(yáng)性）高（陽(yáng)性） 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3 3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性秒以上或呈動(dòng)態(tài)性 變化或變化或APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)1010秒以上秒以上 疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因 子子：C C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物 測(cè)定測(cè)定DIC 評(píng)分系統(tǒng)（Scoring system)1. Presence of an underlying disorder known

21、to be associated with DIC (no = 0, yes = 2) 2. Score global coagulation test results Platelet count (100 = 0; 100 = 1; 50= 2) Level of fibrin markers (soluble fibrin monomers/fibrin degradation products) (no increase: 0; moderate increase: 2; strong increase: 3) Prolonged prothrombin time (3 s. but

22、6 s = 2) Fibrinogen level (1.0 g/L = 0; 1.0 g/L = 1) 3. Calculate score(sensitivity of the DIC score is 93 percent, and the specificity is 98 percent)4. If 5: compatible with overt DIC; repeat scoring daily If 5: suggestive (not affirmative) for nonovert DIC; repeat next 12 days1 1、血小板、血小板505010109

23、9/L/L或有兩項(xiàng)以上血小板活化或有兩項(xiàng)以上血小板活化 產(chǎn)物升高（產(chǎn)物升高（-TG-TG，PF4PF4，TXB2TXB2，GMP-140GMP-140）2 2、纖維蛋白原、纖維蛋白原1.0g/L1.0g/L3 3、血漿因子、血漿因子: C: C活性活性50504 4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5 5、3P3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDPFDP60mg/L60mg/L或或D-D-二聚體二聚體水水 平升高平升高DIC與重癥肝炎的鑒別 項(xiàng)目項(xiàng)目DIC重癥肝炎重癥肝炎微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭早,多見晚,少見黃疸黃疸輕,少見重,極常見腎功能損傷腎功能

24、損傷早,多見晚,少見紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞多見罕見FVIII:C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-dimer增加正常或輕度增加1 1、血小板、血小板505010109 9/L/L或呈進(jìn)行性下降或血小板或呈進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高活化、代謝產(chǎn)物水平增高2 2、血漿纖維蛋白原含量、血漿纖維蛋白原含量1.8g/L1.8g/L3 3、血漿因子、血漿因子:C:C活性活性5050 4 4、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5s5s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化以上或呈動(dòng)態(tài)性變化 5 5、3P3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDPFDP60mg60

25、mgL L或或D D二聚二聚體體 水平升高水平升高 （二）分型（二）分型按病理過(guò)程分型按病理過(guò)程分型 1 1、血栓形成為主型、血栓形成為主型 2 2、纖溶過(guò)程為主型、纖溶過(guò)程為主型 兩者特征見表兩者特征見表1 1類別類別血栓形成為主型血栓形成為主型纖溶過(guò)程為主纖溶過(guò)程為主型型病病 因因 多見于感染型多見于感染型DICDIC多見于腫瘤型多見于腫瘤型DICDIC發(fā)病時(shí)期發(fā)病時(shí)期 DICDIC早、中期早、中期DICDIC后期后期臨床特征臨床特征 皮膚、粘膜壞死脫落皮膚、粘膜壞死脫落休克、臟器功能衰竭為主休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為多發(fā)或遲發(fā)性出血為主主治療原則治療原則 抗凝、血小板及凝血

26、因子補(bǔ)抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充充抗纖溶治療抗纖溶治療按臨床經(jīng)過(guò)分型按臨床經(jīng)過(guò)分型F急性型急性型F慢性型慢性型表表2 2 急性型與慢性型急性型與慢性型DICDIC的不同特點(diǎn)的不同特點(diǎn)急性型急性型慢性型慢性型基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過(guò)腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過(guò)程程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán)重、多見，早期較輕，中后期重、多見，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛嚴(yán)重而廣泛 以輕、中出血為主要表現(xiàn)，以輕、中出血為主要表現(xiàn)，可無(wú)微循環(huán)障礙及臟器功可無(wú)微循環(huán)障礙及臟器功能能衰竭衰竭病病 程

27、程7日日以內(nèi)以內(nèi)1414日以上日以上實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查多屬失代償型多屬失代償型多屬代償型或超代償型多屬代償型或超代償型治療及療治療及療效效綜合療法、單獨(dú)抗凝治療可綜合療法、單獨(dú)抗凝治療可加加重出血重出血抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效效轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸較兇險(xiǎn)較兇險(xiǎn)多數(shù)可糾正多數(shù)可糾正（三）臨床分期（三）臨床分期1 1、臨床前期（前、臨床前期（前DICDIC）2 2、早期（高凝期）、早期（高凝期）3 3、中期（低凝期）、中期（低凝期）4 4、晚期（纖溶亢進(jìn)期）、晚期（纖溶亢進(jìn)期）臨床前期（前臨床前期（前DICDIC）vDICDIC臨床前期亦稱前臨床前期亦稱前DIC (Pre DIC)DIC

28、 (Pre DIC)v指在指在DICDIC基礎(chǔ)疾病存在的前提下，體內(nèi)與凝血、纖基礎(chǔ)疾病存在的前提下，體內(nèi)與凝血、纖溶過(guò)程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一溶過(guò)程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一系列病理變化，但尚未出現(xiàn)典型系列病理變化，但尚未出現(xiàn)典型DICDIC臨床癥狀及體臨床癥狀及體征，或尚未達(dá)到征，或尚未達(dá)到DICDIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài)確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài) 前前DICDIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)v1999年全國(guó)第六屆血栓與止血會(huì)議制定的前年全國(guó)第六屆血栓與止血會(huì)議制定的前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、存在易致、存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)的疾病基礎(chǔ) 2、有下列、有下列1項(xiàng)以上臨

29、床表現(xiàn)項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死及潰瘍形成等皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死及潰瘍形成等 原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙 抗凝治療有效抗凝治療有效3 3、有下列、有下列3 3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PTPT 縮短縮短3s3s以上，以上，APTTAPTT縮短縮短3s3s以上以上 血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加，如血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加，如

30、-TG-TG、PF4PF4、TXB2TXB2、GMP-140GMP-140 凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2F1+2、TATTAT、 FPAFPA、SFMCSFMC 抗凝活性降低：抗凝活性降低：ATAT活性降低，活性降低，PCPC活性降低活性降低 血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：ET-1ET-1，TMTM治療（Therapy）uDIC治療的總原則和目的去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因適當(dāng)?shù)闹С种委熁謴?fù)正常血小板及血漿凝血因子水平阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過(guò)程u個(gè)體化治療DiagnosisofDICVigorously treat unde

31、rlying disease,correct hypertension, tissue perfusion,acidosis, and hypoxiaGeneral guidelines for management of atients with DICDIC的基礎(chǔ)疾病及誘因的去除vDIC的治療基礎(chǔ)在于對(duì)原發(fā)疾病作迅速有效的治療適當(dāng)?shù)闹С种委熝a(bǔ)充血容量糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂維持血壓維持心、肺、腎等重要器官的功能糾正缺氧（必要時(shí)行呼吸支持）其他血液成分替代治療l新鮮血漿新鮮血漿l血小板血小板l纖維蛋白原纖維蛋白原l凝血因子凝血因子l天然抗凝劑天然抗凝劑血小板制劑l每袋單采血小板約含血小板2

32、.51011個(gè)，理論上每平方米體表面積輸血小板11011，約可使血中血小板數(shù)提高12109/Ll當(dāng)患者血小板水平低于50109/L，有皮膚、粘膜廣泛的出血，或重要臟器出血時(shí)，可予血小板制劑l如DIC未獲良好控制，需13天重復(fù)輸注。血漿制品l新鮮冰凍血漿 l濃縮凝血因子制劑1、冷沉淀2、濃縮的纖維蛋白原新鮮冰凍血漿含有幾乎所有的天然凝血和抗凝因子推薦每日新鮮冰凍血漿可以用到每公斤體重1015毫升,幾乎可使所有凝血因子提升30有造成循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)濃縮凝血因子制劑優(yōu)點(diǎn):作為新鮮冰凍血漿的補(bǔ)充,可以避免過(guò)分增加血容量的危險(xiǎn)缺點(diǎn):在制備過(guò)程中可能產(chǎn)生少量已活化的凝血因子，對(duì)于DIC患者可能加重凝血功能

33、紊亂。DIC患者中幾乎所有凝血因子都缺乏，單用濃縮的凝血因子制劑則可能“顧此失彼”。濃縮的凝血因子制劑冷沉淀 1單位冷沉淀不到15ml，含纖維蛋白原150250mg，因子80單位，還含有VWF纖維蛋白原 首劑24g靜滴，每2g濃縮制劑可使血漿纖維蛋白原水平提升約0.5g/L。治療注意事項(xiàng)應(yīng)在以上血制品輸注后立即檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，以估計(jì)替代治療的近期效果每8小時(shí)應(yīng)根據(jù)復(fù)查的血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平以及PT、APTT值，以評(píng)價(jià)DIC的嚴(yán)重程度，同時(shí)決定下一步治療的策略 阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)過(guò)程抗凝治療恢復(fù)生理性抗凝血過(guò)程纖溶抑制劑抗凝治療肝素重組水蛭素重組線蟲抗凝血蛋白C2肝素治療適應(yīng)證DI

34、C早期，血液處于高凝狀態(tài)，PT、APTT縮短。血小板及血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑等明顯出血傾向明顯的多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，可能造成不可逆的組織損害，如皮膚粘膜栓塞性壞死、急性腎功能及呼吸功能衰竭等慢性DIC。急性DIC經(jīng)過(guò)充分的血漿及血小板制品的替代治療后，嚴(yán)重出血改善不明顯。以下情況慎用肝素n手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血n近期有結(jié)核病大咳血、活動(dòng)性消化性潰瘍大出血n蛇毒所致DICnDIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)肝素用法與用量p500700U/h24小時(shí)持續(xù)靜滴，無(wú)反應(yīng)可以增加劑量；p超急性DIC，如血型不合的輸血、羊水栓塞、感染性流產(chǎn)及暴發(fā)性紫癜p5000t

35、o10,000U靜脈沖擊治療，同時(shí)給予血液成分替代治療肝素治療的缺點(diǎn):隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中并未顯示肝素能改善DIC患者的最終預(yù)后肝素具有增加出血的潛在危險(xiǎn)，尤其在止血因子消耗明顯或合并有肝腎功能不全時(shí)?？鼓窱II大量消耗，使得肝素的作用明顯減弱DIC過(guò)程中生成的纖維蛋白單體也削弱肝素抗凝血酶III復(fù)合體對(duì)凝血酶的滅活作用。誘導(dǎo)血小板減少1 1、適應(yīng)癥與禁忌癥2、低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH) LMWH為一組由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，各廠家產(chǎn)品分子量不一，但均在30006000之間。由于其具有某些藥理學(xué)優(yōu)勢(shì),近年已廣泛應(yīng)用于臨床，并有取代

36、標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢(shì)。 與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，LMWHLMWH有以下藥理學(xué)特點(diǎn)有以下藥理學(xué)特點(diǎn)： 抗因子抗因子aa作用更強(qiáng)，其抗因子作用更強(qiáng)，其抗因子aa與抗凝血酶與抗凝血酶活性之比例為活性之比例為4:14:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:11:1。一般認(rèn)為抗。一般認(rèn)為抗因子因子aa活性，與其抗血栓形成之能力密切相關(guān)；活性，與其抗血栓形成之能力密切相關(guān)；而抗凝血酶活性則與用藥后的出血并發(fā)癥有關(guān)而抗凝血酶活性則與用藥后的出血并發(fā)癥有關(guān) LMWHLMWH去除了部分與血小板結(jié)合之部位，因此用去除了部分與血小板結(jié)合之部位，因此用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙者相對(duì)少見藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙者相

37、對(duì)少見 用量較小，對(duì)用量較小，對(duì)ATAT的依賴性較低，且不誘發(fā)的依賴性較低，且不誘發(fā)ATAT水水平下降，此點(diǎn)在平下降，此點(diǎn)在DICDIC治療中特別具有重要意義治療中特別具有重要意義 3 3、藥理學(xué)特點(diǎn)、藥理學(xué)特點(diǎn)皮下注射皮下注射吸收率高吸收率高達(dá)達(dá)90%90%，( (標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素50%)50%)，抗，抗因子因子aa作用可持續(xù)作用可持續(xù)2424小時(shí)小時(shí)( (標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素0.680.68小時(shí)小時(shí)) )，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便方便促內(nèi)皮細(xì)胞釋放促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PAt-PA作用強(qiáng)作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素

38、，此對(duì)早、中期準(zhǔn)肝素，此對(duì)早、中期DICDIC治療有利治療有利 與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱較弱，誘發(fā)，誘發(fā)HITTHITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少素少與魚精蛋白結(jié)合速度與魚精蛋白結(jié)合速度較快較快，且結(jié)合后仍保持其抗，且結(jié)合后仍保持其抗因子因子aa之活性之活性尚尚未見未見引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道引起骨質(zhì)疏松之報(bào)道4 4、用法：用法： 預(yù)預(yù) 防：每日防：每日5050100IU/kg100IU/kg，一次或分二次皮，一次或分二次皮下注射，療程下注射，療程5 51010天或更長(zhǎng)。由于用藥方便，在天或更長(zhǎng)。由于用藥方便，在DICDIC預(yù)防中更為常用。但有限的資料尚未顯示其療預(yù)防中更為常用。但有限

39、的資料尚未顯示其療效優(yōu)勢(shì)效優(yōu)勢(shì) 治治 療：每日療：每日200IU/kg200IU/kg，分兩次皮下注射，用，分兩次皮下注射，用藥間隔時(shí)間藥間隔時(shí)間8 81212小時(shí)，療程小時(shí)，療程5 58 8天。天。5 5、血液學(xué)監(jiān)護(hù)血液學(xué)監(jiān)護(hù) 恢復(fù)生理性抗凝血過(guò)程抗凝血酶III活化的蛋白C重組組織因子途徑抑制物抗凝血酶III治療藥用藥用ATAT目前主要來(lái)自血漿濃縮物及基因重目前主要來(lái)自血漿濃縮物及基因重組制劑等。組制劑等。DICDIC時(shí)用量為首劑時(shí)用量為首劑404080 IU/kg80 IU/kgd d，靜，靜脈注射，以后逐日遞減，以維持脈注射，以后逐日遞減，以維持AT-AT-活性至活性至80160%80160%為度。由于為度。由于AT-AT-血中半壽期長(zhǎng)達(dá)血中半壽期長(zhǎng)達(dá)5050小時(shí)以小時(shí)以上，因此一般每日用藥一次即已足夠。療程上，因此一般每日用藥一次即已足夠。療程5757天天 國(guó)外三期臨床證明，本品對(duì)國(guó)外三期臨床證明，本品對(duì)DIC