1、 中國(guó)康復(fù)研究中心 朱鏞連 l痙攣狀態(tài)：是一種由速度決定的，強(qiáng)直性牽張反射增強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)障礙。牽張反射是對(duì)肌肉牽伸而產(chǎn)生肌肉收縮的反射，由于失去高級(jí)中樞的調(diào)控而處于亢進(jìn)，組成所稱的“上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損”綜合征。l痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過強(qiáng)脊髓反射如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直、帕金森病、僵人綜合征引起。l肌肉痙攣：在增加肌肉活動(dòng)時(shí)，局部區(qū)域肌肉痙攣伴疼痛。lAshworth量表（1964），國(guó)際通用 0級(jí)：無肌張力增高； 1級(jí)：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中， 出現(xiàn)一過性停頓； 2級(jí)：輕明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸； 3級(jí)：明顯肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難； 4級(jí)：肢

2、體屈伸受限。l0級(jí)：無肌張力增高。l1級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。l1級(jí)：肌張力輕度增高，在ROM后50范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50均呈現(xiàn)最小的阻力。l2級(jí)：肌張力較明顯增高，通過ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增高，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)。l3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。l4級(jí)：強(qiáng)直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。 l0級(jí)：無踝陣攣。l1級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間14秒。l2級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間59秒。l3級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間1014秒。l4級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間15秒。 藥 物 劑 量 作 用 部 位 副 作

3、用 療 效 地 西 泮 開始4mg日 增加突觸前后抑制,神經(jīng)軸 嗜睡,困倦,共濟(jì)失調(diào) 脊髓病變(創(chuàng)傷性)(diazepam）最大40 mg日 束節(jié)端水平和節(jié)段上水平, 依賴性,戒斷發(fā)作 多發(fā)性硬化,腦卒 以降低多突觸傳導(dǎo)為主. 中,大腦癱. 丹 曲 林 2050 mg日 減少鈣流穿越骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng) 乏力,腹瀉,惡心,頭暈 創(chuàng)傷性脊髓損傷,(dantrolene) 最大400600 mg日 使肌膜興奮性降低和松解骨 致死肝炎,治療劑量即 多發(fā)性硬化,大腦 骼肌收縮. 有全身無力. 癱,腦卒中肌張力 增高.替托尼林 由4 mg日 開始,于 具有a腎上腺素能性激動(dòng)劑 嗜睡,眩暈,低血壓. 系 腦與脊髓

4、性痙攣(tizanidine) 數(shù)周內(nèi)調(diào)整至 作用,能抑制天門冬氨酸釋放 可樂寧衍生物,與降壓 狀態(tài). 24 mg日 降低張力,增加肌力. 藥合用時(shí),要特別注意. 巴 氯 芬 15 mg日逐漸調(diào)增 抑制脊髓天門冬氨酸谷氨酸 頭暈,惡心,嗜睡,口幹. 創(chuàng)傷性脊髓病,多(baclofen) 可至80 mg日,注意 釋放,降低單,多突觸傳導(dǎo). 發(fā)性硬化,大腦癱, 個(gè)體化. 卒中,肌張力障礙, 妙 納 50 mg,日三次 抑制r-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖 肌肉過度松弛,胃病,惡 腦卒中,脊髓病變, (myonol) 動(dòng),抑制肌梭傳入沖動(dòng)使骨 心,眩暈,厭食,嗜睡. 腦外傷. 骼肌張力下降.l對(duì)脊髓損傷所致痙

5、攣狀態(tài)較腦的為好.l半衰期為3.5小時(shí),較安定類鎮(zhèn)靜性小.l癲癇是相對(duì)禁忌癥,要限用酒精.l是GABA的衍生物,GABAb協(xié)同劑,GABA不能通過BBB,經(jīng)在碳原子處置代以對(duì)位一氯苯族,即由嗜水性成為嗜脂性而能通過BBB入腦.l增加劑量要慢,撤藥液要慢,劑量要個(gè)體化.l可優(yōu)先用于腦源性痙攣狀態(tài),可作為脊髓痙攣輔助藥品.l半衰期為8.7小時(shí),于肝中代謝,15%25%未代謝藥物由尿中排泄.l應(yīng)作肝功檢查和白細(xì)胞計(jì)數(shù),用藥60天以上,肝中毒者為1.8%(癥狀性肝炎0.6%,致命肝炎0.3%)大多數(shù)為30歲以上婦女,藥量大于300mg 日,服藥超過60天.l兒童劑量:開始0.5mg kg*2 日,緩慢

6、增至0.5mg kg*3-4次日,達(dá)最高劑量3 mg kg*4 日或100 mg*4 日.l l抗痙攣狀態(tài)作用在MS與CVD病人幾乎與巴氯芬,安定相等,但小于巴氯芬產(chǎn)生的肌無力,鎮(zhèn)靜作用不如安定,心血管作用不如可樂寧.l在肝中代謝,尿中排泄,應(yīng)用期中最好做肝功監(jiān)測(cè).l上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用.l口服巴氯芬,脂溶性差,不易通過BBB,經(jīng)ITB后,CSF中濃度提高,腰段水平4倍于頸段.lITB包括病人選擇,種植與泵的維持.l痙攣狀態(tài)應(yīng)是嚴(yán)重的;l對(duì)口服藥物反應(yīng)差,對(duì)創(chuàng)傷性治療療效差,如神經(jīng)阻滯等;l對(duì)ITB巨丸劑量呈陽性反應(yīng)(給藥試驗(yàn));l體格大,腹部可裝泵;l一般病后一年才做;l由腎排出,在腎病,

7、妊娠,哺乳,精神不正常者不做.l將本試驗(yàn)?zāi)康?一切事項(xiàng)向病人或保護(hù)人說清.l開始50ug(一般注射后0.51小時(shí)作用開始,4小時(shí)達(dá)高峰持續(xù)8小時(shí)或更長(zhǎng),Ashworth量表減降12級(jí)). 24小時(shí)后,再注射75ug,如臨床反應(yīng)仍不滿意. 再24小時(shí)后,再注射100ug,如再反應(yīng)不良,即不宜應(yīng)用ITB.l泵由程序性泵,鞘內(nèi)導(dǎo)管和一個(gè)帶有印刷機(jī)和外部程序儀組成.l泵,一種鈦盤,直徑為7.6cm,由鋰電池供電.l泵內(nèi)有1個(gè)10ml或18ml的藥物貯藏器,插進(jìn)Huber針頭貯藥.l有一個(gè)細(xì)菌濾器和一個(gè)聲報(bào)警系統(tǒng)調(diào)整電池和藥物容量用.l泵內(nèi)計(jì)算機(jī)與外程序相連,便于調(diào)控給藥速率,模式.l在種植后頭60天,

8、24小時(shí)內(nèi)輸注劑量為當(dāng)初試驗(yàn)用巨丸劑量,后由痙攣程度,副作用修正劑量,要個(gè)體化。l腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%15%劑量.l在種植的后60天,劑量要小,但能起作用.20%藥物可在夜間輸入.lITB在脊髓損傷時(shí)為22ug1400ug 日,如此可達(dá)24個(gè)月.l每隔412周須再次灌滿藥.l按時(shí)灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征,可服用丹曲林或巴氯芬.l在再灌期間,使足以控制癥狀,可增加劑量5%20%,在有副作用時(shí)劑量可減少10%20%,5%病人在長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用后可成為頑固,難治病人.l可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼(fentanyl)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用.l嗜睡,發(fā)軟和眩暈.l藥物過量,可緩慢或急性發(fā)生應(yīng)減量10%20%

9、.l可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意識(shí)喪失與昏迷,應(yīng)立即停藥.l靜注毒扁頭堿對(duì)呼吸抑制有幫助,但不是對(duì)抗劑.l對(duì)巴氯芬過敏,對(duì)副作用不能耐受,藥物耐藥,腦脊液漏,血腫感染,軟組織腐爛,疾病發(fā)展,并發(fā)內(nèi)科病.l藥物超量,藥量不足.l導(dǎo)管扭曲,脫開,位置改變,阻塞.l泵程序化錯(cuò)誤,低功能或能源失敗. 歷史:l乙醇1960年前即用作神經(jīng)松解藥物,功效不定.l酚用于1920年代治癌痛,功效不定.1960年后注射治療痙攣狀態(tài).l乙醇,酚注射作為神經(jīng)松解(neurolysis),由于口服藥物影響認(rèn)知功能等,故目前用藥增多.l確定運(yùn)動(dòng)點(diǎn).l常規(guī)消毒.利多卡因或利多卡因丙胺卡因-阿施特拉(EMLA)麻醉.l2227

10、號(hào)聚四氟乙烯(teflon)包裹的單極空針刺入,先以低輸出脈沖,電流刺激,至用最小電流1mA仍有收縮時(shí).l由此緩慢注入酚或乙醇25ml,一般數(shù)分鐘即可見效.診斷性神經(jīng)阻滯.用于l評(píng)估痙攣嚴(yán)重度.l測(cè)定殘缺或功能喪失的責(zé)任肌肉.l鑒別是攣縮還是痙攣.l預(yù)測(cè)對(duì)神經(jīng)松解術(shù)或肉毒毒素A注射的效果,設(shè)計(jì)治療.l用作為感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)的松解術(shù).運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 在馬蹄內(nèi)翻足(踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣)可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯,如僅有踝跖屈肌痙攣,則可對(duì)去腓腸肌-比目魚肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)阻滯.l目的:降低肌張力較長(zhǎng)時(shí)間,便于完成康復(fù).如牽伸,支具處理,功能性再訓(xùn)練,預(yù)防攣縮.l酚較乙醇更為常用,因乙醇易發(fā)生感覺異常. 1%7%

11、酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性. 5%酚可使神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷,引發(fā)肌肉萎縮,有一過性感覺喪失. 小于1%酚具有可逆性麻醉性質(zhì),有效作用時(shí)間數(shù)周至數(shù)月. 制 劑 劑 量ml Glenn建議:診斷性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)) 最大劑量利多卡因 1%2% 15 1%利多卡因:0.45 ml kg布比卡因 0.25% 15 0.25%布比卡因:1ml kg治療性(混合性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng))乙醇 45%49% 25 酚 5%7% 25 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支 酚 5%7% 可達(dá)20(0.51.5)每運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支l劑量小于20ml,否則系統(tǒng)性吸收:發(fā)作,虛脫,心臟失律.l注射處常有疼痛燒灼感,對(duì)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)┎∪艘⒁獬鲅?/p>

12、.l在混合感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí),感覺異?？蛇_(dá)32%,數(shù)日,數(shù)周才好. 可用阿米替林,卡馬西平,加馬噴丁治療.簡(jiǎn)介:l由革蘭陽性厭氧細(xì)菌,肉毒梭菌產(chǎn)生的細(xì)菌外毒素.l可分為AG7型,C型又分為C1和C2兩個(gè)亞型.l在美國(guó)上世紀(jì)70年代,BTXA即用于臨床.1989年FDA批準(zhǔn)上市.l我國(guó)蘭州生物制品研究所1993年研制成功稱CBTXA1997年已上市.l在歐洲有不同效能的BTX,B與F型.lBTXA是一種合成的單一多肽鏈.分子量150000d.經(jīng)蛋白水解成為活化的雙鏈結(jié)構(gòu)即H與L鏈,分子量分別為100000與50000.l開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結(jié)合,隨后毒素經(jīng)由受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用進(jìn)入

13、細(xì)胞,L鏈經(jīng)由鋅-依賴SNAP-25(一種突觸前膜蛋白)水解作用而阻止囊泡釋放Ach.鋅-依賴SNAP-25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的.lBTX作用外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性,自發(fā)性Ach量子性釋放,不影響Ach的合成或貯存.l BTX一般不通過BBB,不影響CNS中的Ach.l i. m.BTXA后部分肌肉失神經(jīng),肌纖維直徑變小,部分肌麻痹.l7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細(xì)胞靶物不同.lBTX對(duì)Ach量子性釋放的阻滯作用可達(dá)數(shù)個(gè)月,由于突觸前蛋白的逆轉(zhuǎn),軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系,突觸 Ach傳遞作用恢復(fù). 在阻滯NM接頭上:lA型效

14、力最強(qiáng),并可誘導(dǎo)接頭處發(fā)芽,D型則不能.lA型毒素可由a蜘蛛毒素對(duì)抗,B型則僅可輕對(duì)抗.lA.E兩型可由干擾SNAP25(synaptosome associated protein)功能而獲效.lB.D.F和G型干擾VAMP(synaptobravin突觸囊泡膜蛋白)獲效.lC型由裂解HPC1(syntaxin 另一種突觸前膜蛋白)而獲效.l稀釋毒素,濃度為25100u ml計(jì)14ml,用22號(hào)針頭和結(jié)核菌素針管.l常規(guī)消毒,以EMG確定注射點(diǎn).l用聚四氟乙烯(teflon)針頭緩慢注射藥物. 制劑:單位是“U”是腹腔內(nèi)注射致鼠急性中毒試驗(yàn)的LD50. 美國(guó) Botox 100u 支(4u

15、ng) 日本產(chǎn) CSBOT 15.2ung 英國(guó)產(chǎn) Dysport 500u 支 我國(guó) CBTXA 110150u 支(25u ng) 35u Dysport =Iu Botox CSBOT=Botoxl劑量尚末規(guī)范化,應(yīng)個(gè)體化,醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定.l每次劑量可達(dá)400U或更高,致死量為3000U以上,兒童68u kg體重.l在注射處毒素可向周圍擴(kuò)散(低濃度),影響鄰近肌肉功能,故藥量宜小,不要太稀釋,便于毒素與N-M接頭結(jié)合.治療斜頸時(shí)可并發(fā)有吞咽肌力減弱.l作用可持續(xù)34個(gè)月.lBTXA注射后,應(yīng)用ES或活動(dòng)注射肌肉,可增強(qiáng)注射作用.lBTXA注射后可無反應(yīng)(如原來有反應(yīng))要想到對(duì)毒素發(fā)生抗體可

16、能(23%),要改換類型(BTXF).l故BTXA注射,一次不要超過400U,間隔不要短過于3個(gè)月,宜于其他如酚等聯(lián)合應(yīng)用.l少.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.l妊娠,喂乳,肌病,重癥肌無力,服用氨基糖甙類藥,感染,發(fā)炎或?qū)Υ怂幬镞^敏者,為禁忌癥.l血液病,不合作者,相對(duì)禁忌應(yīng)用. 參 數(shù) 神經(jīng)松解術(shù)(酚,酒精) BTXA 注 射注射點(diǎn) 神經(jīng)(混合性或運(yùn)動(dòng)分支) 肌肉(優(yōu)先運(yùn)動(dòng)終板)技術(shù) 由電刺激嚴(yán)格定位 注射點(diǎn)由EMG或ES確定異常感覺 達(dá)32% 無報(bào)道開始作用時(shí)間 立即 2472小時(shí)治療持續(xù)時(shí)間 612月或更長(zhǎng) 34個(gè)月治療間隔 可在24小時(shí)或更短時(shí)間內(nèi) 須等3個(gè)月病

17、人感覺 差些 好些階段治療費(fèi)用 不貴 貴 上肢痙攣:Simpson(1996)隨機(jī),雙盲,安慰劑治療39名病人,以EMG作為監(jiān)測(cè)對(duì)三塊肌肉注射,肱二頭肌(4點(diǎn)注射,Botox300U);腕屈肌(1點(diǎn),150U);尺側(cè)肌(1點(diǎn),75U).僅在最大劑量肱二頭肌有肌張力下降. Yablon等(1996)開放性研究結(jié)果認(rèn)為在卒中后遺伸肌功能經(jīng)BTXA注射后有改進(jìn),疼痛消除.前者可能沒有對(duì)責(zé)任肌肉注射,且嚴(yán)重病人多,二者因而矛盾上肢BTXA注射,因而劑量要大,病期不宜過長(zhǎng).Burband(1996):24名痙攣性足下垂(雙盲,安慰劑對(duì)照),在EMG監(jiān)測(cè)下,對(duì)比目魚肌,腓腸肌,脛后肌與指長(zhǎng)屈肌進(jìn)行1000U(英產(chǎn))注射,3個(gè)月后踝伸肌,內(nèi)翻肌與自動(dòng)踝背屈Ashworth量表顯著性改變.Wilson(1997)對(duì)腓腸肌兩頭注射100U BTXA(美)對(duì)步行站立,擺動(dòng)相對(duì)的踝伸肌有改進(jìn).兒童腦癱的馬蹄內(nèi)翻足,BTXA,2u kg注射至腓腸肌內(nèi),較安慰肌使張力下降,操作顯著進(jìn)步.l對(duì)痙攣狀態(tài)時(shí)牽張反射的增強(qiáng)是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度活動(dòng)引起有疑慮.l a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和