1、查體：王芳查體：王芳匯報病史：曹媛媛匯報病史：曹媛媛收集資料：黃麗、林衛(wèi)素收集資料：黃麗、林衛(wèi)素20122012年年9 9月月5 5日日歡迎來到歡迎來到55病區(qū)教學(xué)查房病區(qū)教學(xué)查房2 胸腔積液是指胸腔胸腔積液是指胸腔中有液體集聚，中有液體集聚，出現(xiàn)氣喘或呼吸出現(xiàn)氣喘或呼吸困難（活動時較困難（活動時較明顯）、胸膜疼明顯）、胸膜疼痛（胸或背部疼痛（胸或背部疼痛）、發(fā)燒、盜痛）、發(fā)燒、盜汗、咳嗽等臨床汗、咳嗽等臨床表現(xiàn)表現(xiàn)3 病因：病因： 細(xì)菌性感染：例如肺炎、肺結(jié)核細(xì)菌性感染：例如肺炎、肺結(jié)核 循環(huán)不良循環(huán)不良 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肺栓塞肺栓塞 肺癌肺癌 肝硬化肝硬化4二、體格檢查二、體

2、格檢查 一、患者一般情況及簡要病史一、患者一般情況及簡要病史三、化學(xué)及特殊檢查三、化學(xué)及特殊檢查四、初步診斷及當(dāng)前治療四、初步診斷及當(dāng)前治療五、護(hù)理計劃五、護(hù)理計劃內(nèi)容梗概內(nèi)容梗概六、結(jié)核新進(jìn)展六、結(jié)核新進(jìn)展5患者一般情況及簡要病史患者一般情況及簡要病史 患者入院八天前無誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，胸痛嚴(yán)重時出現(xiàn)胸悶，呈針刺樣，咳嗽、轉(zhuǎn)身時加重，無呼吸困難、無發(fā)熱、無夜間盜汗。入院五天前來我院查CT示右側(cè)胸腔積液，為進(jìn)一步治療收住入院，病來患者自覺有體重減輕，胃納可，大小便正常。 既往體健，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，20余天有胸部外傷史6健康感知與健康管理型態(tài)健

3、康感知與健康管理型態(tài)：患者對健康的理解及對自己健康狀況的評價和處理均正確營養(yǎng)與代謝型態(tài)：營養(yǎng)與代謝型態(tài)：營養(yǎng)、體液平衡，有正常的營養(yǎng)代謝功 能排泄型態(tài)：排泄型態(tài)：二便正常、規(guī)律活動與運(yùn)動型態(tài)：活動與運(yùn)動型態(tài)：ADL評分一級睡眠與休息型態(tài)：睡眠與休息型態(tài)：睡眠規(guī)律認(rèn)知與感知型態(tài)：認(rèn)知與感知型態(tài)：視、聽、觸、嗅、味感覺均正常，思維、定向、語言能力均正常GORDON評估7 自我概念型態(tài)：自我概念型態(tài)：對自己的個性特征、社會角色、身體特征的認(rèn)知均正常 角色與關(guān)系型態(tài)：角色與關(guān)系型態(tài)：對生活中的角色行為及與他人關(guān)系感知正確 性與生殖型態(tài)：性與生殖型態(tài)：已婚，有一子一女 壓力與應(yīng)對型態(tài)：壓力與應(yīng)對型態(tài)：對

4、壓力可適應(yīng)，有正確的行為 價值與信念型態(tài)：價值與信念型態(tài)：有正確的價值觀、人生觀8體格檢查體格檢查9T36.8，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。神志清，精神尚可，慢性病容，查體合作。頭顱五官：無耳聾、耳鳴、眩暈、牙痛、牙齦出血等頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管左偏呼吸系統(tǒng)：胸壁未見瘀點(diǎn)、瘀斑，無靜脈曲張，呼吸系統(tǒng)：胸壁未見瘀點(diǎn)、瘀斑，無靜脈曲張，右肺右肺呼吸運(yùn)動減弱，右側(cè)胸廓活動度減弱，右肺語顫減弱，呼吸運(yùn)動減弱，右側(cè)胸廓活動度減弱，右肺語顫減弱，叩診呈濁音叩診呈濁音，聽診兩肺未聞及羅音，未聞及哮鳴音及，聽診兩肺未聞及羅音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：

5、無血壓增高，無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、端坐呼吸、暈厥、下肢水腫等消化系統(tǒng)：無嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、便血、便秘、黃疸、皮膚瘙癢等。10泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿、夜尿增多、顏面水腫等。造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：無皮膚出血、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、鼻出血、齒齦出血等內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無多音、多食、多尿、性功能改變、性格改變、視野缺損等肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形、肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：無偏頭痛、記憶力減退、語言障礙、癱瘓、抽搐、驚厥等精神狀態(tài)：精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙等

6、神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性11 胸水檢查報告單胸水檢查報告單 利凡他實(shí)驗(yàn) （+） 顏色 黃 透明度 渾濁 有核細(xì)胞計數(shù) 3600/UL 紅細(xì)胞計數(shù) 3800/UL 分葉核百分率 2% 淋巴細(xì)胞百分率 97% 間皮細(xì)胞百分率 1%12補(bǔ)體補(bǔ)體C3 1.63C3 1.63化學(xué)及特殊檢查（陽性檢查報告）：淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.1530.153血沉血沉29mm/h29mm/h( (正常正常0-15)0-15)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.7170.717單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.1030.103C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白68.2mg/L68.2mg/LD D二聚體二聚體2.81mg/L2.81

7、mg/L( (正常正常0-8)0-8)13 9 9月月4 4日彩色日彩色B B超超示右側(cè)胸腔肩胛中線第7肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深39MM，表距20MM，暗區(qū)內(nèi)未見明顯液性暗區(qū) 9 9月月4 4日日CTCT示右側(cè)胸腔包裹性積液 8 8月月3030日彩色日彩色B B超超示右側(cè)胸腔肩胛中線第8肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深39MM，表距16MM，暗區(qū)內(nèi)未見明顯液性暗區(qū) 9 9月月3 3日彩色日彩色B B超超示右側(cè)胸腔肩胛中線第7肋間出現(xiàn)暗色液性陰影深44MM，表距17MM，暗區(qū)內(nèi)未見明顯液性暗區(qū) 9月4日T-SPOT.TB陽性14診療經(jīng)過診療經(jīng)過8月31日，行胸膜活檢及細(xì)管留置術(shù)胸腔內(nèi)注入尿激酶使用抗結(jié)核藥物

8、INH、RFP、PZA、EMB9月2日，拔除細(xì)管9月4日，再次行胸腔閉式引流細(xì)管置管胸腔內(nèi)注入尿激酶15 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：消除或減輕患者胸痛癥狀 P1 P1 疼痛疼痛 與炎癥刺激胸膜有關(guān)（與炎癥刺激胸膜有關(guān)（20122012年年8 8月月2929日）日） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 協(xié)助患者取患側(cè)臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動度，減輕疼痛，或遵醫(yī)囑予止痛劑。2.配合醫(yī)生做好抗炎支持治療；3.囑患者放松，緩慢呼吸，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，做好心理護(hù)理，給予患者心理安慰護(hù)理評價護(hù)理評價：患者自述胸痛減輕。護(hù)理計劃護(hù)理計劃16P2.P2.氣體交換受損氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充

9、分?jǐn)U張、與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張、 （20122012年年8 8月月2929日）日）護(hù)理措施：護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：減輕或消除患者胸悶的問題 1、如有必要，視情況給予低、中流量的持續(xù)吸 氧，改善患者缺氧狀況2、囑患者休息，避免疲勞3、促進(jìn)呼吸功能.體位：一般選取半臥位或患側(cè)臥位，減輕胸水對肺的壓迫17 .呼吸鍛煉：可指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，減少胸膜粘連的發(fā)生。 .緩解胸痛 4.病情觀察：注意患者胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化。護(hù)理評價護(hù)理評價：患者訴胸悶減輕18P3 P3 焦慮焦慮 與不了解疾病、胸穿操作有關(guān)與不了解疾病、胸穿操作有關(guān)2012年年8月月31日日1. 與建立良

10、好的護(hù)患關(guān)系：2. 向患者解釋疾病、操作的相關(guān)知識，以及抽液的相關(guān)注意事項(xiàng)，消除顧慮，樹立患者的信心，耐心解釋患者提出的相關(guān)問題，以取得最佳的配合3. 做好家屬的工作，共同配合給予心理支持 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：緩解或消除患者的焦慮 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 護(hù)理評價護(hù)理評價：患者訴已無焦慮，樂觀19P4 P4 有感染的危險有感染的危險 與細(xì)管留置、胸膜活檢有關(guān)與細(xì)管留置、胸膜活檢有關(guān).密切觀察病情：注意觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，注意穿刺處有無滲血滲液護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：置管期間無創(chuàng)口感染、肺部感染護(hù)理措施：護(hù)理措施：.做好胸腔引流后的護(hù)理： .嚴(yán)格無菌操作，保持創(chuàng)口干燥20122012

11、年年8 8月月3131日日護(hù)理評價：護(hù)理評價：置管期間無創(chuàng)口感染、肺部感染20P5.P5.潛在胸膜活檢細(xì)管留置術(shù)后并發(fā)癥潛在胸膜活檢細(xì)管留置術(shù)后并發(fā)癥 胸膜反應(yīng)、胸膜反應(yīng)、氣胸、皮下氣腫和肺部損傷、出血、傷口血腫等氣胸、皮下氣腫和肺部損傷、出血、傷口血腫等護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：在置管期間無并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察并記錄：觀察患者呼吸頻率、深度，有無氣促呼吸困難等癥狀，若有，應(yīng)及時匯報給醫(yī)生；.觀察患者穿刺部位情況，觀察有無皮下氣腫、滲血滲液的發(fā)生，保持干燥，及時處理20122012年年8 8月月3131日日護(hù)理評價護(hù)理評價：置管期間患者無上述并發(fā)癥發(fā)生。21P6.P6.知識缺乏：缺乏

12、疾病、抗結(jié)核藥物的知識知識缺乏：缺乏疾病、抗結(jié)核藥物的知識.有計劃有目的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)疾病、藥物的知識，.強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥的重要性，使患者樹立起信心，積極配合治療，.督促患者及時服藥；護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：使患者了解疾病、抗結(jié)核藥物知識，并積極配合治療護(hù)理措施：護(hù)理措施：（20122012年年8 8月月3131日）日）22護(hù)理評價：護(hù)理評價：現(xiàn)患者已對抗結(jié)核藥物有相對的了解，能配合我們治療 .解釋藥物不良反應(yīng)，重視強(qiáng)調(diào)治療效果，以激勵患者繼續(xù)用藥，全程用藥，防止治療失敗而產(chǎn)生耐藥結(jié)核分枝桿菌。.若出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，

13、不要自行停藥。23階段小結(jié)階段小結(jié) 患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)胸腔閉式引流細(xì)管在位，通暢，引流出淡血性色液體，胃納佳，夜眠安，無胸痛。24 T-SPOTT-SPOT：準(zhǔn)確、可信、快速的結(jié)核感染檢測：準(zhǔn)確、可信、快速的結(jié)核感染檢測結(jié)核診斷新進(jìn)展結(jié)核診斷新進(jìn)展 原理：原理：是利用結(jié)核特異抗原（ESAT-6,CFP-10），通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）檢測受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判斷目前該受試者是否感染結(jié)核桿菌（現(xiàn)癥感染）的新方法 獨(dú)特優(yōu)勢獨(dú)特優(yōu)勢：特異性好（美國FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%）；靈敏度高（美國FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%）；快速簡便（隔天出報告結(jié)果

14、）25 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.采集外周血，無須空腹，需用肝素/肝素鋰/肝素鈉抗凝，不得使用EDTA抗凝 2.采血量要求：2歲以下兒童2-3ml 其他患者4-6ml 免疫力低下/受抑制者6-8ml 3.樣本室溫（15-25）保存與運(yùn)輸，不得冷藏/冷凍 4.樣本采集后4小時內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，8小時內(nèi)完成檢測 5.一周內(nèi)有輸血史或做過PET-CT的患者會影響血液中淋巴細(xì)胞的分離，建議兩周后再行檢測 6運(yùn)輸過程中防止顛簸，避免樣本溶血影響結(jié)果26假陰性結(jié)果：假陰性結(jié)果：因感染階段的不同（如標(biāo)本是在細(xì)胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結(jié)果；少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全/疾病的情況，如HIX感染者、腫瘤患者、兒童等以及其他免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：陽性結(jié)果參照一下標(biāo)