1、*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級第三級第四級第五級 門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血治療進(jìn)展 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血 的防治共識 中華消化雜志 2021,28(8):551-5582007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 關(guān)于懸而未決的問題的最新探討 HEPATOLOGY, 2021;47(5):1764-72 Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two de

2、cadesCarbonell N. et alHepatology 2004 Sep;40(3):652-659方法與結(jié)果1980年，1985年，1990年，1995年，2000年 住院食管靜脈曲張出血患者納入分析1980年 首選氣囊壓迫2000年 血管活性藥物 90% 內(nèi)鏡治療 100% 預(yù)防應(yīng)用抗生素 94% 住院死亡率 1980 1985 1990 1995 2000 (P5 mm) ，后者還囊括中等大小的曲張靜脈(3等級分類：小、中、大)。應(yīng)當(dāng)描述是否存在紅色征(推薦級別IIa,證據(jù)等級C)Am J Gastroenterol 2007;102:20862102胃食管靜脈曲張出血的一級

3、預(yù)防無靜脈曲張的肝硬化患者對沒有靜脈曲張的肝硬化患者，不能推薦使用非選擇性阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（類，B級）在首次EGD檢查時沒有靜脈曲張的代償肝硬化患者中，應(yīng)當(dāng)在3年內(nèi)復(fù)查EGD（I類，C級）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并且每年復(fù)查一次（I類，C級）胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對靜脈曲張較輕、雖沒有出血但符合出血風(fēng)險升高標(biāo)準(zhǔn)Child B/C級或曲張靜脈存在紅色條紋的患者，應(yīng)當(dāng) 使用非選擇性阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血a類，C級。對靜脈曲張較輕、沒有出血并且也不符合出血風(fēng)險升高標(biāo)準(zhǔn)的患者，也能使用非選擇性阻滯劑，然而長期的收益還未明

4、確類，B級。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對靜脈曲張較輕、沒有出血并且沒有使用阻滯劑的肝 硬化患者，應(yīng)當(dāng)在2年內(nèi)復(fù)查EGDI類，C級。如果有證據(jù)說明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并 且每年復(fù)查一次I類，C級。對靜脈曲張較輕且接受 阻滯劑治療的患者，EGD隨訪不是必須的。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防中度重度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對沒有出血但是具有出血高風(fēng)險Child B/C級或內(nèi)鏡檢查時有靜脈曲張紅色條紋的中度/重度靜脈曲張患者，推薦給予非選擇性阻滯劑普萘洛爾或納多洛爾或EVL來預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血I類，A級。對沒有出

5、血且沒有出血高風(fēng)險Child A級，無紅色征的中度/重度靜脈曲張的患者，首選非選擇性阻滯劑普萘洛爾或納多洛爾；在對阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性不好的患者中，應(yīng)考慮進(jìn)行EVLI類，A級。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要調(diào)整到最大耐受劑量，沒必要進(jìn)行監(jiān)測性EGD隨訪。如果患者接受EVL治療，應(yīng)每12周重復(fù)一次，直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，此后每612個月復(fù)查一次以檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)（I級，C級）。硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流治療或硬化治療不應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的初級預(yù)防（III類，A級）。胃食管靜脈曲張出血的一級預(yù)防：總結(jié)主

6、要預(yù)防方式：非選擇性阻滯劑、 EVL是否存在靜脈曲張出血危險一級預(yù)防推薦無靜脈曲張-不推薦使用非選擇性阻滯劑輕度靜脈曲張未升高也可以用非選擇性阻滯劑，但療效不明確升高 非選擇性阻滯劑中、重度靜脈曲張未升高 首選：非選擇性阻滯劑 不耐受患者：EVL升高 非選擇性阻滯劑、 EVL控制急性胃食管靜脈曲張出血一般治療肝硬化患者的急性胃腸道出血是急癥，需要重視，快速支持血管內(nèi)容量和輸血，維持血紅蛋白在約8g/dL左右 I類，B級。短程最多7天抗生素預(yù)防性治療可用于所有肝硬化伴胃腸道出血患者I類，A級。推薦使用口服諾氟沙星400mg BID或靜脈注射環(huán)丙沙星對不能口服給藥者I類，A級。對進(jìn)展期肝硬化患者，

7、首選靜脈注射頭孢曲松1 g/d，尤其在那些喹諾酮類耐藥菌高發(fā)的中心 I類，B級。 控制急性胃食管靜脈曲張出血藥物血管加壓素特利加壓素生長抑素及其類似物，例如奧曲肽控制急性胃食管靜脈曲張出血控制出血的治療推薦藥物和內(nèi)鏡在懷疑為靜脈曲張破裂出血后要立即給予藥物治療（生長抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素），診斷明確后需持續(xù)35天（I類，A級）。12小時內(nèi)可行EGD來明確診斷，以及用EVL或EVS治療靜脈曲張破裂出血（I類，A級）?？刂萍毙晕甘彻莒o脈曲張出血控制出血的治療推薦TIPS和氣囊填塞食管靜脈曲張破裂出血無法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)的患者，適用于TIPI類，C級。氣囊填塞

8、可作為無法控制出血者的臨時措施最多24小時，以等待安排療效更確定方法如TIPS或內(nèi)鏡下治療I類，B級。從指南看藥物治療的優(yōu)勢和地位2007年AASLD指南明確肯定了藥物治療的優(yōu)勢和地位 藥物治療的優(yōu)勢適用性廣快速應(yīng)用：疑心靜脈曲張破裂出血后馬上開始應(yīng)用，甚至 在診斷性EGD之前一旦疑心有靜脈曲張破裂出血就應(yīng)當(dāng)開始藥物治療，特別是平安的藥物治療藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療是控制急性靜脈曲張出血的最正確策略指南推薦：奧曲肽50ug“The advantage of somatostatin and analogues such as octreotide and vapreotide is that th

9、ey are safe and can be used continuously for 5 days or even longer. octreotide has been mostly used as an initial IV bolus of 50g followed by a continuous infusion of 50g/hour. “生長抑素及其類似物奧曲肽和蘭瑞肽的優(yōu)勢在于具備良好的平安性，因此可以持續(xù)應(yīng)用5天或者更長時間。奧曲肽的常用方法為：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時持續(xù)靜脈輸注。Am J Gastroenterol 2007;102:20862102從

10、指南的變遷看治療觀念的進(jìn)展2007年AASLD指南2001年NEJM發(fā)表的指南2007年AASLD指南的不同之處明確在肝硬化患者中胃食管靜脈曲張的診斷推薦關(guān)于1級預(yù)防根據(jù)是否有靜脈曲張以及出血危險細(xì)化了預(yù)防推薦明確指出了適于接受非選擇阻滯劑、 EVL1級預(yù)防對象關(guān)于2級預(yù)防明確指出了生長抑素及其類似物有良好的平安性，可以持續(xù)應(yīng)用5天或者更長時間推薦奧曲肽的劑量為起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時持續(xù)靜脈輸注。奧曲肽：指南的推薦源自循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)奧曲肽50g/h治療EVB的臨床療效觀察研究概述目的：探討善寧治療EVB的最正確劑量多中心研究：北京佑安醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院等11家

11、三級甲等醫(yī)院進(jìn)行同步多中心臨床研究比較善寧50g/h和25g/h治療EVB的臨床療效研究終點(diǎn)：6、12、24、48、72小時止血率；再出血率、死亡率、輸血量和輸血事件出血停止標(biāo)準(zhǔn)：無繼續(xù)出血現(xiàn)象、血壓、心率穩(wěn)定；胃管或雙囊三腔管抽吸液或內(nèi)鏡檢查無繼續(xù)出血隨訪72小時隨機(jī)化分組奧曲肽200g，緩慢靜脈注射；奧曲肽50g/h，靜滴持續(xù)24小時 ；假設(shè)有效再持續(xù)4天n = 1210奧曲肽100g，緩慢靜脈注射；奧曲肽25g/h，靜滴持續(xù)24小時 ；假設(shè)有效再持續(xù)4天n=128奧曲肽50g/h組奧曲肽25g/h組研究設(shè)計研究結(jié)果-善寧50g/h止血更迅速平均止血時間小時*奧曲肽50gh奧曲肽25gh*

12、其余善寧50g/h止血率更高各個時間點(diǎn)的止血率 善寧50g/h止血率更高止血率%善寧50g/h總有效率更高72小時總止血率%p0.01再出血率%p0.05善寧50g/h再出血率更低對不同出血量患者，善寧50g/h的止血率均更高奧曲肽50gh奧曲肽25gh%止血率善寧50g/h對不同出血量者均更有效善寧50g/h再出血量者更有效對不同出血量患者，善寧50g/h的再出血率均更低奧曲肽50gh奧曲肽25gh%再出血率對不同程度肝功能患者，善寧50g/h的止血率均更高對于child C級患者，善寧50g/h的療效顯著優(yōu)于25g/h%止血率善寧50g/h對不同程度肝功能者均更有效*奧曲肽50gh奧曲肽2

13、5gh*P0.05% 善寧50g/h平安性好，耐受性佳僅奧曲肽25g/h組有1例患者出現(xiàn)惡心奧曲肽50g/h組無不良事件發(fā)生無心電圖異常無血液生化異常無尿常規(guī)的異常研究總結(jié)奧曲肽50g/h和奧曲肽25g/h對食管、胃靜脈曲張破裂出血均有效奧曲肽50g/h止血成功率高奧曲肽50g/h止血更迅速奧曲肽50g/h再出血率低，輸血量小奧曲肽50g/h平安、無不良反響門脈高壓和靜脈曲張出血尚未解決的問題2021年最新歐洲/美國專題會議共識HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2021：1764-72 會議背景時間2007年6月會議組織者美國肝病研究學(xué)會 (AASLD)歐洲肝病研究學(xué)會

14、(EASL) 主題：門脈高壓及靜脈曲張破裂出血的未解決問題進(jìn)行回憶1、靜脈曲張及其出血的自然史 代償期和失代償期是兩個不同的階段，臨床研究和臨床實(shí)踐必須分別對待HVPG 10 mmHg是靜脈曲張和失代償?shù)淖钫_預(yù)測因素2、靜脈曲張的篩查 EGD仍是目前指南推薦的篩查手段關(guān)于膠囊內(nèi)鏡(CE)陰性預(yù)測值為57%-100%23%的患者漏診胃鏡下為中-大型靜脈曲張的患者，22%在CE下為陰性或小型靜脈曲張膠囊內(nèi)鏡需要進(jìn)一步研究，確定其可重復(fù)性、可靠性和精確性，以及患者的偏好和本錢效益，但它可以是不能或不愿意進(jìn)行EGD患者的另一種選擇。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防一級預(yù)防 預(yù)防靜脈曲張多中心撫慰劑對照研究

15、顯示，心得安對預(yù)防門靜脈高壓HVPG6mmHg靜脈曲張的開展無效，且較多的副作用，也建議不需要再進(jìn)行臨床研究。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防一級預(yù)防預(yù)防小靜脈曲張初次出血高危險Child C，紅色征陽性小靜脈曲張與大中靜脈曲張相似。非選擇性受體阻滯劑(NSBB)有效，EVL套扎值得研究如果口服NSBB，胃鏡不需要重復(fù)。如果未用NSBB ，2年需要復(fù)查內(nèi)鏡3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防一級預(yù)防預(yù)防大靜脈曲張初次出血NSBB、EVL均有效大局部專家同意可根據(jù)患者的情況、偏好、當(dāng)?shù)氐馁Y源和專業(yè)水平在二者中進(jìn)行選擇無需進(jìn)一步開展研究比較二者的療效新預(yù)防方法的臨床研究應(yīng)中選擇NSBB或EVL做對照組，而不能選擇

16、撫慰劑做對照NSBB+EVL聯(lián)合治療目前尚未推薦4、測定HVPG方法預(yù)防靜脈曲張出血的作用 僅HVPG6mmHg，無靜脈曲張 HVPG10mmHg，預(yù)測靜脈曲張發(fā)生 HVPG1年降低10%以上，靜脈曲張發(fā)生率明顯減少 從未發(fā)生過出血的患者中-重度曲張靜脈HVPG下降幅度20%，其首次靜脈曲張出血發(fā)生率明顯降低HVPG20mmHg, 預(yù)示著靜脈曲張再出血及死亡明顯增加 5、急性靜脈曲張出血 短期抗生素預(yù)防可明顯減少細(xì)菌感染、再出血及死亡藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療優(yōu)于單一療法治療，特別是早期進(jìn)行藥物治療尤為重要藥物療程仍無統(tǒng)一意見，8小時-6天，根據(jù)費(fèi)用及病人特點(diǎn)。推薦2-5天。EVL優(yōu)于EVS控制出血成

17、功率高、再出血率低、不良事件少在高?；颊咧械脑缙赥IPS治療需要進(jìn)一步探討6、靜脈曲張再出血的預(yù)防二級預(yù)防 NSBB+EVL是預(yù)防再次出血的最正確方法HVPG引導(dǎo)治療的策略需要進(jìn)一步探討，評價其對治療決策和預(yù)后的影響EVL臨床實(shí)踐EVL間隔時間及胃鏡復(fù)查的時間意見不一致初步研究顯示，EVL間隔時間越短，靜脈曲張消失越快胃鏡復(fù)查：3月3月 6月 12月。6、靜脈曲張再出血的預(yù)防二級預(yù)防外科手術(shù)TIPS與外科分流在肝性腦病、再出血率及病死率方面無差異7、HVPG作為替代終點(diǎn)HVPG是門脈高壓研究中的最正確替代終點(diǎn)，每項藥物治療研究均應(yīng)測量HVPG反響了慢性肝病的進(jìn)展，在纖維化進(jìn)展為終點(diǎn)的研究中均應(yīng)

18、測量瞬時彈性成像法Transient elastography是有效的監(jiān)測有臨床意義的門脈高壓的方法8、胃靜脈曲張 胃靜脈曲張約20%胃底靜脈曲張出血率、再出血均較高預(yù)防出血或再出血與上面提到的相似 9、兒童門靜脈高壓靜脈曲張/出血雖然在兒童中開展RCT非常困難但是仍有必要在特定的危險人群中進(jìn)行前瞻性隊列研究非侵襲性治療如NSBB需要進(jìn)一步探討10、非硬化性門靜脈高壓癥 病因包括門靜脈血栓 凝血功能異常 需要前瞻性研究總結(jié): 奧曲肽控制急性EVB和 預(yù)防早期復(fù)發(fā)的應(yīng)用一線治療正確劑量和療程聯(lián)合內(nèi)鏡治療:最正確策略 作為藥物治療的選擇之一，是靜脈曲張出血一線療法。在疑心靜脈曲張出血時即應(yīng)開始用藥 具備良好的平安性，可以用至5天，覆蓋再次出血的最高危時段。用法：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時持續(xù)靜脈輸注 奧曲肽+內(nèi)鏡治療，改善急性出血控制率，提高5天時的止血率Am J Gastroenterol 2007;102:208621