1、下呼吸道感染的病原體診斷下呼吸道感染的病原體診斷 概 述下呼吸道感染包括急、慢性支氣管炎，社區(qū)獲得性肺炎( CAP)，院內(nèi)獲得性肺炎。其中肺炎是下呼吸道感染的主要表現(xiàn)。流行病調(diào)查資料，在美國因肺炎每年就診1000萬次，住院50萬例次。肺炎是導致兒童、老人死亡首要原因。病原菌一旦明確，治療下呼吸道感染將變得簡單化。明確下呼吸道感染的病原體對于指導抗生素使用，減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用，縮短病程，降低費用具有重要意義。正常菌群 成年人常見上呼吸道，在此寄居著大量的細菌，每ML唾液中含右大約108 -9個細菌，厭氧菌約為需氧菌的5 -10倍，最常見的菌群是甲型鏈球菌和厭氧鏈球菌，其次是表皮葡

2、萄球菌、奈瑟氏菌（Neisseria）、乳桿菌（Lactobacillus）、念珠菌（Candida）等 。牙齒上的細菌一般認為，在健康人，喉以下氣道通常是無菌的 患有COPD和支氣管擴張的患者，下呼吸道寄居著肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等潛在的致病菌。 在氣管切開后24小時以內(nèi)，下呼吸道就有細菌寄生，菌主要是大腸桿菌和銅綠假單胞菌。 以上我們稱之為定植菌病原學診斷方法11 痰涂片革蘭染色 痰培養(yǎng) 氣管內(nèi)吸引 4 血培養(yǎng)5 胸水培養(yǎng)6 血清學檢查和抗原檢測7 經(jīng)纖維支氣管鏡的保護性毛刷8 支氣管肺泡灌洗9 聚合酶鏈反應（PCR）技術10經(jīng)皮針吸肺活檢 v痰涂片革蘭染色優(yōu)點操作簡單，費

3、用低，迅速判斷結果意義：1.在痰培養(yǎng)前涂片作革蘭染色，判斷標本是否合格。2.另一個作用是某些情況下幫助快速確定下呼吸道感染的致病菌。 首先可以確定是以革蘭陰性還是陽性為主。對于CAP，痰涂片鏡檢見到典型革蘭陽性柳葉狀雙球菌，如果每個油鏡視野中超過10個，就可以確定肺炎鏈球菌的診斷，這一方法的敏感性和特異性分別為62%和85%。痰涂片找抗酸桿菌是確診開放性肺結核病的主要手段。呼吸道分泌物涂片直接免疫熒光法檢測嗜肺軍團菌肺炎的敏感性為25%-75%，特異性為99.9%。 v痰涂片革蘭染色痰培養(yǎng) 為提高檢測陽性率機、準確率，原為提高檢測陽性率機、準確率，原則上則上 抗生素使用前采集抗生素使用前采集

4、盡量避免正常菌群的污染盡量避免正常菌群的污染 標本量足夠標本量足夠 采集后及時送檢采集后及時送檢v痰培養(yǎng)收集痰液標本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大痰液標本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大病。人必須先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物，收人必須先用清水漱口，深咳嗽排出下呼吸道的分泌物，收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml，真菌和寄，真菌和寄生蟲生蟲 3-5ml，分枝桿菌，分枝桿菌5-10 ml。無痰患者，可用高滲鹽水。無痰患者，可用高滲鹽水（3%-10%）霧化吸入誘導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收）霧化吸入誘導痰。真菌和分枝桿菌檢查應

5、收集集3次清晨痰標本。次清晨痰標本。注意注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)咳痰不能做厭氧培養(yǎng)! 痰標本盡快送檢 ，不得超過2小時。延遲送檢或待處理標本應置于4C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標本應在24小時內(nèi)處理。延遲送檢將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭陰性細菌的檢出率。v痰培養(yǎng)送檢 痰涂片：鏡檢鱗狀上皮細胞10個/低倍視野就判定為不合格痰，即標本很可能來自口咽部，而非下呼吸道。鱗狀上皮細胞10個/低倍視野提示標本來自下呼吸道，纖毛柱狀上皮細胞和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)則提示來自下呼吸道的可能性大。v痰培養(yǎng)前涂片篩查 不合格標本不合格標本指唾液或唾液嚴重污指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀染的痰

6、標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細上皮細胞多，而白細胞少胞少n 合格標本合格標本 應是從下呼吸道咳出的應是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多細胞少，而白細胞較多v痰培養(yǎng)結果判讀有無陽性檢測結果有無陽性檢測結果感染，污染？感染，污染？耐藥藥物耐藥藥物可供選用的治療藥物可供選用的治療藥物 在培養(yǎng)出細菌時都面臨判斷該細菌是致病在培養(yǎng)出細菌時都面臨判斷該細菌是致病菌或攜帶菌的問題，而這些標本的采集很難不菌或攜帶菌的問題，而這些標本的采集很難不污染攜帶菌。污染攜帶菌。 現(xiàn)代感染的特點是，低免疫人群大大增多，現(xiàn)代感染的特點是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引

7、起的感染增多，這些條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點給致病菌的判斷帶來了困難。特點給致病菌的判斷帶來了困難。 有意義：有意義： 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長( (+)+)； 合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致果一致( (肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌拉菌) )； 多次培養(yǎng)到相同細菌；多次培養(yǎng)到相同細菌； 痰涂片和痰培養(yǎng)常同時進行，定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般定量培養(yǎng)細菌數(shù)107CFU/ml（集落生成單位/ml）認為是感染菌。 無意義：無意義： 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌

8、群的細菌痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌( (如如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等類白喉桿菌等) )； 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)(+)生長。生長。 當藥敏報告為敏感（當藥敏報告為敏感（S S），表示用常規(guī)劑量治），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；療可獲得臨床療效； 藥敏報告是中介度（藥敏報告是中介度（I I）表示加大劑量或藥物）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；濃縮部位可有療效； 藥敏報告耐藥（藥敏報告耐藥（R R）表示該藥無療效。）表示該藥無療效。 藥敏結果藥敏結果 臨床療效：臨床療效： 敏感敏感有效

9、有效 耐藥耐藥無效無效 敏感敏感無效（假敏感）無效（假敏感） 耐藥耐藥有效（假耐藥）有效（假耐藥） 臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結果的同時，臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。用藥物。 氣管內(nèi)吸引氣管內(nèi)吸引 對于行氣管插管和氣管切開的患者，可采用經(jīng)人工氣道插入無菌導管采集下呼吸道分泌物，然后作細菌培養(yǎng)。這種方法由于操作簡單，容易采集到下呼吸道分泌物。缺點有：由于經(jīng)人工氣道插入無

10、菌導管時是盲插，導管更容易進入右主支氣管；在某些體位者容易進入左支氣管；當一側支氣管梗阻時，導管會進入另一側無梗阻氣道。這樣就無法保證標本采集導管進入感染部位；經(jīng)人工氣道插入無菌導管也無法保證采集的標本不受污染，因此影響檢查的準確性。v血培養(yǎng)血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌，其特異性高。1、首先應用抗生素取標本。2、病人的體溫不是血培養(yǎng)的標準，過去認為體溫超過38C才抽血培養(yǎng)的觀念是缺乏科學依據(jù)的。輕中度CAP無需行血培養(yǎng)。3、培養(yǎng)陽性率低，但敏感性僅為4-18%，使用過抗生素陽性率更低v胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養(yǎng)，但下呼吸道感染胸腔積液的發(fā)生率不到15%，且檢測陽性極低，其價值有限。

11、胸水原因不明情況下，胸膜活檢意義更大。v血清學檢查 采用血清學檢查，主要用于肺炎支原體感染的檢測。我院一般采取冷凝集法檢測肺炎支原體抗體，大多在發(fā)病后12周開始出現(xiàn)，以后繼續(xù)增高，于病程34周達到高峰，6周后逐漸下降，23個月后消失，但有時維持46個月甚至可存在數(shù)年 。正常效價一般小于1：40，陽性的意義需結合臨床。間隔1周以上的兩次血清效價有4倍以上增長，對支原體肺炎的診斷有參考意義。 它用于回顧性和流行病學研究。v聚合酶鏈反應（PCR）技術 PCR技術具有敏感、特異的優(yōu)點。PCR檢測不受抗生素影響，該方法主要應用于核算病毒檢測。v經(jīng)纖維支氣管鏡的保護性毛刷技術 1979年，Wimberle

12、y發(fā)現(xiàn)頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳，體外實驗防污染率達100%，該技術稱為保護性毛刷技術（PSB）。 保護性標本刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標本，大幅度地減少污染的機會。保護性套管刷檢，包括單套管毛刷、雙套管毛刷、加塞或不加塞等辦法，其中雙套管加塞毛刷的效果最好。 PSB敏感性和特異性，目前國際公認且被廣泛使用的采樣方法，我國1990年全國肺部感染會議已將其列為院內(nèi)支氣管-肺感染的病原學診斷方法。 Heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受PSB或BAL兩組，發(fā)現(xiàn)前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分離菌是病原菌，104CFU/ml認為是致病菌

13、。 BAL灌洗部位：通常在右中葉或舌葉，生理鹽水，一般為37，室溫下（25左右）生理鹽水亦可應用。2550ml，總量100250ml，不應超過300ml。負壓吸引壓力約為25100mmHg，要防止負壓過大過猛?；厥樟浚褐腥~或舌葉灌洗回收量應在40%以上，下葉或其他肺葉為30%以上。內(nèi)壁涂硅的容器或其他防止巨噬細胞貼壁的容器中，周圍宜被冰水（-4）包圍，在半小時內(nèi)送至實驗室，通常在23h內(nèi)處理。 Flanagan等建議使用BALF的革蘭染色，若發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)細菌，可以診斷肺炎，研究表明其特異性達90%。比較PSB和BAL，兩者在細菌定量培養(yǎng)方面診斷價值相當，但在病原菌的快速診斷方面，BAL優(yōu)于PSB

14、。因此，患者已使用抗生素時建議采用BAL。目前認為，兩者聯(lián)合應用可以互補，較單獨使用效果更好。 經(jīng)纖維支氣管鏡采樣 ，在肺 感染病原學診斷中具有重要的應用價值，適用于病原菌復雜的肺感染的診斷。經(jīng)皮針吸肺活檢 雖然保護性毛刷和BAL大大提高了下呼吸道感染的病原體確診的敏感性和特異性，但仍不是診斷肺炎的金標準。肺活檢由于直接取到病變的肺組織，避免了口咽部寄居菌的污染，而且可以結合病理檢查，因此是診斷肺炎的金標準。但肺活檢是有創(chuàng)檢查，應用時應詳細交代這項檢查的可行性和風險，在征得病人及家屬同意后進行。在取得肺組織標本后，標本一分為二，一份送病理檢查，作HE染色、銀染及抗酸染色；另一份送微生物實驗室，先作組織壓片、染色直接鏡檢找卡氏肺孢子蟲、軍團菌及真菌。然后將肺組織研磨作普通細菌、分支桿菌、真菌、支原體、衣原體和病毒的培養(yǎng)。經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 在臨床上常見的細菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗的結果來制定或/和修正給藥方案，故病原學診斷對于合理應用抗生素具有重要的指導意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、