1、1第九章 循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點第二節(jié) 先天性心臟病第三節(jié) 病毒性心肌炎2學(xué)習(xí)目標(biāo)n1.熟悉小兒胎循環(huán)特點及生理特點。n2.熟悉先心病病因、分類及常見先心病的癥狀體征。n3.掌握常見先心病護理評估、護理診斷及護理措施。3第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點n一、心臟胚胎發(fā)育：妊娠28周是心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期。n二、胎兒血液循環(huán)及出生后的改變： 1.正常胎兒血液循環(huán)： 2.胎循環(huán)特點： 3.生后改變：n三、小兒心臟、心率、血壓特點：45胎循環(huán)特點n1.胎兒通過胎盤進行氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的交換；n2.左右心室都向全身供血，有肺循環(huán)但無氣體交換；n3.卵圓孔、動脈導(dǎo)管是正常胎兒血循環(huán)途徑；n

2、4.除臍靜脈是氧合血外，其他都是混合血；n5.肝臟含氧量最高，心、腦、上肢含氧量次之，下半身含氧量最少。6生后改變n1.臍帶結(jié)扎：n2.呼吸建立：n3.卵原孔關(guān)閉：57個月解剖上關(guān)閉。n4.動脈導(dǎo)管關(guān)閉： 34個月解剖上關(guān)閉。n5.大小循環(huán)建立。7小兒心臟、心率、血壓特點n1.心臟的位置及大?。簄2.心率：n3.血壓：出生后24小時達65/40mmHg 2歲以后：收縮壓（mmHg)=年齡2+808第二節(jié) 先天性心臟病n Congenital heart disease是心血管在胎兒時期發(fā)育異常所至的畸形。n 具小兒心臟病的首位。室間隔缺損發(fā)生率最高25%30%。9一、概述n（一）病因10一、概

3、述n （二）分類左向右分流型（潛在青紫型）右向左分流型（青紫型）無分流型（無青紫型）11一、概述n（三）病理生理n1.左向右分流型：n（1）室間隔缺損：艾森曼格綜合征n（2）房間隔缺損：n（3）動脈導(dǎo)管未閉：差異性青紫n2.右向左分流型：法洛四聯(lián)征（肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚）12室間隔缺損病理生理n 上下腔靜脈n 肥大n n肺動脈 分流 肥大n擴張 血量增多 射血量減少n n肺循環(huán) 擴大 體循環(huán)量減少n充血右心房右心室左心房左心室右心室13艾森曼格綜合征n 任何左向右分流的先心病，持續(xù)的肺動脈高壓，形成肺小血管梗阻性病變，形成肺動脈高壓，導(dǎo)致逆向分流，產(chǎn)生持續(xù)青紫。14房

4、間隔缺損病理生理n 上下腔靜脈 肺靜脈 n 分流n 血量增多 血量減少n n 擴大 血流量減少n 肺動脈擴張 主動脈血流量減少n n 肺循環(huán)充血 體循環(huán)供血不足右心房右心室左心房左心室15動脈導(dǎo)管未閉病理生理n 周圍動脈n 舒張壓降低 n （肥大、擴張）n 分流n 肺動脈 主動脈 體循環(huán)n （血流增多） （供血減少）n 肺動脈擴張n n 肺循環(huán)充血 發(fā)展為肺動脈高壓右心房右心室左心房左心室16差異性青紫n 當(dāng)肺動脈壓力超過主動脈壓力時，即產(chǎn)生右向左分流，肺動脈內(nèi)的靜脈血通過未閉的動脈導(dǎo)管反流入降主動脈而造成下半身青紫，成為差異性青紫。17法魯四聯(lián)征病理生理n（擴大） （血流量減少）n（肥大）

5、缺損 （血流量減少）n 右跨主動脈n 右心室n 流出道梗阻 主動脈（血流量增多擴張）n 肺血流量減少 混合血進入體循環(huán)n 血氧合不足右心房右心室左心房左心室1819二、護理評估n（一）健康史n（二）身體狀況n1.癥狀 左向右分流型 右向左分流型n2.體征 左向右分流型 右向左分流型20癥狀 左向右分流型n1.生長發(fā)育落后；n2.反復(fù)肺部感染；n3.聲音嘶啞；n4.青紫。21癥狀 右向左分流型n1.呼吸困難；n2.喂養(yǎng)困難；n3.缺氧發(fā)作：因肺動脈漏斗部肌肉痙攣，使流經(jīng)肺動脈的血流量驟然下降，導(dǎo)致腦部供血不足，表現(xiàn)突然發(fā)作的呼吸加深加快，發(fā)紺明顯；嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、暈厥、腦血管意外等。n4.蹲距現(xiàn)

6、象：蹲距時下肢屈曲，使下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，左心室壓力升高。同時下肢靜脈亦受壓，使靜脈回心血亮減少，減輕右心負(fù)荷，右心室壓力降低，右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時得以緩解。22體征 左向右分流型n1.體格發(fā)育遲緩；n2.心臟體征；n3.周圍血管征（動脈導(dǎo)管未閉患兒）：水沖脈、毛細血管搏動、股動脈槍擊音。23體征 右向左分流型n1.全身皮膚發(fā)紺：n2.體格發(fā)育遲緩：n3.杵狀指（趾）：n4.心臟體征：24二、護理評估n（三）輔助檢查n1.血液n2.X線n3.心電圖n4.其他n（四）心理社會狀況n治療要點：外科手術(shù)25n2月22日，上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為一名出生38天、體重僅1500克并

7、患有先天性心臟病的“袖珍嬰兒”實施了心臟手術(shù)。據(jù)了解，這名嬰兒的心臟為先天性室間隔、房間隔缺損。目前，術(shù)后患兒正在恢復(fù)中。26n2月22日，上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為一名出生38天、體重僅1500克并患有先天性心臟病的“袖珍嬰兒”實施了心臟手術(shù)。據(jù)了解，這名嬰兒的心臟為先天性室間隔、房間隔缺損。目前，術(shù)后患兒正在恢復(fù)中。27n2月22日, 患有先天性心臟病的小欣宇心臟手術(shù)后安穩(wěn)地躺在監(jiān)護室病床上。當(dāng)日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對身長公分、體重只有克、出生僅天的小欣宇成功進行了體外循環(huán)心臟手術(shù)，手術(shù)在個小時后宣告成功完成。小欣宇出生時體重克，被確診為室間隔缺損、房間隔缺損，而且室間隔缺損不斷增大。手

8、術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員為小欣宇修補了毫米的心臟缺損28三、護理診斷n1.活動無耐力n2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量n3.有感染的危險n4.成長發(fā)展改變n5.潛在并發(fā)癥 腦血栓、心力衰竭、驚厥、昏厥n6.恐懼、焦慮n7.知識缺乏29四、護理措施n（一）一般護理n（二）觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 1.預(yù)防感染 2.預(yù)防心衰 3.預(yù)防腦血栓形成 4.預(yù)防暈厥和缺氧發(fā)作n（三）心理護理n（四）健康教育30第三節(jié) 小兒心力衰竭n充血性心力衰竭（congestive heart failure)是指由于多種原因引起的心臟泵功能減退，致使心排出量不能滿足全身循環(huán)及組織代謝的需要，機體發(fā)生靜脈回流受阻、臟器淤血、動脈血

9、液灌流不足等變化，出現(xiàn)一系列癥狀和體征。簡稱心衰。n1歲以內(nèi)發(fā)病率最高。31一.病因心源性肺源性腎源性其他32二.護理評估n（一）健康史n（二）身體狀況n1.嬰幼兒n2.年長兒n3.心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)n（三）輔助檢查n（四）心理社會狀況33嬰幼兒n 臨床常表現(xiàn)哺乳停頓、易觸汗、喜依肩入睡、體重不增，為心功能不全代償期表現(xiàn)。n 在某些因素促發(fā)下，可急性發(fā)作：煩躁多汗，哭聲低弱，面色蒼白和發(fā)紺，呼吸快淺，頻率達50100次/分，可見吸氣三凹征，心率增快達150200次/分多能聽到奔馬率，心臟增大，肝臟增大達肋下3 cm以上。34年長兒n左心功能不全：早期活動后氣促，重癥者有端坐呼吸，肺底部聽到濕啰音。如

10、部及時處理，可引起急性肺水腫?？却罅糠旨t色泡沫樣痰、呼吸極度困難、發(fā)紺、皮膚濕冷、極度煩躁等。n右心功能不全：肝大及水腫。肝區(qū)疼痛、頸靜脈怒張為急性；肝質(zhì)地變硬為慢性。如右腹水為心源性肝硬化。35心衰臨床診斷指標(biāo)n1.安靜時心率增快，嬰兒180次/分，幼兒160次/分，不能用發(fā)熱和缺氧解釋；n2.呼吸困難，青紫突然加重n3.肝大n4.心音低頓或奔馬律n5.煩躁不安n6.尿少36心功能評價n:僅有心臟病體征,無癥狀,活動不受限,心功能代償。n：活動量較大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受限。n：活動稍多即出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限。n：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動能力。37治療原則n1.強心n2.利尿n3.擴

11、血管38三.護理診斷n1.心排除量減少n2.活動無耐力n3.體液過多n4.氣體交換受損n5.潛在并發(fā)癥：強心甙中毒n6.焦慮n7.知識缺乏39四.護理措施n1.恢復(fù)心排出量的護理n2.活動無耐力的護理n3.體液過多的護理n4.吸氧n5.預(yù)防強心甙中毒的護理n6.健康教育40恢復(fù)心排出量的護理n1.減輕心臟負(fù)荷n2.避免心臟負(fù)荷加重n3.密切觀察病情變化n4.按醫(yī)囑使用藥物臥床、床頭抬高1530明顯左心衰取坐位，減輕回心血量保持安靜、輸液速度要慢、避免患兒用力生命體征并記錄觀察用藥后的反應(yīng)。41活動無耐力的護理n1.讓患兒臥床休息n2.按醫(yī)囑給予吸氧n3.評估患兒活動耐量n4.補充能量加強生活護

12、理急性肺水腫患兒吸氧時應(yīng)用乙醇濕化制定活動計劃，逐漸增加活動量或活動后測心率呼吸給予易消化營養(yǎng)豐富的飲食，少量多餐，必要時給靜脈高營養(yǎng)42體液過多的護理n 讓患兒休息酌情限制鈉的攝入，減輕水鈉潴留，評估水腫進展情況，必要時遵醫(yī)囑給利尿藥。43預(yù)防強心甙中毒的護理1.用藥前2.用藥時3.用藥后4.用藥期間441.用藥前n靜脈注射在配藥時用1ml注射器準(zhǔn)確抽取藥液，再以葡萄糖液稀釋。給藥前測心率1分鐘，若新生兒120次/分、嬰兒100次/分、幼兒80次/分、學(xué)齡兒60次/分，或脈率不齊，及時與醫(yī)生聯(lián)系。若心電監(jiān)護P-R較用藥前延長50%或出現(xiàn)室性期前收縮，需立即停藥。452.用藥時n靜脈：速度要慢

13、（不少于5分鐘），不能與其它藥液混合，密切觀察脈搏變化。n口服：仔細喂服，使藥物全部進入消化道，若患兒服藥后嘔吐，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，決定補服或其他途徑給藥463.用藥后n 用藥后12小時要監(jiān)測患兒心率和心律，注意心衰表現(xiàn)是否改善，以配合醫(yī)生調(diào)整用藥計劃。474.用藥期間n 多給患兒進食含鉀的食物如香蕉、橘子等，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液。因患兒在嘔吐、腹瀉及使用利尿劑時可引起鉀的丟失，低血鉀是導(dǎo)致強心甙中毒反應(yīng)較常見的誘因。n 同時暫停進食鈣含量高的食物，因鈣對強心甙有協(xié)同作用，易引起中毒反應(yīng)。n 用藥期間密切觀察患兒情況，若出現(xiàn)強心甙中毒反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好急救藥品（鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等），按醫(yī)囑使用。48強心甙中毒反應(yīng)n1.心臟反應(yīng)：最常見的是心律失常，如房室傳導(dǎo)