1、急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部 臧舒婷臧舒婷Page 1概述概述急危重癥的早期識別急危重癥的早期識別急危重癥監(jiān)測技術(shù)急危重癥監(jiān)測技術(shù)小結(jié)小結(jié)主要內(nèi)容主要內(nèi)容Page 2多伴有一個或多個器官臟器功能不全多伴有一個或多個器官臟器功能不全或衰竭，如或衰竭，如處理得當(dāng)處理得當(dāng)則有康復(fù)或恢復(fù)則有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能。病情穩(wěn)定的可能。指病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急指病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急情況，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行干預(yù)處理，否則可情況，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行干預(yù)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳瞿軐颊呱眢w產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳龈攀龈攀鯬age

2、3概述概述 常見的急危重癥常見的急危重癥n 器官功能衰竭（心、腦、腎、呼吸）n 各種類型的休克n 各種惡性心律失常n 急性心肌梗死n 重癥中毒n 主動脈夾層n 嚴(yán)重創(chuàng)傷n . . 概述概述突出的應(yīng)變能力突出的應(yīng)變能力熟練的操作技能熟練的操作技能系統(tǒng)的分析能力系統(tǒng)的分析能力交流溝通能力交流溝通能力豐富的理論知識豐富的理論知識敏銳的觀察能力敏銳的觀察能力急診醫(yī)護(hù)人員急診醫(yī)護(hù)人員Page 5概述概述 案例案例n 一位墜落至多發(fā)傷的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、連枷胸、肺部挫裂傷；腦挫裂傷，神志不清，生命體征平穩(wěn)，指脈氧氧飽和度99%以上。2天后神志轉(zhuǎn)為模糊，下午出現(xiàn)2次陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)病時煩躁，痛

3、苦表情，呼吸促35次/分， 伴痰鳴音和濕羅音，吸痰后未見減輕， SpO2SpO2下降至下降至85%85%左右，左右，約5分鐘后自行緩解。護(hù)士通知醫(yī)生，未做特殊處理。概述概述n 當(dāng)天晚上再次突然出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至75%，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)過搶救后患者病情基本穩(wěn)定，未再發(fā)生類似呼吸困難情況，后神志逐漸轉(zhuǎn)清。急危重癥早期識別急危重癥早期識別系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估：ABCDEABCDE法法氣道氣道 airwayairway呼吸呼吸 breathingbreathing循環(huán)循環(huán) circulationcirculation神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 disabilitydisability

4、全身檢查全身檢查 exposureexposure急危重癥早期識別急危重癥早期識別快速評估：生命八證快速評估：生命八證體溫體溫T T 脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R 血壓血壓BPBP神志神志C C 瞳孔瞳孔A A尿量尿量U U 皮膚黏膜皮膚黏膜S SPage 9急危重癥早期識別急危重癥早期識別觀察項目 數(shù) 值體溫體溫心率心率呼吸呼吸氧合氧合血壓血壓意識意識尿量尿量38.5或35 130 次/分 或50次/分30次/分或8次/分SPO296 病人安全 SpO295 是警戒線 SpO290 病人有危險 SpO275 是最低極限呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測Page 26SaOSaO2 2 與與PaOPaO

5、2 2的關(guān)系的關(guān)系SaO2(%)SaO2(%) 50 50 80 9080 90 91 92 93 94 9591 92 93 94 95 96 97 98 9996 97 98 99PaO2mmHgPaO2mmHg27 27 44 5744 57 60 63 66 69 7460 63 66 69 74 81 92 110 15981 92 110 159 呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測Page 27呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 SpO2 SpO2影響因素影響因素n 低體溫、低血壓、脈搏搏動減弱時n 當(dāng)血液中存在如亞甲蘭、靛氰綠等SpO2 n 輕度黃疸無影響，嚴(yán)重黃疸 SpO2 n 指甲的顏色Page

6、 28金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)動脈血氣分析監(jiān)測動脈血氣分析監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測nPETCO2指呼氣終末氣體中的二氧化碳分壓n正常人PETCO2=PaCO2 3545mmHgn反映肺通氣功能狀態(tài)和二氧化碳的產(chǎn)生量n反映循環(huán)功能、肺血流量n氣管導(dǎo)管的位置n調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)n發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測心電監(jiān)測（EKG）血壓監(jiān)測（NBP、ABP）周圍循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）其他檢測Page 32n 對了解心臟的節(jié)律變化和傳導(dǎo)情況有肯定價值n 對心肌方面的異常如缺血、梗死，藥物與電解質(zhì)對心電的影響等都有較大的參考意義。n 其他各個系統(tǒng)異常的一

7、個早期信號1.心電監(jiān)測心電監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 33室顫室顫房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室速室速竇緩竇緩循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)異常Page 34n心肌梗死心肌梗死循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 35循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測 心電圖定位診斷：心電圖定位診斷：n 、aVF ：急性下壁心肌梗死n V1 V5：廣泛前壁n V1 V3：前間壁n V3 V5：局限前壁n 、aVL：高側(cè)壁n V7、V8：正后壁n 下壁MI易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯和竇緩n 前壁MI易發(fā)生室性心律失常循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測T T波高尖，波高尖，P P波低平增寬波低平增寬P P波增高，波增高， T T波低

8、平波低平循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測主動脈夾層患者心率84次/分？竇緩的患者心率70次/分？當(dāng)患者異常值突然變正常時結(jié)合病史與病情觀察監(jiān)測情況的動態(tài)變化監(jiān)測情況與癥狀是否相符 2.2.血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測n 收縮壓：主要代表心肌收縮力和心排血量。n 舒張壓：主要是與冠狀動脈血流有關(guān)。n 平均動脈壓：是心動周期的平均血壓，平均動脈壓=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。正常值：70-90mmHg循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 39循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測 血壓的血壓的影響因素影響因素n情緒n體溫n心功能n心律n藥物n測量（人員、工具、部位） 無創(chuàng)動脈血壓無創(chuàng)動脈血壓（NBP）n非即刻性n干擾因素多n在低

9、血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接 值相比均有一定的差異。n血壓太低時不易測出循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 41 有創(chuàng)動脈血壓（有創(chuàng)動脈血壓（ABPABP）n將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力。n能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓n對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測結(jié)果更為可靠。循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 42循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測 電子監(jiān)護(hù)儀ABPABPPage 43動脈穿刺針壓力換能器連續(xù)沖洗系統(tǒng)股動脈1 12 23 34 4ABP監(jiān)測部位 左側(cè)橈動脈 肱動脈 腋動脈循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 44

10、AllenAllen實驗實驗n 同時按壓橈動脈、尺動脈n 用力抓握手指至手掌變白n 松開尺動脈的壓迫，若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗陽性。循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 45循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測 n在未使用降血壓藥物，靜息狀態(tài)下，坐位時上臂肱動脈部位的測量值，間隔2分鐘，取三次測得的均值。若2次測得的值相差超過5mmHg，重新測量。SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg為高血壓。 SBP（mmHg） DBP（mmHg）n理想血壓 120 和 80 n正常高值 120139和（或） 8089 n高血壓 140 和（或

11、） 90 1級高血壓140159 和（或） 9099 2級高血壓160179 和（或） 100109 3級高血壓180 和（或） 110 ISH 140 和 220mmHg，DBP120mmHg，MBP130mmHg給予降壓。n 出血性卒中患者：BP200/110mmHg給予降壓。腦出血的患者血壓150/90mmHg？循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測 低血壓低血壓n收縮壓90mmHg 為低血壓；70mmHg 器官灌注明顯減少；50mmHg 易發(fā)生心跳驟停。n補(bǔ)充血容量n糾正心功能不全n治療心律紊亂n正確使用降壓藥物3.3.周周圍循環(huán)監(jiān)測圍循環(huán)監(jiān)測毛細(xì)血管充盈時間23s皮膚及肛門的溫差70%循環(huán)功能監(jiān)循

12、環(huán)功能監(jiān)測測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n 血乳酸n 組織供氧和需氧失衡的間接反映，大致能夠反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度n 正常值：0.5 4.4.中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測n CVP：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心排血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。n 正常值5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O)n 5cmH2O血容量不足n 15-20cmH2O提示補(bǔ)液過量或右心功能不全循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 54常見常見CVPCVP升高的原因升高的原因n 心力衰竭、心源性休克n 心包填塞、縮窄性心包炎n 肺循環(huán)阻力增高，如右心室流出道狹窄、肺動脈高壓、肺水腫等n

13、 使用收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量增加。n 輸液過多過快n 胸腔內(nèi)壓增高：張力性氣胸、血胸、PEEP的設(shè)置循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測 常見常見CVPCVP降低的原因降低的原因n 血容量不足，大出血、滲血、過渡脫水利尿n 周圍血管擴(kuò)張，過敏性休克n 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物n 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物n 麻醉過深循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 56中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓提示意義提示意義降低降低 有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常 容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低 嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低 心功能不全或血容量不足 可予補(bǔ)液試驗CVPCVP監(jiān)

14、測的局限性監(jiān)測的局限性n 僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計血容量n 對左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后n 受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n 右心室后負(fù)荷肺動脈壓1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動脈導(dǎo)管，肺動脈漂浮導(dǎo)管循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測右室后負(fù)荷： 肺動脈壓右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室后負(fù)荷： 主動脈壓左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n PAWPPCWP左房壓n 自肺小動脈至肺靜脈間,壓力低，壓差小,無瓣膜n 肺動脈楔壓是判斷左心功能有價值的指標(biāo)n 當(dāng)肺動脈楔壓

15、大時，反映肺淤血或肺間質(zhì)水腫，表示左心功能不全循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n Swan-Ganz導(dǎo)管提供右心或左心的壓力信息及心排血量（CO）情況，此外還可監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度、心內(nèi)起搏、評估右心室容積、射血分?jǐn)?shù)、持續(xù)心排血量監(jiān)測等功能。5.5.脈搏指示連續(xù)心輸出量測定脈搏指示連續(xù)心輸出量測定循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0A

16、P 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜n picco是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得各種參數(shù)n picco監(jiān)測是一種損傷小、低危險、精準(zhǔn),連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù) picco儀監(jiān)測結(jié)果,運用晶體、膠體和利尿劑對病人進(jìn)行液體管理,運用血管活性藥物調(diào)整病人心功能,使其維持正常水平。循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測Page 66n PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)：n 每次心臟搏動的心輸出量（PCCO）及指數(shù)

17、（PCCI）n 動脈壓（AP）n 心率（HR）n 每搏量（SV）及指數(shù)（SVI）n 每搏量變化（SVV）n 外周血管阻力（SVR）及指數(shù)（SVRI）循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)n 心輸出量（CO）及指數(shù)（CI）n 胸腔內(nèi)血容量（ITBV）及指數(shù)（ITBI）n 全心舒張末期容量（GEDV）及指數(shù)（GEDI）n 血管外肺水（EVLW）及指數(shù)（ELWI）n 心功能指數(shù)（CFI）n 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）n 肺血管通透性指數(shù)（PVPI）循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測 CI 心指數(shù) 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 每搏量指數(shù) 40 60 m

18、l/m2 SVRI外周血管阻力指數(shù) 1700 2400 dyn*s*c MAP平均動脈壓 70 90 mmHg GEF 全心射血分?jǐn)?shù) 25 35 % CFI心功能指數(shù) 4.5 6.5 1/min HR心率 60 90 1/min GEDVI 全心舒張末期容量指數(shù) 680 800 ml/m2 ITBVI 胸腔內(nèi)血容量指數(shù) 850 1000 ml/m2 SVV每博量變化 10 % EVLWI 血管外肺水指數(shù) 3.0 7.0 ml/kg PVPI肺血管通透性指數(shù) 1.0 3.0P PiCCOiCCO監(jiān)測正常值監(jiān)測正常值循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n 操作準(zhǔn)確n 定標(biāo)的液體一般為冰鹽水10mL15mLn

19、4s內(nèi)快而勻速注入n 定標(biāo)首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上，并重新測量中心靜脈壓P PiCCOiCCO監(jiān)測監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)循環(huán)功能監(jiān)測測n 密切觀察病人下肢有無缺血情況n 術(shù)肢足背動脈搏動、皮膚溫度、血液供應(yīng)情況n 測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻n PiCCO導(dǎo)管留置可達(dá)10天 P PiCCOiCCO監(jiān)測監(jiān)測腎功能腎功能監(jiān)測監(jiān)測尿量、顏色、尿比重尿量、顏色、尿比重（1.0031.030）生化：尿滲透壓、尿蛋白、尿糖生化：尿滲透壓、尿蛋白、尿糖尿量與尿液尿量與尿液血腎功血腎功腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測血尿素氮：血尿素氮：2.9-6.4mmol/L 2.9-6.4mmol/L 血肌酐血肌酐

20、:83-177mmol/L:83-177mmol/L內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率：80-100mmol/L80-100mmol/Ln 一般臨床觀察n 格拉斯哥昏迷評分法n 顱內(nèi)壓監(jiān)測n 腦血流圖n 腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測n 主要包括病人的意識、瞳孔大小和反應(yīng)，以及運動、感覺和反射等神經(jīng)系統(tǒng)情況。n 根據(jù)病人對刺激（問話或致痛）所產(chǎn)生的反應(yīng)程度、清晰水平及維持時間來判斷其意識狀態(tài)，分為意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷顱內(nèi)壓(ICPICP )的監(jiān)測n 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測n腰椎穿刺 n腦室內(nèi)監(jiān)測 :是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)n正常值：10-15mmHgn 無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)

21、測 腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測n 顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn):n頭痛n惡心、嘔吐，伴劇烈頭痛的噴射狀嘔吐n視神經(jīng)乳頭水腫 n意識障礙 n腦疝n 顱內(nèi)壓降低：腰椎穿刺、腦室引流腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測睜眼反應(yīng)(E)語言反應(yīng)(V)運動反應(yīng)(M)自主睜眼(4)對答正確(5)遵囑運動(6)呼喚后睜眼(3) 對答錯誤(4)定位動作(5)刺激后眼(2)語言混亂(3)躲避疼痛(4)不睜眼(1)語言費解(2)刺激后屈曲(3)不能言語(1)刺激后伸展(2) 無反應(yīng)(1)格拉斯哥昏迷評分Page 77腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（BISBIS）監(jiān)測）監(jiān)測n BIS是將腦電圖的信號轉(zhuǎn)化成簡單的數(shù)字報告，是更為即時、客

22、觀、量化的鎮(zhèn)靜評價指標(biāo)。n BIS：10081為清醒狀態(tài)、8061為輕中度鎮(zhèn)靜、6041為重中度鎮(zhèn)靜、40為抑制n 作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指標(biāo)n 當(dāng)處于個位數(shù)的時候，是腦死亡的表現(xiàn)腦功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測n有無出血癥狀n血小板計數(shù)：100-300109/L，50109/L，有出血癥狀。n大手術(shù)血小板計數(shù)80109/Ln小手術(shù)、分娩血小板計數(shù)50109/Ln拔牙血小板計數(shù)30109/L凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測n 凝血酶原時間（PT）:10-12s,縮短3秒以上說明高凝狀態(tài)；國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR),2.0-2.5,應(yīng)用華法林抗凝時需要監(jiān)測INR，一般在正常值的2.0-3.0倍。n 活化部分凝血活酶時間(APTT):35-45S，用于監(jiān)測肝素用量。n 介入術(shù)后要求APTT維持在70-100秒。n 肺栓塞溶栓患者APTT要求在正常值的1.5-2.5倍凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測n 凝血酶時間（TT）：16-18s，主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間。n 激活全血凝血酶原時間（ACT）:60-130s,ECMO要求維持在180-200s。凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測n 檢查患者皮膚、口腔黏膜、眼結(jié)膜、等部位有無出血跡象，觀察尿液顏色。n 觀察穿刺部位有滲出腫脹，有時立即拔除穿刺管道，按壓至不出血，并用彈力繃帶加壓包扎，n 測量腫脹肢體周長和（或）面積，并用馬克筆標(biāo)記腫脹部位范圍