1、CompanyLOGO 成武縣醫(yī)院成武縣醫(yī)院 劉鳳芹劉鳳芹 搶救存活率僅為搶救存活率僅為2%-15%2%-15%人類猝死人類猝死87.7%87.7%每年我國有每年我國有5050萬萬余人死于猝死余人死于猝死1985年6月12日 1985年6月12日 因猝死于日本心臟病突發(fā)東京國際學(xué)術(shù)會議講臺上，享年74歲。 （我國著名數(shù)學(xué)家，中科院院士，還于1984年以全票當(dāng)選為美國科學(xué)院的外籍院士）2003年12月9日 因哮喘病因哮喘病發(fā)作凌晨猝死發(fā)作凌晨猝死于上海一賓館于上海一賓館里，時年里，時年5050歲歲。 （臺灣知名影視藝人，首創(chuàng)駕車飛越黃河）1995年5月8日 因哮喘病發(fā)猝逝泰國清邁，因哮喘病發(fā)猝逝

2、泰國清邁，時年四十二歲。時年四十二歲。 二十天后在全球華人歌迷目送之下長眠金寶山“筠園”。 （著名歌手，部分曲目至今流行） 晚晚11時，因突發(fā)大面積心肌時，因突發(fā)大面積心肌梗塞，而猝死于廣東佛山，享年梗塞，而猝死于廣東佛山，享年66歲。歲。v2005年8月知名小品演員高秀敏突發(fā)心臟病于長春市的家中去世，享年46歲。 v2011-3-4日突患肺栓塞小威險喪命險喪命 v前阿根廷小姐做臀部整形引發(fā)肺栓塞死亡 v定義定義v 猝死（猝死（sudden death）：）： 6 6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期的突然死亡（的突然死亡（WHOWHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)定義

3、）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1 1小時之內(nèi)，而小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后更多主張定義為發(fā)病后1 1小時死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能小時死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。 v 心源性猝死（心源性猝死（sudden cardiac death）：）：由于心臟原因所致的由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。突然死亡，是猝死的最常見的病因。v 心臟驟停心臟驟停（cardiac arrestcardiac arrest）：心臟泵血功能的突然停止，如及）：心臟泵血功能的突然停止，如及時采取正確的搶救措施有可能逆

4、轉(zhuǎn)，但多導(dǎo)致死亡時采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導(dǎo)致死亡 。心臟性猝死心臟性猝死: : 突然發(fā)生的因心臟原因的死亡突然發(fā)生的因心臟原因的死亡 快快: : 癥狀發(fā)生后癥狀發(fā)生后1 1小時內(nèi)小時內(nèi) 自然的自然的 出乎意料出乎意料VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%vSCDSCD的發(fā)病情況的發(fā)病情況 西方國家：西方國家：84-200/1084-200/10萬萬/ /年年 幸存者幸存者1-15%1-15%v室性心律失常的地位室性心律失常的地位 50-80% 50-80% SCDSCD由于由于室性心律失常室性心律失常 有效治療室性心律失常可減少有效治療室性心律失?？蓽p少SCDS

5、CD發(fā)生率發(fā)生率v防治方法的有限性防治方法的有限性 至今沒有防治至今沒有防治SCDSCD的的“好好”方法方法國外研究現(xiàn)狀國外研究現(xiàn)狀v 藥物v 導(dǎo)管消融v ICDv 其它Diagram心臟猝死心臟猝死電解質(zhì)（低血鉀）電解質(zhì)（低血鉀）酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)毒品、藥物中毒、毒品、藥物中毒、過敏性休克、過敏性休克、雷擊雷擊電擊電擊溺水溺水肺栓塞、哮喘肺栓塞、哮喘腦出血腦出血急性胰腺炎急性胰腺炎猝死癥候群猝死癥候群心源性心源性心源性猝死心源性猝死 SCD的危險因素v 曾有SCD發(fā)作者 50%v 曾有VT發(fā)作者 20-50%v EF降低 13-19%v 有SCD家族史 50%v 有心梗病史 75%v

6、冠心病 20-50%v 肥厚性心肌病 15%v 心肌增厚 19%v 長Q-T綜合征 60%v 心肌缺血情況下室性早搏 6-25%v 擴張性心肌病并心衰 47%v 致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%v 不明原因暈厥 危險因素v心臟疾病 心肌缺血、心肌病v心電不穩(wěn)定性 室性心律失常、晚電位、TWAv心功能下降 LVEF降低、充血性心衰VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%（1）冠狀動脈異常:v 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導(dǎo)致心源性v猝死最常見的病因。急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕基礎(chǔ)上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。v 在年輕人的心源性猝死

7、中，川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見的病因。v （2）心肌異常: v 心肌病（擴張型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速、平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認為是猝死的高?；颊?。右心室心肌病可導(dǎo)致右室心動過速和猝死。v 病毒引起的心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。（3）先天性心臟病v 法氏四聯(lián)征患者，修補術(shù)后猝死的發(fā)生v率為6。二間瓣脫垂伴復(fù)雜的室性快速心律失常，在有猝死家族史、暈厥史、QT間期延長者為猝死的高危患者。主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄也可發(fā)生猝死。v （4）心律失常）心律失常 v 長Q-T間期延長綜合征包括先天性和獲得性二大類。先天性Q-

8、T間期延長綜合征，校正的Q-T間期超500ms和家族有猝死者有猝死的危險。v 預(yù)激綜合征合并短不應(yīng)期的前向傳導(dǎo)出現(xiàn)快速心室率的房顫，有一定猝死的危險性。v Brugada綜合征:是指在無器質(zhì)性心臟病的情況下發(fā)生的“特發(fā)性”心室顫動(IVF),心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯、V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和猝死的一組病征。3020105210(%)發(fā)病率發(fā)病率 (%/年年)3002001000(x 1000)事件總數(shù)事件總數(shù) (#/年年)心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總發(fā)病率成人總發(fā)病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心

9、病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心臟驟停幸存者院外心臟驟停幸存者心梗后康復(fù)期伴心梗后康復(fù)期伴VT/VF冠心病v心梗后-短陣室速v心梗后-EF 低下v不明原因暈厥v血運重建后vAMI 后1周內(nèi)室速 30%只要只要 EF 30% 都要植入都要植入ICD？v現(xiàn)有的研究表明現(xiàn)有的研究表明 低低EF值只是與死亡相關(guān)的值只是與死亡相關(guān)的因素之一因素之一 對界定對界定EF值需要作進一步值需要作進一步敏感性和特異性評價敏感性和特異性評價 并不贊成對并不贊成對EF 30%的病人的病人都植入都植入ICD, 1 MERIT-HF Study Group. LANCET

10、. 1999;353:2001-2007. 12%12%24%24%64%64%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYHA IIINYHA III56%56%11%11%33%33%心力衰竭其他猝死(N = 27)NYHA IVNYHA IV心衰死亡類型死亡類型Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCDv5心房粘液瘤心房粘液瘤 :v 起源于心內(nèi)膜

11、下原始間質(zhì)細胞的良性腫瘤,生長到一定程度,在血流的影響下,可阻塞在二尖瓣的位置,嚴重者引起猝死,應(yīng)早期發(fā)現(xiàn),盡快手術(shù)。 v6病毒性心肌炎病毒性心肌炎: : v 很多病毒都可引起心肌炎,導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生,水腫及充血。臨床表現(xiàn)輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以猝死。v7風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病: :引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常,導(dǎo)致惡性循環(huán),較易引起猝死。v8心臟震擊猝死綜合征心臟震擊猝死綜合征: :指健康胸前的心臟區(qū)域,因某種原因突然受到撞擊而猝死。 先天性先天性QTQT間期延長綜合征間期延長綜合征 患者,女，21歲，有“癲癇發(fā)作”癥狀病史，沒有用過藥物治療，電解質(zhì)正常。先天性QT間期延長綜合征（L

12、ong QT syndrome）解釋：心電圖上可見QT間期長達0.60秒，胸前導(dǎo)聯(lián)T波寬大有切跡（也可能是U波）。長QT綜合征患者易反復(fù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，暈厥，猝死，通?？紤]安裝埋藏式復(fù)律除顫器（ICD），使用-受體阻滯劑嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào) 中年女性，高血鉀，(K+= 8.7 mEq/L)，中度急性腎功能衰竭，心電圖T波對稱，呈帳篷狀，血鉀濃度超過6 mEq/L，這份圖還顯示p波寬而扁平，這是嚴重的高血鉀竇室傳導(dǎo)出現(xiàn)前的表現(xiàn)（竇室傳導(dǎo)：竇房節(jié)的激動通過結(jié)間束直接傳到心室，而沒有心房的除級波p波），這個圖像可能象一個交界性節(jié)律，對嚴重的高血鉀來說，這個圖例中狹

13、窄的QRS波形態(tài)有點不典型高血鉀高血鉀藥物中毒及過敏v 致心律失常藥物及心臟毒性藥物v可引發(fā)嚴重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死。某些藥物及血清制劑則可能因嚴重的過敏反應(yīng)導(dǎo)致心臟驟停。v v 電擊、雷擊或溺水v 電擊和雷擊可因強電流引起猝死。v 溺水則因氧氣不能進入體內(nèi)進行交換而發(fā)生窒息。意外和其他原因意外和其他原因v 1、心導(dǎo)管檢查與治療、氣管鏡檢v查、麻醉意外等導(dǎo)致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。v 2、急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。v 3、運動性猝死:僅近年的報道,經(jīng)尸檢分析,運動性

14、猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引起猝死的常見項目包括:賽跑!游泳!足球!棒球” 。 心臟驟停心梗后暈厥持續(xù)室速心衰破裂的電位與心肌電不穩(wěn)定v 動物實驗制造冠脈缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界處記到舒張期的電活動-破裂的電位。v 不完整的碎裂電位形成迂回往返的路線，證明缺血性室速及（或）室顫是折返的機制，是心肌電不穩(wěn)定的結(jié)果。v 動態(tài)心電圖證實猝死當(dāng)時是發(fā)生了嚴重的心律紊亂，原動態(tài)心電圖證實猝死當(dāng)時是發(fā)生了嚴重的心律紊亂，原發(fā)性室顫前，室性期前收縮（室早）或成串的室性搏動增多。發(fā)性室顫前，室性期前收縮（室早）或成串的室性搏動增多。Pandi

15、s與與Morganroth報道收集的報道收集的72例猝死心電圖，終末心例猝死心電圖，終末心律為快速性室律失常占絕大多（律為快速性室律失常占絕大多（90.3%）；只有）；只有9.7%是緩慢是緩慢性心律失常，如竇性靜止、心室停搏或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。性心律失常，如竇性靜止、心室停搏或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)和精神因素神經(jīng)和精神因素 神經(jīng)系統(tǒng)尤其是中樞神經(jīng)的功能變化可以改變局部心電不穩(wěn)定狀態(tài)，從而誘發(fā)猝死。 星狀神經(jīng)節(jié)是通向心臟的交感神經(jīng)通道，在缺血星狀神經(jīng)節(jié)是通向心臟的交感神經(jīng)通道，在缺血動物模型中刺激左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)能降低心肌室顫閾值。動物模型中刺激左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)能降低心肌室顫閾值。 精神因素可以

16、改變心肌室顫的易惹性，在動物實驗中也獲得證實。自主神經(jīng)不平衡、情緒緊張等可使ST段和T波變化，出現(xiàn)室性異位搏動及血清兒茶酚胺增多。這些改變可以被受體阻滯劑所抑制。 猝死的直接機制v惡性室性心律失常(MVA) 心律失常特征頻率快伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定頻率加快很快兌變?yōu)槭翌澋氖翌澃l(fā)作立即演變?yōu)樾呐K性猝死 合并器質(zhì)性心臟病心肌缺血、心功能不全臨床分期臨床分期 前驅(qū)期前驅(qū)期發(fā)病期發(fā)病期心臟驟停期心臟驟停期生物學(xué)死亡期生物學(xué)死亡期心臟驟停期心臟驟停期v心臟驟停的指征：心臟驟停的指征： 突然的意識散失或伴有短暫抽搐 ； 動脈博動消失，常以觸摸頸動脈最為方便、可靠； 呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止； 心音消失；

17、瞳孔散大，多在心臟停博后3060秒出現(xiàn)v心臟驟停的心電圖表現(xiàn)：心臟驟停的心電圖表現(xiàn)： 心室纖顫 ；約占90 。 電機械分離； 心室停頓，危險因素危險因素室早室早高血壓高血壓DM高血脂高血脂肥胖肥胖？識別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險因素！識別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險因素！ 室早室早冠心病患者冠心病患者 健康人群健康人群室早室早室早的區(qū)別室早的區(qū)別 簡單的室早為孤立的博動，簡單的室早為孤立的博動， 復(fù)合的室早指多源、反覆激復(fù)合的室早指多源、反覆激動、短陣兩個或動、短陣兩個或3 3個以上的個以上的搏動，及搏動，及R R在在T T上（上（R on TR on T）等。等

18、。 1971 1971年年LownLown和和WolfWolf提出室提出室早的分級法（見右表），室早的分級法（見右表），室早級別越高，其危險因素越早級別越高，其危險因素越大。大。 0級無級30次/h 級30次/h 級多形性 -A級成對 -B級3個或更多，形成短陣室速 級早期發(fā)生的（R/T） 室早的危險度室早的危險度v1 1、室早的頻率、室早的頻率 ：有明確器質(zhì)性心臟病者室早頻有明確器質(zhì)性心臟病者室早頻率與預(yù)后有關(guān)。率與預(yù)后有關(guān)。v2 2、室早的復(fù)合程度、室早的復(fù)合程度 ： 孤立室早形成二聯(lián)和三孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個室早意義相同。成對室早死亡機率聯(lián)律，與單個室早意義相同。成對室早死亡機

19、率3 3倍于無室早者，倍于無室早者，1.51.5倍于單個室早者。倍于單個室早者。R on TR on T是心是心室復(fù)極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室室復(fù)極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室顫顫。心梗出院前心梗出院前24h24h監(jiān)測有短陣室速者，監(jiān)測有短陣室速者，1 1年死亡年死亡率率28%28%。猝死與心臟功能的關(guān)系猝死與心臟功能的關(guān)系 近年多篇報道室律失常，猝死和心近年多篇報道室律失常，猝死和心室功能障礙（室功能障礙（左室功能障礙）左室功能障礙）關(guān)系密切。關(guān)系密切。v 急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（的猝死率（61%61%），猝死原因是心律失

20、常和），猝死原因是心律失常和心臟破裂。心臟破裂。 v v 射血分數(shù)低的病人（射血分數(shù)低的病人（85%患者?一級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防二級預(yù)防v 70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD減少室性早搏v CAST、SWORD試驗增加死亡率v III類AAD對死亡率呈中性影響except for BB)？ICD的有用性與有限性v ICD是目前最為有效預(yù)防SCD的方法v 有限性和不足1.不是根治性2.痛苦性治療，病人心理負擔(dān)重3.價格昂貴需定期更換4.對部分室性心律失常無效/不如其它方法有效ICD?ICD-ICD+RFCARFCA消除室性心律失常預(yù)防猝死v消除引發(fā)室顫的室早v直接消除室速的折返路徑(缺血性心臟病)v改良心室肌電生理特性(心肌病、離子病)v去神經(jīng)化(?)RFCA消除室性心律失常預(yù)防猝死v消除引發(fā)室顫的室早v直接消除室速的折返路徑(缺血性心臟病)v改良心室肌電生理特性(心肌病、離子病)v去神經(jīng)化(?)0.5million 1.3 billionHow to 54萬萬Prediction尋找尋找?P