1、中華健康管理學(xué)雜志 2015 年 2 月第 9 卷第 1 期 Chin J Health Manage，F(xiàn)ebruary 2015, Vol. 9, No. 1· 7 ··標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范·中國(guó)高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）中國(guó)高血壓基層管理指南修訂委員會(huì)前言高血壓是常見(jiàn)的慢性病，是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升 高為特征的“心血管綜合征”，是我國(guó)心腦血管病最 主要的危險(xiǎn)因素，也是我國(guó)心腦血管病死亡的主要 原因?？刂聘哐獕菏切哪X血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和 關(guān)鍵措施。為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供 技術(shù)支持，在原國(guó)家衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局的主導(dǎo) 下，2009 年國(guó)

2、家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟 組織有關(guān)臨床、預(yù)防、社區(qū)防治專家編制了 2009 年 基層版中國(guó)高血壓防治指南。隨后開(kāi)展“燎原計(jì) 劃”，積極宣傳推廣指南，免費(fèi)發(fā)放指南十余萬(wàn)本， 舉辦了各種類型的培訓(xùn)班和研討會(huì)，受到基層歡 迎，對(duì)基層高血壓防治起到指導(dǎo)作用。為進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)高血壓基層管理的新 需求，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi) 生司支持下，國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟 于 2013 年 10 月啟動(dòng)了指南的修訂，更名為中國(guó)高 血壓基層管理指南。經(jīng)專家討論，更新或強(qiáng)調(diào)的 主要內(nèi)容如下：加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從 人群中檢測(cè)出來(lái)，提高高血壓知曉率；鼓勵(lì)開(kāi)展 家庭自測(cè)血壓，穩(wěn)步推

3、廣使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合 格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)，逐步代替水銀血壓 計(jì)；對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危 險(xiǎn)度（低、中、高危）來(lái)決定治療措施，強(qiáng)調(diào)降壓的同 時(shí)，要干預(yù)其他危險(xiǎn)因素；長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改 善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá) 標(biāo)的關(guān)鍵；根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選用合適的降壓 藥；推薦使用長(zhǎng)效降壓藥、聯(lián)合治療或復(fù)方制劑， 有利于血壓達(dá)標(biāo)；隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定 隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者每 3 個(gè)月隨訪 1 次，未達(dá)標(biāo)者 每 24 周隨訪 1 次；對(duì)公眾、高血壓易患人群進(jìn)行 健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對(duì)高血壓患者進(jìn)行 教育，提高治療的依從性；強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自DOI：1

4、0.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004通信作者：王文，100037 北京，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科 學(xué)院阜外醫(yī)院，Email：wangwen5588我管理；推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。指南修訂根據(jù)我國(guó)國(guó)情和高血壓的特點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的原則，經(jīng)臨床、管理、社區(qū)防治、公共衛(wèi)生專家及部分社區(qū)醫(yī)生多次討論，力求簡(jiǎn)明扼要、便于基層操作。中國(guó)高血壓基層管理指南是集體智慧的結(jié)晶。建議各級(jí)政府主管部門(mén)、學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生單位積極宣傳推廣指南；媒體、企業(yè)和社會(huì)予以積極的支持。希望基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握指南，以應(yīng)用于高血

5、壓防治的實(shí)際工作中，指導(dǎo)和促進(jìn)高血壓防治工作。要點(diǎn)1.定期測(cè)量血壓，將人群中未知的高血壓檢測(cè) 出來(lái)，提高人群高血壓知曉率。2.規(guī)范測(cè)量血壓，推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合 格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)。3.因地制宜檢查、評(píng)估高血壓患者的總體心血 管風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)總危險(xiǎn)決定治療時(shí)機(jī)和措施。4.中國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，明確治療高血壓的主 要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。降低高血壓患者的血壓水 平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。5.長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基 石，限鹽、限酒、減輕體重有利于高血壓的控制。6.五大類降壓藥鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受 體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿

6、藥、b 受體阻滯劑及 復(fù)方制劑均可作為高血壓治療的選擇，根據(jù)藥物的 強(qiáng)適應(yīng)證選擇使用。7. 對(duì) 2 級(jí) 或 2 級(jí) 以 上 高 血 壓 或 高 于 目 標(biāo) 血 壓20/10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。8. 一 般 高 血 壓 治 療 的 血 壓 目 標(biāo) 是 小 于 140/90mmHg。9.血壓達(dá)標(biāo)的主要措施：盡量使用長(zhǎng)效藥；盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；加強(qiáng)患者教育和隨訪管理；及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）。10.隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血壓達(dá)標(biāo)者 3 個(gè)月隨訪 1 次，未達(dá)標(biāo)者 24 周隨訪1 次。11.強(qiáng)調(diào)患

7、者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測(cè)量。12.對(duì)公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防高血壓的發(fā)生；對(duì)高血壓患者進(jìn)行防治教育，改善降壓治療依從性。第一節(jié) 高血壓的檢出高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療 率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無(wú)自覺(jué) 癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo) 致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無(wú)聲 殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保 護(hù) 心 腦 腎 靶 器 官 ，降 低 心 血 管 事 件 的 發(fā) 生 1。 因 此，高血壓的檢出非常重要。一、血壓的測(cè)量2（一）血壓測(cè)量的重要性血壓測(cè)量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的

8、主要依據(jù)，亦是療效評(píng)估及基層醫(yī)生工作考核的主要指標(biāo)。因此，推廣規(guī)范化的血壓測(cè)量尤為重要。（二）血壓測(cè)量的規(guī)范1.血壓計(jì)的選擇：因汞會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)，但近期仍可使用臺(tái)式汞（水銀）柱血壓計(jì)。2. 血壓測(cè)量方法：按照 2011 年中國(guó)血壓測(cè)量指南要求，規(guī)范地測(cè)量血壓（附件 1）。二、高血壓的檢出（一）普通人群的高血壓篩查1. 健康成年人每 2 年至少測(cè)量 1 次血壓，最好每年測(cè)量 1 次。2. 充分利用各種機(jī)會(huì)性篩查：（1）單位組織的健康體檢或各類從業(yè)人員體檢；（2）計(jì)劃性的轄區(qū)內(nèi)成人高血壓普查或建立健康檔案；（3）利用特定場(chǎng)所，如老年活

9、動(dòng)站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)、血壓測(cè)量站等測(cè)量血壓；亦可利用公共場(chǎng)所放置的公益性血壓計(jì)測(cè)量血壓；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 35 歲以上患者實(shí)行首診血壓測(cè)量制度。（二）易患人群的高血壓篩查1. 易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓 130139 mmHg 和/或 舒 張 壓 8589 mmHg）；（2）超 重（BMI 2427.9 kg/m2）或 肥 胖（BMI28 kg/ m2），和/或腹型肥胖：腰圍男90 cm（2.7 尺），女85 cm（2.5尺）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100 m（l 2兩）；（6）年齡55 歲。2. 易患人群一般要求每半

10、年測(cè)量血壓 1 次。3. 提倡家庭自測(cè)血壓。4. 利用各種機(jī)會(huì)性篩查測(cè)量血壓。（三）初次血壓升高者的處理3初次血壓升高指第 1 次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)（即 收 縮 壓 140 mmHg 和/或 舒 張 壓 90mmHg）。如重度升高（即收縮壓180 mmHg 和/或舒張壓110 mmHg），排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即收縮壓140 mmHg 而<180 mmHg；和/或舒張壓90 mmHg 而<110 mmHg）者，建議 4 周內(nèi)再?gòu)?fù)測(cè)血壓 2 次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者

11、，則增加血壓測(cè)量次數(shù)（每 36 個(gè)月至少測(cè) 1 次）；對(duì)有條件者，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓測(cè)量。對(duì)上述診斷為高血壓的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上，給予合理的藥物治療及相應(yīng)處理。第二節(jié) 高血壓的診斷與評(píng)估一、高血壓的定義 在 未 用 抗 高 血 壓 藥 的 情 況 下 ，非 同 日 3 次 測(cè)量，收縮壓140 mmHg 和/或舒張壓90 mmHg，可 診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜?用抗高血壓藥，血壓雖低于 140/90 mmHg，也應(yīng)診 斷為高血壓4。二、血壓水平分級(jí) 目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診 斷高血壓。家庭血壓135/85

12、mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白 天135/85 mmHg，或 24 h 平均值130/80 mmHg 為 高血壓診斷的閾值。18 歲 以 上 成 人 的 血 壓 按 不 同 水 平 定 義 和 分 級(jí)，見(jiàn)表 1。三、按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層51. 影響預(yù)后的因素：影響高血壓患者預(yù)后的因素包括：心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患。對(duì)初診患者通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。影響預(yù)后的因素可參考附件 2。各地在評(píng)估影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個(gè)檔次（表 2）。2. 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后：根據(jù)患表 1 血壓水平

13、的定義和分級(jí)（mmHg）表 3 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容級(jí)別收縮壓舒張壓項(xiàng)目?jī)?nèi)容正常血壓 正常高值血壓 高血壓<120120139140和 和/或 和/或<80808990高血壓分級(jí)（mmHg） 1 級(jí)：收縮壓 140159 或舒張壓 9099；2 級(jí)： 收縮壓 160179 或舒張壓 100109；3 級(jí)： 收縮壓180 或舒張壓1101 級(jí)高血壓（輕度）2 級(jí)高血壓（中度）3 級(jí)高血壓（重度） 單純收縮期高血壓140159160179180140和/或 和/或 和/或 和9099100109110<90危險(xiǎn)因素靶器官損害 臨床疾患年齡；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖

14、或腹型肥胖左室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；血肌酐 輕度升高腦血管病；心臟病；腎臟??；周圍血管病；視注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為 1、2、3 級(jí)者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨網(wǎng)膜病變；糖尿病 表 4 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表 床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。將患者分為低危、中危、高 危三層（表 3、4）。低危、中危、高危分層的主要內(nèi) 容如下：低危：1 級(jí)高血壓，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素。中 危：2 級(jí)高血壓；1 級(jí)高血壓并伴 12 個(gè)危險(xiǎn)因素。 高危：3 級(jí)高血壓；高血壓 1 或 2 級(jí)伴3 個(gè)危險(xiǎn)因 素；高血

15、壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害（左其他危險(xiǎn)因素、靶器官 損害和疾病史情況無(wú)其他危險(xiǎn)因素12 個(gè)危險(xiǎn)因素3 個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官 損害、并存的臨床疾患1 級(jí) 高血壓 低危 中危 高危高血壓分級(jí)2 級(jí) 高血壓 中危 中危 高危3 級(jí) 高血壓 高危 高危 高危室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血肌酐輕度升高）；高血 壓（任何級(jí)別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患（心臟病、腦 血管病、腎臟病、周圍血管病、糖尿病等）。四、排除繼發(fā)性高血壓5%10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。1. 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、藥物引起的高血壓等。2.

16、 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于 30 歲；（2）重度高血壓（高血壓 3 級(jí)）；（3）降壓效果差，血壓不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴注：本基層指南中的高危包含中國(guó)高血壓防治指南 20104中 的很高危。高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及臨床疾患的具 體內(nèi)容見(jiàn)表 3自發(fā)性低血鉀；（7）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心 悸、皮膚蒼白及多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢， 雙側(cè)上肢血壓相差 20 mmHg 以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減 弱或不

17、能觸及；（9）長(zhǎng)期口服避孕藥者。五、高血壓患者的評(píng)估 通過(guò)病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)高血壓患者是否伴有其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損 害及相關(guān)臨床疾患做出評(píng)估。1. 病史采集：（1）病史：了解高血壓初次發(fā)病時(shí) 間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降 壓藥使用情況及治療反應(yīng)，尤其注意有無(wú)繼發(fā)性高 血壓癥狀；（2）個(gè)人史：了解個(gè)人生活方式，包括飲表 2 高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目） 測(cè)量血壓，分為 1、2、3 級(jí)肥胖：體質(zhì)指數(shù)28 kg/m2 或腹型肥胖：腰圍男90 cm，女85 cm年齡：男性>55 歲，女性>65 歲正在吸

18、煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男 55 歲、女 65 歲以前發(fā)?。┠X血管病（腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作）病史心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查（盡可能檢查的常規(guī)項(xiàng)目及異常標(biāo)準(zhǔn)） 空腹血糖7.0 mmol/L空腹血脂：TC5.7 mmol/L，LDL-C3.3 mmol/L；HDL-C1.0 mmol/L；TG1.7mmol/L血肌酐：男115 mol/L（1.3 mg/dl）；女107 mol/L（1.2 mg/dl）尿蛋白300 mg/24 h尿微量白蛋白 30300 mg/24 h，或白蛋白/肌

19、酐比男22 mg/g(2.5 mg/mmol)，女31 mg/g（3.5 mg/mmol）心電圖左室肥厚眼底視乳頭水腫、眼底出血X 線胸片左室擴(kuò)大超聲頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊心臟超聲左室肥厚動(dòng)脈僵硬度：PWV12 m/s注：TC：血總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度食習(xí)慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量、吸煙情況），體力活動(dòng)量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問(wèn)月經(jīng)及避孕藥使用情況；（3）既往史：了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心力衰竭、腦血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜

20、合征、腎臟疾病等病史；（4）家族史：詢問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。2. 體 格 檢 查 ：（1）記 錄 年 齡 、性 別 ；（2）測(cè) 量 血壓：老年人測(cè)坐位、立位血壓；（3）測(cè)量身高、體重，腰圍；（4）其他必要的體檢：如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）常規(guī)檢查：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）；血常規(guī)（血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白）；血生化：血鉀、空腹血脂總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；

21、心電圖；（2）選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查：24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導(dǎo)速度等。4. 評(píng)估有無(wú)靶器官損害：有以下癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進(jìn)一步的相應(yīng)檢查。（1）心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；（2）腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常；（3）腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音；（4）周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓不對(duì)稱、脈搏異常、血管雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第三節(jié) 高血壓的治療3高血壓是一種血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”。在降壓治

22、療的同時(shí)，綜合干預(yù)患者所有并存的危險(xiǎn)因素和臨床疾患。4血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。治療 24 周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療；如未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì) 12 級(jí)高血壓，一般治療后 412 周達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。二、高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)見(jiàn)圖 1。高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療；中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1 個(gè) 月 、3 個(gè) 月 ，多 次 測(cè) 量 血 壓 仍 140 和/或 90mmHg，推薦或考慮啟動(dòng)降壓藥治療。三、高血壓非藥物治療高血壓確診

23、后，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)），大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓藥治療，前者是高血壓治療的基石，后者是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。1非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的目的。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕 10 kg 收縮壓可下降 520 mmHg8-9；膳食限鹽（食鹽<6 g/d），收縮壓可下降 28 mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降10。對(duì)于高血壓患者及易患人群，不論是否已接受藥物治療，均需進(jìn)行非藥物治療，并持之以恒。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的非

24、藥物措施。一、高血壓治療的目標(biāo)1高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。2目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血 壓 降 至 140/90 mmHg 以 下 6-7；老年（65 歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至 140/90 mmHg 以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。注：a 家庭血壓平均值或動(dòng)態(tài)血壓白天平均值比診室低 5 mmHg（即家庭或動(dòng)態(tài)血壓白天135/85 mmHg 相當(dāng)于診室的 140/90 mmHg）圖 1 初診高血壓患者的評(píng)估及啟

25、動(dòng)藥物治療流程圖2 非 藥 物 治 療 目 標(biāo) 及 措 施 見(jiàn) 表 5，健 康 教 育處方見(jiàn)附件 3。四、高血壓的藥物治療41治療原則：（1）小劑量開(kāi)始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對(duì) 2 級(jí)以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。（2）盡量用長(zhǎng)效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天 24 h 血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用 1 d 給藥 1 次而藥效能持續(xù) 24 h的長(zhǎng)效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥23 次。（3）聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用 2 種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中 2 級(jí)以上高血

26、壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。2常用降壓藥的種類：當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下 5 類：CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿藥、b 受體阻滯劑。以上 5 類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物12。如有必要，還可以選擇 a 受體阻滯劑和其他降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。我國(guó)常用口服降壓藥物參見(jiàn)附件 4。在國(guó)家基本藥目錄基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加其他基層常用降壓藥?；鶎映Ｓ媒祲核?/p>

27、及使用方法參見(jiàn)附件 5。3降壓藥物的選擇：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和強(qiáng)適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪患內(nèi)容目標(biāo)表 5 非藥物治療目標(biāo)及措施措施減少食鹽攝入合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限制飲酒心理平衡每人每日食鹽量逐步降至 6 g減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量強(qiáng)度：中等頻次：每周 57 次；持續(xù)時(shí)間：每次持續(xù) 30 min左右，或累計(jì) 30 minBMI<24 kg/m2腰圍：男性<90 cm；女性<85 cm11堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙不飲酒；如飲酒，則少量：白酒&

28、lt;50 ml/d（1 兩/d）、葡萄酒<100 ml/d（2 兩/d）、啤酒<250 ml/d（5 兩/d）減輕精神壓力，保持平衡心理日常生活中食鹽主要來(lái)源為烹飪用鹽以及腌制、鹵制、泡制的食品，應(yīng)盡量 少食用上述高鹽食品建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具稱量加用的食鹽量，如特制的鹽勺；如普通啤 酒瓶蓋去掉膠皮墊后水平裝滿可盛 6 g 食鹽用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等 宣傳高鹽飲食的危害，高鹽飲食者易患高血壓總脂肪占總熱量的比率30%，飽和脂肪<10%，每日食油25 g；瘦肉類 每日 50100 g；奶類每日 250 g蛋類每周 34 個(gè)，魚(yú)類每周 3 次左右，少吃糖類和甜食 新鮮蔬

29、菜每日 400500 g，水果 100 g 適當(dāng)增加纖維素?cái)z入運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛(ài)好靈活選擇 步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項(xiàng)目均可 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，運(yùn)動(dòng)時(shí)上限心率= 170年齡 對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn) 一次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足 30 min，可以累計(jì)減少油脂性食物攝入 減少總熱量攝入 增加新鮮蔬菜和水果的攝入增加足夠的活動(dòng)量，至少保證每天攝入能量與消耗能量的平衡 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物 宣傳肥胖的危害，肥胖者易患高血壓和糖尿病宣傳吸煙的危害，吸煙有害健康，讓患者產(chǎn)生戒煙愿望 采取突然戒煙法，一次性完全戒煙；對(duì)煙癮大者

30、逐步減少吸煙量 戒斷癥狀明顯的可用尼古丁貼片或安非他酮避免吸二手煙 告誡患者克服依賴吸煙的心理，及懼怕戒煙不被理解的心理 家人及周圍同事應(yīng)給予理解、關(guān)心和支持 采用放松、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方法改變生活方式，輔助防止復(fù)吸宣傳過(guò)量飲酒的危害；過(guò)量飲酒易患高血壓 不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵(lì)限酒或戒酒 酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物戒酒 家庭成員應(yīng)幫助患者解除心理癥結(jié)，使之感受到家庭的溫暖 成立各種戒酒協(xié)會(huì)，進(jìn)行自我教育及互相約束保持樂(lè)觀性格、減輕心理負(fù)擔(dān)、糾正不良情緒、緩解心理壓力、進(jìn)行心理咨 詢、音樂(lè)療法及自律訓(xùn)練或氣功等者，了解降壓效果和不良反應(yīng)。（1）CCB：二氫吡啶類 CCB 無(wú)絕對(duì)禁忌證，

31、降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多13-15，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用二氫吡啶類 CCB。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他 4 類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)慎用二氫吡啶類 CCB，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。（2）ACEI：降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于 12 級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/

32、微量白蛋白尿患者有益。可 與 小 劑 量 噻 嗪 類 利 尿 劑 或 二 氫 吡 啶 類 CCB 合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。（3）ARB：降 壓 作 用 明 確 ，保 護(hù) 靶 器 官 作 用 確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于 12 級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于 ACEI 引起的咳嗽而不能耐受 者 。 可 與 小 劑 量 噻 嗪 類 利 尿 劑 或 二 氫 吡 啶 類CCB 合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等

33、不良反應(yīng)。（4）噻嗪類利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于 12 級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一16。利尿劑對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益。可與 ACEI或 ARB、CCB 合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。（5）b 受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率 80 次/min及以上）的 12 級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用?？膳c二氫吡啶類 CCB 合用。對(duì)哮喘及度房

34、室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用要注意對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性 b 受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。（6）固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證和副作用。降壓藥物選擇的原則可參考表 6。4降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（1）降壓藥組合方案：降壓藥組合方案如下，優(yōu)先推薦以下前 6 種組合方案17-19：二氫吡啶 CCB和 ACEI；二氫吡啶 CCB 和 ARB；ACEI 和小劑量噻嗪類利尿劑；ARB 和小劑量噻嗪類利

35、尿劑；二氫吡啶 CCB 和小劑量噻嗪類利尿劑；二氫吡啶 CCB 和小劑量受體阻滯劑；必要時(shí)也可用其他組合，包括 a 受體阻滯劑、中樞作用藥（如2 受體激 動(dòng)劑：可樂(lè)定）、血管擴(kuò)張劑組合。在許多病例中常需要聯(lián)用 34 種藥物。降壓藥組合是不同種類藥 物的組合，避免同種類降壓藥的組合。推薦 3 種降 壓藥的聯(lián)合方案：二氫吡啶 CCB 和 ACEI 或 ARB 和 小 劑 量 噻 嗪 類 利 尿 劑 。 一 般 不 主 張 ACEI 與 ARB 聯(lián)合使用治療普通高血壓。（2）聯(lián)合用藥方式：采取各藥的按需劑量配 比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑 量；采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，

36、 有利于提高患者的治療依從性。（3）基層 2 種降壓藥聯(lián)合治療參考方案見(jiàn)表 7。（4）初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療方案：大多數(shù)患者需要 2 種或 2 種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療的 方 案 。 建 議 血 壓 水 平 <160/100 mmHg，或 低 危 、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟粚?duì)血壓水平160/100 mmHg，或 血 壓 水 平 高 于 目 標(biāo) 血 壓 20/10mmHg 的高危患者初始用小劑量 2 種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對(duì)部分輕中

37、度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復(fù)方制劑。高血壓初始小劑量單藥或小劑量 2 種藥聯(lián)合治療選擇流程見(jiàn)圖 2。（5）我國(guó)常用的固定復(fù)方制劑：我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國(guó)常用的復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓 0 號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。復(fù)方利血平片主要成分是利血平 0.032 mg、氫氯噻嗪 3.1 mg、鹽酸異丙嗪 2.1 mg、硫酸雙肼屈嗪 4.2 mg。復(fù)方利血平氨分類 鈣離子通道阻滯劑表 6 主要降壓藥種類選用的適應(yīng)

38、證和禁忌證適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證相對(duì)二氫吡啶類非二氫吡啶類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑 噻嗪類襻利尿劑 抗醛固酮藥受體阻滯劑老年高血壓 周圍血管病 單純收縮期高血壓 穩(wěn)定性心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 室上性心動(dòng)過(guò)速充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 心房顫動(dòng)預(yù)防 頸動(dòng)脈粥樣硬化 非糖尿病腎病 糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代謝綜合征糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI 引起咳嗽代謝綜合征充血性心力衰竭 老年高血壓 高齡老年高血壓 單純收縮期高血壓腎功能不全 充血性

39、心力衰竭充血性心力衰竭 心肌梗死后心絞痛 心肌梗死后 快速心律失常 慢性心力衰竭無(wú)度房室傳導(dǎo)阻滯 充血性心力衰竭妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄痛風(fēng)腎功能衰竭 高血鉀度房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘快速型心律失常 充血性心力衰竭可能懷孕的婦女可能懷孕的婦女妊娠慢性阻塞性肺病 周圍血管病 糖耐量低減 運(yùn)動(dòng)員苯 蝶 啶 片 主 要 成 分 是 利 血 平 0.1 mg、氨 苯 蝶 啶12.5 mg、氫 氯 噻 嗪 12.5 mg、硫 酸 雙 肼 屈 嗪12.5 mg。珍菊降壓片主要成分是可樂(lè)定 0.03 mg、氫氯噻嗪 5 mg。5長(zhǎng)期藥物治療應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受力：我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡

40、，降壓藥物的應(yīng)用是長(zhǎng)期甚至是終身的，醫(yī)生要充分考慮到治療的長(zhǎng)期性和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。降壓藥選擇的范圍很寬，應(yīng)根據(jù)病情、經(jīng)濟(jì)狀況及患者意愿，選擇適合的治療藥物。6高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療（建議在上級(jí)醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)治療與隨訪）：高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。尤其對(duì)有吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，肥胖等危險(xiǎn)因素者進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療。也要關(guān)注高血壓患者心率增快對(duì)心血管事件的影響。（1）高血壓的調(diào)

41、脂治療20：對(duì)伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂治療。高血壓伴血 TC 水平持續(xù)升高（TC6.2 mmol/L），考 慮 予 以 他 汀 類 調(diào) 脂 治 療 ，治 療 目 標(biāo) 是 TC<5.2mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、表 7 基層 2 種降壓藥聯(lián)合治療參考方案（范例）方案價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格中等及偏上藥物的組合方案C+D A+C或 C+A A+D或 D+A C+B尼群地平+氫氯噻嗪 卡托普利+尼群地平硝苯地平+卡托普利 卡托普利+吲達(dá)帕胺尼群地平+阿替洛爾硝苯地平+氫氯噻嗪 依那普利+尼群地平硝苯地平+依那普利 卡托普利+氫氯噻嗪硝苯地平

42、+美托洛爾氨氯地平+復(fù)方阿米洛利 替米沙坦+氨氯地平卡托普利+非洛地平拉西地平+依那普利 左旋氨氯地平+氯沙坦氯沙坦+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺+依那普利 氨氯地平+比索洛爾非洛地平+氫氯噻嗪 培哚普利+氨氯地平貝那普利+氨氯地平福辛普利+氨氯地平氨氯地平+纈沙坦 硝苯地平控釋片+坎地沙坦貝那普利+氫氯噻嗪 厄貝沙坦+氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺+替米沙坦 非洛地平+美托洛爾注：A：ACEI 或 ARB；B：小劑量受體阻滯劑；C：鈣離子通道阻滯劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；此表僅為范例，其他合理組合方案仍可使用周 圍 血 管 病

43、 ，血 TC5.2 mmol/L（LDL-C3.4 mmol/L），即 開(kāi) 始 他 汀 類 調(diào) 脂 治 療 ，治 療 目 標(biāo) TC<4.1mmol/L（LDL-C<2.6 mmol/L）。 高 血 壓 伴 心 肌 梗死，血 TC4.1 mmol/L（LDL-C2.6 mmol/L），即開(kāi)始他 汀 類 調(diào) 脂 治 療 ，治 療 目 標(biāo) TC<3.1 mmol/L（LDL-C<2.1 mmol/L）。使用他汀調(diào)脂治療的患者，應(yīng)注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，必要時(shí)定期檢測(cè)血清酶學(xué)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移，肌酸激酶）。請(qǐng)參考中國(guó)成人血脂異常防治指南20。（2）高血壓的抗

44、血小板治療21：阿司匹林心血管病二級(jí)預(yù)防證據(jù)明確。高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中、周圍血管病），推薦用小劑量（75100 mg/d）阿司匹林治療，進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防。對(duì)缺血性心血管病高危者10 年缺血性心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大于 10%（50 歲以上高血壓患者，伴吸煙 、肥 胖 、血 脂 異 常 等 其 他 心 血 管 病 危 險(xiǎn) 因 素 之一）、伴靶器官損害、慢性腎臟病及糖尿病患者，可用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防。活動(dòng)性消化性潰瘍者不用阿司匹林，對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，慎用阿司匹林。高血壓患者血壓水平控制在安全 范 圍（血 壓 <160/100 mmHg）后 方 可 使

45、 用 抗 血 小板治療。并注意觀察出血等不良反應(yīng)。（3）伴糖尿病患者積極降糖治療22：高血壓伴 2型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式干預(yù)；合理使用降壓藥，積極控制高血壓；規(guī)范使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為 4.47.0 mmol/L；非空腹 血 糖 <10.0 mmol/L；糖 化 血 紅 蛋 白 <7.0% 。 請(qǐng) 參考 2013 年版中國(guó) 2 型糖尿病防治指南22。7降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整（1）長(zhǎng)效降壓藥一般每早服用 1 次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用 23 次，1 d 多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對(duì)夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加

46、用中長(zhǎng)效藥物；建議盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，服用方便，每天 1次，有利于改善治療依從性、穩(wěn)定控制血壓。（2）血 壓 達(dá) 標(biāo) 穩(wěn) 定 且 無(wú) 不 良 反應(yīng)者，一般予以長(zhǎng)期維持治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，不要隨意調(diào)換藥物。（3）血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無(wú) 不 良 反 應(yīng) 者 ，一 般 原 藥 加 至 靶 劑量，或加另一種類藥物，或開(kāi)始 2 種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。盡量使 用 長(zhǎng) 效 降 壓 藥 ，以 提 高 血 壓 控制率。注：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；B：小劑量受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：固 定低劑量復(fù)方制劑。

47、第 1 步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種 降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第 2 步也是如此圖 2 高血壓初始小劑量單藥或小劑量 2 種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖（4）出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可 將 藥 物 適 當(dāng) 減 量 ；如 有 明 顯 不 良 反 應(yīng) 的 則 應(yīng) 停 用 原 藥 ，換 其 他 種 類 降 壓 藥 。 如 相 應(yīng) 治 療 中 出 現(xiàn) 痛 風(fēng) 者 ，停用噻嗪類利尿劑；心率<50 次/min 者，阻滯劑逐步減量或至停用；不能耐受的干咳者，停用 ACEI；高血鉀者，停用 ACEI 或 ARB。（5）長(zhǎng)期隨訪中不可隨意中斷治療。如出現(xiàn)血壓 偏 低 者 ，可

48、謹(jǐn) 慎 減 少 降 壓 藥 劑 量 ，觀 察 血 壓 變化。如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測(cè)血壓，如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。（6）對(duì) 12 級(jí)高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一種藥；寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。8特殊人群高血壓處理4：特殊人群高血壓包括：老年高血壓，單純性收縮期高血壓，高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)

49、各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。特殊人群高血壓處理詳見(jiàn)附件 6。（1）老 年（65 歲 及 以 上）高 血 壓 常 伴 有 多 種 危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。根據(jù)耐受性逐步降壓達(dá)標(biāo)。治療前后均應(yīng)測(cè)量坐立位血壓。降壓目標(biāo)：收縮壓<150 mmHg，如能耐受，可降至<140 mmHg；80 歲以上高齡老年人血壓目標(biāo)<150/90 mmHg。對(duì)老年單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或 CCB。舒張壓低于 60 mmHg，收縮壓低于 150 mmHg，可觀察；

50、舒張壓低于 60 mmHg，收縮壓150 mmHg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、CCB、ACEI 或 ARB）。（2）心力衰竭首選 ACEI 或 ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、阻滯劑。（3）糖 尿 病 首 選 ACEI 或 ARB，為 達(dá) 到 目 標(biāo) 血壓，常需加 CCB 或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時(shí)要平穩(wěn)控制血糖。（4）腦 血 管 病 后 降 壓 治 療 常 用 利 尿 劑 、CCB、ACEI 或 ARB。（5）一般慢性腎臟病首選 ACEI 或 ARB，必要時(shí)加襻利尿劑或長(zhǎng)效 CCB。（6）難治性高血壓常用長(zhǎng)效 CCB、利尿劑、ARB或 ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)

51、合治療，必要時(shí)聯(lián)合螺內(nèi)酯和/或受體阻滯劑。（7）冠 心 病 心 絞 痛 常 用 受 體 阻 滯 劑 或 長(zhǎng) 效CCB；心肌梗死后首選受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對(duì)舒張壓低于 60 mmHg 的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。（8）周圍血管病常用 CCB 等。（9）高 血 壓 急 癥 應(yīng) 立 即 呼 叫 急 救 電 話 120，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診治；有條件的單位可做簡(jiǎn)單的急救后轉(zhuǎn)診。9高血壓社區(qū)防治參考方案：高血壓治療既要遵循一般原則，更要個(gè)體化治療?；鶎痈哐獕核幬镞x用參考方案見(jiàn)表 8。10. 我國(guó)高血壓臨床研究的證據(jù)：自 20 世紀(jì) 80年代中期以來(lái)，我國(guó)進(jìn)行了一系列以心腦

52、血管事件為終點(diǎn)的多中心抗高血壓的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為高血壓的預(yù)防治療提供了良好的證據(jù)，為國(guó)內(nèi)外指南制訂提供了參考。中國(guó)老年收縮期高血壓試驗(yàn)（Syst-China）13、上 海 老 年 高 血 壓 治 療 試 驗(yàn)（STONE）14、成都高血壓干預(yù)研究均表明，二氫吡啶類 CCB 可明顯減少高血壓患者的腦卒中事件。卒中后降壓試驗(yàn)（PATS）16 結(jié)果證實(shí)利尿劑可預(yù)防腦 卒 中 再 發(fā) 事 件 。 非 洛 地 平 高 血 壓 并 發(fā) 癥 研 究（FEVER）6,18 提示在利尿劑治療基礎(chǔ)上，非洛地平較安慰劑降低腦卒中及心臟事件的發(fā)生。高血壓綜 合 防 治 研 究（CHIEF）19 階 段 分 析 提

53、示 初 始 用 小劑量降壓藥聯(lián)合治療，可使血壓控制率達(dá)到 85%。我國(guó)參加的多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究也提供了許多有益的證據(jù)。中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究結(jié)果表明，依那普利葉酸復(fù)方制劑比依那普利明顯降低高血壓患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。正常高值血壓干預(yù)研究和卒中后血壓目標(biāo)研究正在進(jìn)行中。廣大基層醫(yī)生要了解和合理應(yīng)用中國(guó)治療高血壓的有關(guān)證據(jù)，提高血壓控制率，降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。第四節(jié) 高血壓的預(yù)防和教育一、高血壓的預(yù)防1面對(duì)公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建支持性環(huán)境、改變不良行為和生活習(xí)慣，針對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素開(kāi)展健康教育，防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人知曉自己的血壓。2面對(duì)易發(fā)生高血壓的易患人群，實(shí)施高血壓危險(xiǎn)因素控制，定期監(jiān)測(cè)血壓，以做到高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。高血壓是可以預(yù)防的，對(duì)血壓 130139/8589 mmHg、超重/肥胖、長(zhǎng)期高鹽飲食、過(guò)量飲酒者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血