1、利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥 第一節(jié)、利尿劑分類按作用部位，分為：（1）袢利尿劑高效。（2）噻嗪類和類噻嗪類利尿劑中效。（3）留鉀利尿劑低效。 （4）碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。第一亞類袢利尿劑高效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)作用最強(qiáng)。（一）作用特點(diǎn)Na+-K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑。機(jī)制：特異性地與Cl-結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。臨床用于：（1）急性肺水腫和腦水腫。（2）急、慢性腎衰竭首選。（3）明顯液體潴留心力衰竭首選。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。（4）肝硬化腹水。

2、（5）加速某些毒物的排泄。主要藥品呋塞米布美他尼【適應(yīng)證】（1）充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病，急性肺水腫和急性腦水腫。（2）預(yù)防急性腎衰竭。（3）高血壓危象。（4）高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。（5）抗利尿激素分泌過多癥。（6）急性藥物及毒物中毒。【注意事項(xiàng)】（1）為避免夜尿過多，應(yīng)該白天給藥。（2）可引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬。（3）從臥位或坐位時(shí)動(dòng)作要徐緩預(yù)防體位性低血壓。（二）典型不良反應(yīng)1.水、電解質(zhì)紊亂：過度利尿低血容量、低血鈉、低血鎂、低血鉀、低氯堿血癥。2.耳毒性眩暈、耳鳴、聽力減退或耳聾（可逆）。常發(fā)生于快速靜脈注射。依他尼酸最易引起，可發(fā)生永久性耳聾。布美他尼耳

3、毒性最小適用于聽力有缺陷及急性腎衰者。 3.高尿酸血癥。 4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼過敏反應(yīng)；依他尼酸不含有磺酰胺基很少過敏。（三）禁忌證1.試驗(yàn)劑量無反應(yīng)的無尿者；2.對(duì)磺胺過敏者；3.嬰兒（依他尼酸）、肝昏迷和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；4.呋塞米可使患有呼吸窘迫綜合征（ARDS）的早產(chǎn)兒增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率，因此分娩前應(yīng)慎用?？山?jīng)母乳分泌。（四）藥物相互作用與氨基糖苷類第一、二代頭孢菌素類順鉑合用，可加重耳毒性。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡（1）定期檢查體液、監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。過度利尿可加重腎前性腎衰竭。若出現(xiàn)血尿或出現(xiàn)少尿和無尿、肌痛或肌痙攣、聽力障礙立即停用。（2）定期監(jiān)

4、護(hù)血K+、Na+、Mg2+、碳酸氫鹽。低鉀血癥傾向者改用保鉀利尿劑。（3）定期監(jiān)護(hù)血糖低鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素敏感性降低。（二）減少利尿劑抵抗單獨(dú)使用或每天使用，利尿作用降低原因：利尿劑激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。處理（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑。（2）聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同節(jié)段的利尿劑。（3）多次應(yīng)用最小有效劑量，或連續(xù)靜脈滴注。增大劑量。（4）若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗使用卡托普利。第二亞類噻嗪類利尿劑中效1.氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪和環(huán)戊噻嗪。2.噻嗪樣作用利尿劑無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿作用機(jī)制與噻嗪類相似吲達(dá)帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。一、藥理作

5、用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)作用于：髓袢升支厚壁段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管初段；機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段的Na+- Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子功能，減少Na+、Cl-和水的排出。氫氯噻嗪1.水腫性疾病、充血性心力衰竭2.高血壓低劑量可提供接近全效的降壓作用早期通過利尿、減少血容量而降壓；長(zhǎng)期用藥通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。尤適用于老年和單純收縮期高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥不好理解？有一定的抗利尿作用。4.腎石癥（預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石）噻嗪樣作用利尿劑吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮：（1）維持時(shí)間更長(zhǎng)（多為24h以上）、利尿強(qiáng)度增強(qiáng)。（2）降壓療效強(qiáng)于氫氯噻嗪。（二）典型不良反應(yīng)1.低鉀血癥、低氯性堿中毒、低

6、鈉血癥、低鎂血癥2.高鈣血癥3.血尿素氮、血肌酐升高4.血尿酸水平升高5.胰島素抵抗、高血糖癥（三）禁忌證痛風(fēng)、低鉀血癥、無尿或腎衰竭者。二、用藥監(jiān)護(hù)關(guān)注電解質(zhì)和代謝紊亂（1）低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。（2）血糖升高。（3）干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛風(fēng)。第三亞類留鉀利尿劑低效 作用于：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少K+排出。分為：1.醛固酮（鹽皮質(zhì)激素）受體阻斷劑（螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀）2.腎小管上皮細(xì)胞Na+通道抑制劑（氨苯蝶啶、阿米洛利）、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.醛固酮受體阻斷劑醛固酮保Na

7、+、H2O,排K+、H+的作用。螺內(nèi)酯醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥阻止醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位拮抗醛固酮。特點(diǎn)：（1）利尿作用弱，起效緩慢而持久。（2）僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。（3）尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫肝硬化和腎病綜合征水腫。（4）有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加NO生物活性的作用使心力衰竭者獲益?？怖c坎利酸鉀：（1）坎利酮螺內(nèi)酯在體內(nèi)的活性代謝物，經(jīng)過水解成為無活性的坎利酸，與鉀鹽成鹽后水溶性高，可靜脈注射，且在體內(nèi)可再轉(zhuǎn)化為具有活性的坎利酮而發(fā)揮作用。（2）坎利酸鉀利尿作用稍弱。依普利酮：對(duì)醛固酮受體具有高度選擇性，而對(duì)腎上腺糖皮

8、質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低克服了螺內(nèi)酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑（1）阿米洛利保鉀利尿劑中作用最強(qiáng)。（2）氨苯蝶啶每天需多次給藥。（二）典型不良反應(yīng)1.十分常見高鉀血癥心律失常。2.性激素異常男性乳房發(fā)育、陽(yáng)痿、性功能減退；女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。 3.行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。（三）禁忌證（1）高鉀血癥者。（2）急慢性腎衰竭者、腎功能不全者、無尿者。氨苯蝶啶 +嚴(yán)重肝病患者。依普利酮 +伴有微量蛋白尿的2型糖尿?。ǜ哐獕海┗颊?。二、用藥監(jiān)護(hù)高鉀。小結(jié) 藥物作用部位作用機(jī)制1速效呋塞米、托拉塞米、布

9、美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)2中效噻嗪類、吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮 遠(yuǎn)曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)3低效氨苯喋啶、阿米洛利遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管直接阻滯腎小管管腔Na+通道醛固酮受體抑制藥螺內(nèi)酯、坎利酮、坎利酸鉀、依普利酮 第四亞類碳酸酐酶抑制劑一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（）作用特點(diǎn)乙酰唑胺 乙酰唑胺作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)H+產(chǎn)生，減少向管腔分泌。經(jīng)過H+-Na+交換機(jī)制，減少Na+、水重吸收。 （1）用于治療各種青光眼乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證減少房水生成，降低眼內(nèi)壓。（2）利尿作用 極弱，但對(duì)伴隨水腫的子癇患

10、者有利尿、降壓作用。（二）禁忌證：1.腎衰竭、腎結(jié)石2.代謝性酸中毒3.嚴(yán)重肝硬化第二節(jié) 抗前列腺增生癥藥一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.1受體阻斷劑阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌細(xì)胞表面的1受體，松弛平滑肌緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻。適用于：需要盡快解決急性癥狀者。根據(jù)尿路選擇性分為三代：第一代非選擇性1受體阻斷劑酚芐明：可引起心動(dòng)過速。第二代選擇性1受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。第三代高選擇性1受體阻斷劑更好的對(duì)前列腺1受體的選擇性坦洛新和西洛多辛（與血管平滑肌上的1受體親和力較低，很少發(fā)生低血壓）。2. 5還原酶抑制劑機(jī)制抑制5還原酶，進(jìn)而抑制雙氫睪酮（DHT）產(chǎn)

11、生前列腺上皮細(xì)胞萎縮縮小前列腺體積，緩解BPH臨床癥狀。非那雄胺、依立雄胺（型5還原酶抑制劑）度他雄胺（I型和型5還原酶的雙重抑制劑）（1）無心血管不良反應(yīng)，但易引起性功能障礙。（2）對(duì)膀胱頸和平滑肌沒有影響不能松弛平滑肌。最大臨床治療作用出現(xiàn)比較遲緩，通常需要612個(gè)月，不適于需要盡快解決急性癥狀的患者。常作為二線藥物，尤其是對(duì)于有性功能的患者。（3）非那雄胺促進(jìn)頭發(fā)生長(zhǎng)用于雄性激素源性脫發(fā)。3.植物制劑普適泰由幾種花粉提煉。機(jī)制復(fù)雜。療效和5還原酶抑制劑及1受體阻斷劑相當(dāng)。 不良反應(yīng)：幾乎無。小結(jié) 代表藥機(jī)制（1）1受體阻斷劑X唑嗪；坦洛新、西洛多辛松弛前列腺平滑肌，減輕膀胱出口壓力減少動(dòng)

12、力因素。（2）5還原酶抑制劑非那/依立/度他雄胺干擾睪酮對(duì)前列腺的刺激，減少膀胱出口梗阻減少靜力因素。（3）植物制劑普適泰不清（二）典型不良反應(yīng)1.1受體阻斷劑常見：體位性低血壓。2.5還原酶抑制劑性欲減退、陽(yáng)痿、射精障礙、射精量減少。（三）禁忌證1.1受體阻斷劑，禁用于：（1）嚴(yán)重肝功能不全、腎衰竭者；（2）低血壓、體位性低血壓；近期發(fā)生心肌梗死者；（3）腸梗阻或胃腸道出血患者；阻塞性尿道疾病患者；（4）12歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女。2.5還原酶抑制劑禁用于婦女、兒童。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）明確用藥指征5還原酶抑制劑僅適用于前列腺增生40g者。（二）聯(lián)合用藥必須有明確指征：1.前列腺體積增大

13、；2.下尿路癥狀、臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大；3.PSA和癥狀嚴(yán)重者。（三）掌握藥物治療的持續(xù)時(shí)間（1）5還原酶抑制劑作用可逆，維持用藥時(shí)間必須長(zhǎng)久，甚至終身。（2）非那雄胺、依立雄胺起效慢，見效時(shí)間36個(gè)月；度他雄胺（雙重作用）顯效快，1個(gè)月內(nèi)。第三節(jié)治療男性勃起功能障礙藥勃起功能障礙（ED）的治療了解：1.一線口服藥選擇性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（XX那非）；雄激素水平降低者十一酸睪酮。2.二線陰莖海綿體內(nèi)藥物注射或經(jīng)尿道給藥罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1。 3.三線手術(shù)。第一亞類5型磷酸二酯酶（ PDE5）抑制劑西地那非、伐地那非、他達(dá)那非。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)正常人在性刺激

14、過程中體內(nèi)一氧化氮（NO）釋放，隨后NO激活陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）水平升高海綿體內(nèi)平滑肌松弛，海綿竇擴(kuò)張，血液流入陰莖勃起。特異性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（二）典型不良反應(yīng)1.頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞和眩暈抑制生殖器以外的PDE5的同工酶，導(dǎo)致血管擴(kuò)張或平滑肌松弛所致。2.西地那非、伐地那非光感增強(qiáng)，視物模糊、復(fù)視、視覺藍(lán)綠模糊與抑制光感受器上的PDE6有關(guān)。（三）禁忌證1.正在使用硝酸甘油（導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓）、硝普鈉或其他有機(jī)硝酸酯類藥患者無論何種給藥途徑、方案以及間隔時(shí)間 ；2.勃起功能正常者。二、用藥監(jiān)護(hù)警惕誘發(fā)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)視力的

15、影響飛行員應(yīng)格外注意需要識(shí)別綠色或藍(lán)色燈光引導(dǎo)著陸。第二亞類雄激素 十一酸睪酮注射給藥治療男性性功能低下最有效、經(jīng)濟(jì)的方法。、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)睪酮替代治療：1.提高性欲，直接興奮雄激素受體，維持正常性沖動(dòng)；2.激活NO合成酶，增加海綿體內(nèi)的濃度；3.增強(qiáng)海綿體組織PDE5的作用。不足不能直接改善勃起功能障礙，顯效時(shí)間較長(zhǎng)，需要幾天甚至幾周。十一酸睪酮、丙酸睪酮用于:（1）男性雄激素缺乏癥、中老年部分性雄激素缺乏綜合征。（2）男孩體質(zhì)性青春期延遲。（3）再生障礙性貧血。（4）女性進(jìn)行性乳腺癌；乳腺癌轉(zhuǎn)移的姑息性治療。（二）典型不良反應(yīng)1.男性乳房痛、女性男性化（如多毛、痤瘡）；2.陰莖異常勃起、精子減少、精液量減少；