1、 立體定向軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血乾安縣醫(yī)院神經(jīng)外科 劉曉東寫在課前的話：本課件闡述了高血壓腦出血的發(fā)病年齡，治療原則，和治療方法。著重講解了立體定向軟通道技術(shù)的器械裝置，該技術(shù)在治療血壓腦出血中的具體操作方法、高血壓腦出血具體治療過程和該技術(shù)的優(yōu)越性。立體定向軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血高血壓性腦出血是臨床上常見的急性腦血管疾病，且有起病急、病情重、病死率和致殘率高的特點(diǎn)，在55歲以上的成年人當(dāng)中，男性發(fā)病率為48/10萬，女性發(fā)病率為36/10萬。其病死率和致殘率高是醫(yī)學(xué)上急待解決的一大難題。病死率高的原因之一就是急劇形成的顱內(nèi)血腫直接壓迫周圍的腦組織導(dǎo)致腦水腫甚至腦疝，因此及時(shí)的清除血腫

2、，解除其對(duì)正常腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓力成為搶救腦出血的有效方法之一。立體定向軟通道技術(shù)的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，以最微小的損傷和最快的速度清除血腫。這種術(shù)式更能體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念。一、高血壓腦出血的治療原則： 1、脫水降顱壓，減輕腦水腫；2、調(diào)整血壓，防止再出血；3、減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；4、防止并發(fā)癥。二、高血壓腦出血的治療方法、適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)： 1、內(nèi)科治療：又稱保守治療； 2、外科治療的主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能的早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。包括開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。

3、研究表明開顱血腫清除術(shù)，因其損傷程度較大和內(nèi)科保守治療比較，治療的效果無明顯差異。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)因其采用基礎(chǔ)麻醉+局麻，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，特別對(duì)年老體弱者，一般狀態(tài)差的患者，非常實(shí)用，因此適應(yīng)癥廣。一般認(rèn)為，腦葉出血30ml，基底節(jié)區(qū)出血30ml，丘腦出血10ml，小腦出血10ml，腦室內(nèi)出血，引起梗阻性腦積水，鑄型性腦室積血者，顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者，都是手術(shù)適應(yīng)癥。從臨床癥狀判斷，患者處于昏迷、淺昏迷，但無腦疝或腦疝早期，意識(shí)進(jìn)行性加重，內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)。目前對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)尚有分歧，有的學(xué)者認(rèn)為早起階段患者出現(xiàn)病情惡化是

4、由于血腫增大引起，因此盡早采用手術(shù)清除血腫以解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，基于以上觀點(diǎn)，主張?jiān)诎l(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療，盡早解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，以維持生命體征平穩(wěn)，防止腦疝發(fā)生。但還有的學(xué)者認(rèn)為，0.8%-3.0%腦出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，6小時(shí)以內(nèi)仍有繼續(xù)出血，超早期手術(shù)后再出血的發(fā)生率高。24小時(shí)后血腫周圍的腦組織，可發(fā)生不可逆的繼發(fā)性腦損傷，即使患者能夠僥幸度過出血的打擊而存活，腦功能的恢復(fù)也會(huì)受到影響。如能在繼發(fā)性腦損傷之前清除血腫，神經(jīng)功能可望獲得較好恢復(fù)，因此，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，這樣即可減少術(shù)后再出血的可能，又能

5、在腦組織發(fā)生不可逆損傷之前清除血腫，達(dá)到較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。三、立體定向軟通道技術(shù)的器械裝置： 1、立體定位尺（畫出三維立體平面，確定穿刺點(diǎn)）2、手動(dòng)顱鉆（長(zhǎng)短可調(diào)式鉆頭）3、鎖孔器（固定穿刺軟管的方向）4、手槽錐（清理顱骨碎屑）5、腦室穿刺針(刺破硬膜和確定血腫深度)6、多型號(hào)探針（3個(gè)不同型號(hào)的探針，可逐步擴(kuò)大鎖孔器下的硬膜孔）7、多側(cè)孔軟引流管（圓鈍頭、多側(cè)孔軟性、帶有刻度，內(nèi)徑2.5-3.2mm,外徑4.0mm,能隨腦組織的波動(dòng)而擺動(dòng)，對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害微?。?、三通連接管和無菌微負(fù)壓引流袋。術(shù)后CTA顯示，置入的軟性引流管能推移、滑過顱腦相關(guān)血管，未見明確相關(guān)腦血管損害。四、立體定

6、向軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血的定位方法三維立體定位法： 血腫穿刺的準(zhǔn)確定位是穿刺成功的關(guān)鍵，原則是在血腫距頭皮最近，無大血管，無重要功能區(qū)的部位，以防止意外穿刺出血和功能損傷。頭部立體畫線定位法：是基于三維坐標(biāo)系統(tǒng)，空間任意一點(diǎn)的位置都可以由三維坐標(biāo)系統(tǒng)所確定，一個(gè)物體的三個(gè)切面（水平、冠狀和矢狀切面），互相垂直時(shí)其交點(diǎn)只能有一個(gè)。立體定向腦內(nèi)血腫軟通道技術(shù)吸引清除術(shù)利用相互垂直的長(zhǎng)短不一的立體定位器，再參考CT掃描所提供的立體定位參數(shù)，就可以確定顱內(nèi)任何一個(gè)靶點(diǎn)，本技術(shù)將CT掃描的層面做為水平面，以顱前后正中面為矢狀面，用定位起來確定人腦的冠狀面，以上的三個(gè)平面做為定位的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)面，這樣腦內(nèi)

7、任何一點(diǎn)都可以由該三個(gè)基準(zhǔn)面的交點(diǎn)確定其位置，于是腦內(nèi)出血，血腫中心靶點(diǎn)可由相互垂直的三個(gè)平面來確定，并可將腦內(nèi)血腫的形態(tài)投影在頭顱前額部、顳側(cè)部、頂部和枕部，三個(gè)相互垂直的任何二個(gè)平面相交所形成的直線皆可做為入顱的路徑。而另一個(gè)平面所在的位置作為入顱深度的標(biāo)志，這樣就可以準(zhǔn)確無誤的達(dá)到要進(jìn)入的靶點(diǎn)。五、入顱點(diǎn)的選擇方法： (一)單項(xiàng)通道，適用于血腫位于腦出血好發(fā)基底節(jié)區(qū)，且血腫形狀規(guī)則，量小于50ml。步驟： 1、畫出基礎(chǔ)定位線： A 、正中失狀線：從鼻根部向后至枕外隆突的連線、 B 、OM線：從目外齜到外耳門上緣的連線。作為顱部CT的起始層面。 C、下橫線：自眶下緣向后至外耳門上緣的連線為

8、大腦的最低平面。 D、上橫線：經(jīng)過眶上緣于下橫線平行的線。 E、前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)作一與上下橫線成直角的線。 F、中垂直線：經(jīng)下頜骨髁中點(diǎn)向上平行于前垂直線的線。 G、后垂直線：經(jīng)乳突后緣作一于前、中垂直線平行的線。以上兩條垂直線用來確定腦膜中動(dòng)脈和中央溝的體表投影。 2、標(biāo)出定位平面及靶點(diǎn)：將定位器的下緣緊貼OM線，找到事先確定好的血腫最大層面所對(duì)應(yīng)的定位器上的條孔，用畫線筆標(biāo)出血腫最大層面的投影線，用定位器的短板側(cè)頂住額頭，使血腫最大層面投影線在長(zhǎng)板條孔內(nèi)，根據(jù)條孔上刻度標(biāo)出前距的長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)的位置，該點(diǎn)做一標(biāo)記，即為血腫入顱的穿刺點(diǎn)，通過穿刺點(diǎn)作血腫最大層面的投影線的垂線，為中心靶點(diǎn)所在的

9、冠狀面體表投影線，定位完成。 3、適當(dāng)調(diào)整入顱平面：如果所選的入顱點(diǎn)恰好位于大腦的功能區(qū)或顱內(nèi)大血管及各血竇在頭皮表面的投影區(qū)上，這是需要調(diào)整入顱點(diǎn)及方向。以避開功能區(qū)和大血管及血竇部位（也包括顱骨骨竇部位）。此時(shí)入顱方向，不采取在CT掃描的OM層面上。而采取與OM層面成一定夾角面的入顱方向。操作時(shí)，只要根據(jù)立體解析幾何原理。下面以顳側(cè)為例：將定位器短板在血腫中心靶點(diǎn)的額部投影重合并固定，以該點(diǎn)所在的失狀線為軸向上或者向下的旋轉(zhuǎn)定位器（注意，旋轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)板的下緣始終要和OM線平行）。直到尋到新的入顱穿刺點(diǎn)即可。然后用畫線筆在新選的入顱穿刺點(diǎn)與額點(diǎn)連一平面線，這樣就可以標(biāo)出新的入顱平面。如在額部和頂

10、部入顱，變動(dòng)方法同此。 （二）雙向通道、適用于血腫位于腦組織的任何部位，血腫形狀不規(guī)則，或出血量大于50ml。步驟：除顳側(cè)外還增加了額側(cè)入顱穿刺點(diǎn)，定位方法同單向通道。優(yōu)點(diǎn)：雙引流管可以加快引流速度，且引流較單向通道徹底，適用于形狀不規(guī)則的較大血腫。注意：穿刺時(shí)應(yīng)先做額側(cè)，后做顳側(cè)，由于額側(cè)硬腦膜移動(dòng)性好，且臨近骨竇，若后做額側(cè)，會(huì)有可能出現(xiàn)刺破骨竇，造成感染，額側(cè)硬腦膜撕脫，造成硬膜下血腫，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。操作步驟參考單向通道。 （三）多向通道，適用于血腫內(nèi)混雜腦組織，血塊較粘稠，不宜引流的腦出血。也可用于腦出血量很大，癥狀較重，或術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫引流效果不好的患者。特點(diǎn)：入顱穿刺點(diǎn)不

11、固定，可根據(jù)患者病情選擇。引流效果最好，但由于通道較多，增加感染機(jī)會(huì)，術(shù)中消毒和術(shù)后監(jiān)護(hù)顯得尤為重要。操作步驟參考單向通道。 六、立體定向軟通道技術(shù)穿刺成功后排血原則： 1、穿刺成功后，用5ml注射器進(jìn)行緩慢、非阻力化、間斷抽吸血腫，只排血，不損傷腦組織，術(shù)中初次血腫排出量為總量的30-50%為宜。 2、不求一次性徹底清除血腫，一次性徹底清除血腫再出血學(xué)幾率特大，同時(shí)血腫腔壓力迅速下降易造成被擠壓的腦組織迅速歸位，而是正常腦組織牽拉受損。 3、術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶管內(nèi)注入治療。至殘血引出85%以上即可拔出引流管，一般置管時(shí)間為3-7天即可把血腫引出。排血期間定期頭部CT檢查。盡早的拔出引

12、流管，留管時(shí)間越長(zhǎng)感染幾率越大。拔管前要夾閉引流管24小時(shí)，觀察患者狀態(tài)，看患者是否有高顱壓癥狀，同時(shí)做腰穿看顱內(nèi)壓高低。 4、對(duì)血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻的病人，均配合腰穿置換腦脊液。多次尿激酶注入，夾閉引流管1-3小時(shí)，看情況隨時(shí)開放引流管?？刂蒲獕骸?七、影響預(yù)后的因素及再出血的預(yù)防： 1、手術(shù)時(shí)間的選擇：手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，這樣即可減少術(shù)后再出血的可能，又能在腦組織發(fā)生不可逆損傷之前清除血腫，達(dá)到較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。 2、血壓控制與再出血：血壓平穩(wěn)是治療成敗的關(guān)鍵因素之一，血壓控制不穩(wěn)，可引起患者再出血，使患者遭受二次打擊，一般預(yù)后都不好，在治療過程中，血壓快速搏動(dòng)，不

13、但容易引起再出血，而且還會(huì)引起患者其他方面的問題發(fā)生。血壓平穩(wěn)過渡是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。3、血腫的大小及部位：出血量大于80毫升，因腦組織原發(fā)損壞合并繼發(fā)損壞較重，一般預(yù)后極差，基底節(jié)出血可致下丘腦功能紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，血腫以內(nèi)囊為主者，一般預(yù)后不好，但血腫的大小，部位與預(yù)后的關(guān)系又與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)。4、并發(fā)癥與患者年齡：常見的并發(fā)癥有應(yīng)激性潰瘍，肺炎，急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合癥，腦梗塞，壓瘡等。嚴(yán)重的并發(fā)癥患者，預(yù)后都很差，年老體弱者更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，在手術(shù)過程中及術(shù)后如何有效的防止并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素。術(shù)后有效的護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生。 八、拆線拔引流管： 1

14、、經(jīng)過血腫腔內(nèi)或腦室引流及藥物治療后，當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定后，引流液變清腦壓不高，這時(shí)可嘗試間斷關(guān)閉引流管。之后24小時(shí)內(nèi)若無顱內(nèi)壓增高，且復(fù)查CT確認(rèn)血腫已清除85%以上時(shí)，即可嘗試拔出引流管。拔腦室引流管前先做腰穿以觀察腦脊液循環(huán)是否通暢。腰穿引流腦脊液后可見腦室引流管液面下降；或向脊椎蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入無菌生理鹽水后見腦室引流管液面上升，即可確認(rèn)腦脊液循環(huán)，這時(shí)可拔出腦室引流管。腦室引流管一般情況保持4-7天。 2、拔管前先拆除敷料，并常規(guī)皮膚消毒，拔管后用無菌紗布清理傷口并用2-3號(hào)慕絲線做全層縫合。縫合頭皮時(shí)應(yīng)注意頭皮的全層的嚴(yán)密性。一般一針即可?？p合后用干紗布擦沾切口周圍，觀察有無水性

15、滲出，若有液體需再滲出處加縫一針。一般7天后即可拆除縫線。 九、軟通道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)： 定位簡(jiǎn)易，準(zhǔn)確安全，鈍性分離，創(chuàng)傷微小，療效顯著，有利康復(fù)，適宜搶救，應(yīng)用廣泛，方法科學(xué)，費(fèi)用低廉。軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血，是一種操作簡(jiǎn)單，容易掌握，損傷小，安全，療效可靠。臨床應(yīng)用中，掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)，熟練手術(shù)方法，積極預(yù)防處理術(shù)后再出血，是提高手術(shù)成功率，降低病死率和致殘率的前提。 十、總論： 高血壓腦出血用立體定向軟通道技術(shù)手術(shù)方式來達(dá)到即能清除腦內(nèi)血腫挽救患者生命，又注重術(shù)后病人的生存質(zhì)量。降低了高血壓腦出血病人的死亡率和致殘率，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥的范圍。克服了傳統(tǒng)內(nèi)科主要靠藥物治療的局限性和

16、外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，適應(yīng)癥窄及預(yù)后差的缺點(diǎn)。試 題：1、下列哪項(xiàng)是高血壓腦出血軟通道技術(shù)的手術(shù)最佳時(shí)間（ ）A、出血后6小時(shí)-24小時(shí)內(nèi) B、出血后24小時(shí)內(nèi) C、出血后6小時(shí)內(nèi) D、出血后超過6小時(shí)2、下列不屬于高血壓腦出血的治療原則（ ）A、脫水降顱壓，減輕腦水腫 B、調(diào)整血壓，防止再出血 C、情緒波動(dòng)與再出血D、減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；3、下列對(duì)高血壓腦出血的軟通道技術(shù)手術(shù)定位穿刺點(diǎn)的選擇說法不正確的是( )A、多個(gè)穿刺點(diǎn)時(shí)，先行額部穿刺，再行顳部穿刺B、頭部任意一點(diǎn)均可C、血腫距頭皮最近處D、無大血管，無重要功能區(qū)的部位4、微創(chuàng)穿刺成功后清除血腫的原則( )A、

17、一次性完全清除血腫 B、強(qiáng)行用力抽吸血腫 C、緩慢、非阻力化、間斷抽吸血腫D、術(shù)中血腫排出量為總量的90%為宜5、下列哪項(xiàng)不是軟通道技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)( )A、鈍性分離，創(chuàng)傷微小 B、定位較難，費(fèi)用低廉 C、適宜搶救，應(yīng)用廣泛 D、療效顯著，準(zhǔn)確安全6、對(duì)高血壓腦出血的敘述正確的是( )A、高血壓腦出血男性發(fā)病率為37/10萬，女性發(fā)病率為47/10萬。B、高血壓腦出血致殘率及致死率均較高。C、臨床上常見的急性腦血管疾病D、高血壓腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。7、下列關(guān)于軟通道技術(shù)的手術(shù)入顱點(diǎn)的選擇方法敘述正確的是( )A、單項(xiàng)通道，適用于血腫位于腦出血好發(fā)基底節(jié)區(qū)，且血腫形狀規(guī)則，量小于50ml。B、多

18、向通道，適用于血腫內(nèi)混雜腦組織，血塊較粘稠，引流充分的腦出血。C、雙向通道、適用于血腫位于腦組織的任何部位，血腫形狀不規(guī)則，或出血量大于80ml。D、選擇雙通道穿刺時(shí)，穿刺時(shí)應(yīng)先做顳側(cè)，后做額側(cè)。8、關(guān)于利用軟通道技術(shù)手術(shù)后拔管敘述不正確的是（ ）A、間斷關(guān)閉引流管之后，24小時(shí)內(nèi)若無顱內(nèi)壓增高，且復(fù)查CT確認(rèn)血腫已清除90%以上，即可嘗試拔出引流管。B、腦室引流管一般情況保持3-7天。C、向脊椎蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入無菌生理鹽水后見腦室引流管液面上升，確認(rèn)腦脊液循環(huán)，這時(shí)可拔出腦室引流管。D、拔腦室引流管前先做腰穿以觀察腦脊液循環(huán)是否通暢。9、關(guān)于影響高血壓腦出血的預(yù)后原因說法不正確的是（ ）A、出血的部位及出血量B、常見的并發(fā)癥有應(yīng)激性潰