1、高血壓社區(qū)護(hù)理管理 六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 趙慧血壓 是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。 在不同血管內(nèi)，血壓被分別稱為動(dòng)脈血壓，毛細(xì)血管壓和靜脈壓，而我們一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓。收縮壓和舒張壓在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡(jiǎn)稱脈壓。影響血壓的因素一 心輸出量二 心率三 外周阻力四 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性五 循環(huán)血量和血管容量正常血壓 測(cè)量血壓，一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍比較穩(wěn)定，正常范圍

2、收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。按照國際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位規(guī)定，壓強(qiáng)的單位是帕（Pa）但是帕的單位較小，故血壓的單位通常是千帕（kPa）由于人們長期以來使用水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓，習(xí)慣用水銀的高度即毫米汞柱mmHg來表示血壓數(shù)值。換算公式1mmHg0.133 kPa 1 kPa 7.5mmHg血壓的變化（各年齡組的血壓平均值)年齡血壓mmHg年齡血壓mmHg一個(gè)月845414-17歲120 701歲95 65成年人120 806歲105 65老年人140-160 80-9010-13歲110 65血壓的生理變化年齡性別晝夜和睡眠環(huán)境體型體位身體不同部位運(yùn)動(dòng)其

3、他（情緒 ，煙酒，藥物等）異常血壓高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。根據(jù)引起血壓的原因不同將高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。95%患者的血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。約5%的血壓升高，是其某種疾病的臨床表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓，由于高血壓患病率高，且常引起心、腦、腎等重要臟器的損害，是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)防治疾病之一。高血壓的定義 在未用抗高血壓藥的情況下，非三日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于14090mmHg,也診斷為高血壓。血壓水平分級(jí)級(jí)

4、別收縮壓mmHg 舒張壓mmHg正常血壓120和80正常高值血壓120-139和或80-90高血壓140和或901級(jí)高血壓140-159和或90-992級(jí)高血壓160-179和或100-1093級(jí)高血壓180和或110單純性收縮期高血壓140 和90低血壓指血壓低于90/60mmHg.常見于大量失血、休克、急性心力衰竭。脈壓異常脈壓增大：常見于主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，動(dòng)靜脈瘺，甲狀腺功能亢進(jìn)。脈壓減少：常見于心包積液，縮窄性心包炎，末梢循環(huán)衰竭血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷和治療的重要依據(jù)，因此推廣規(guī)范的血壓測(cè)量尤為重要。血壓測(cè)量方法（按照2011中國血壓測(cè)量指

5、南要求規(guī)范測(cè)量血壓。高血壓的檢出一、普通人群高血壓篩查健康成年人每?jī)赡曛辽贉y(cè)量一次血壓，最好每年測(cè)量一次。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上患者實(shí)行首診測(cè)量血壓制度。易患高血壓人群篩查易患人群包括血壓高值收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg。超重BMI值24-27.9kg/）或肥胖（BMI28Kg/）或腹性肥胖：腰圍男90CM(2.7尺），女85CM（2.5尺），高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長期膳食高鹽長期過量飲酒（每日飲酒量100ml（2兩）年齡55歲易患人群一般要求每半年測(cè)量血壓一次。高血壓的危險(xiǎn)分層根據(jù)患者血壓水平，現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。將患者

6、分為：低危，中危，高危。低危：1級(jí)高血壓，且無其他危險(xiǎn)因素。中危：2級(jí)高血壓，1級(jí)高血壓并伴1-2危險(xiǎn)因素高危：3級(jí)高血壓，1級(jí)高血壓和2級(jí)高血壓伴 3個(gè)危險(xiǎn)因素。高血壓危險(xiǎn)分層表高血壓的治療 高血壓治療的基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度降低心腦血管病發(fā)病急死亡總危險(xiǎn)。我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。高血壓的治療方式：藥物治療 非藥物治療高血壓的藥物治療常用的藥物只要分為五大類 一 鈣拮抗劑二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三 血管緊張素受體拮抗劑四 噻嗪類利尿藥五 -受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑（CCB) 主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞

7、內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變。 在心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上都有鈣離子通道，它像一扇大門一樣控制鈣離子的出入，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的增加，可以引起細(xì)胞的收縮，使血管阻力增加，血壓升高。 鈣離子拮抗劑就像忠實(shí)的門衛(wèi)，它與鈣離子通道結(jié)合后，就阻止了鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而使血管松弛，阻力減小，血壓降低鈣離子拮抗劑（CCB)常見的鈣離子拮抗劑：硝苯地平，施 慧達(dá)，洛和喜，合心爽，拜新同，波依定等。副作用：體位性低血壓，顏面潮紅，便秘，多尿頭痛，腳踝水腫，牙齦增生等。心力衰竭或心動(dòng)過速應(yīng)慎用。ACEI是作為血管擴(kuò)張藥的抗高血壓藥，可降低外周阻力。它抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），ACEI在血

8、管緊張素轉(zhuǎn)化為血管緊張素的過程起作用。血管緊張素刺激醛固酮的合成與分泌并通過有力的直接縮血管作用升高血壓。ACE 與緩激肽原（激肽酶）是同一種物質(zhì)，ACEI也可減少緩激肽的降解。（緩激肽直接舒張血管并且涉及前列腺素的產(chǎn)生過程。）人們認(rèn)為ACEI的藥理作用主要靠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS)，但在低腎素濃度的患者中它也能有效降低血壓，所以很可能有其他機(jī)制在起作用。ACEI同時(shí)降低心衰患者的前負(fù)荷和后負(fù)荷。它也可減少左心室重構(gòu)（有時(shí)發(fā)生于心肌梗死后）。ACEI類藥物可使腎小球?yàn)V過率呈不同程度降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，具有基礎(chǔ)腎功能不全和心衰的病人更易發(fā)生。ACEI還可減

9、輕腎小球腎病伴隨的蛋白尿ACEI可用于高血壓和心衰的治療， 提高心肌梗死后存活率以及預(yù)防有確定危險(xiǎn)因素患者的心血管事件的發(fā)生。它也可用于糖尿病腎病的治療。一般口服給藥。一些高血壓患者開始用藥后血壓可能會(huì)驟降，所以第一次給藥最好在睡前；可能的話，使用ACEI幾天前停止利尿治療，之后如有必要可恢復(fù)。服用髓袢利尿藥的心衰患者，第一次服用ACEI時(shí)普遍出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，但如暫時(shí)停用利尿藥會(huì)導(dǎo)致反跳性肺水腫。因此，應(yīng)以低劑量開始治療，并進(jìn)行密切的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶催化血管緊張素I生成血管緊張素II，后者是強(qiáng)烈的血管收縮劑和腎上腺皮質(zhì)類醛固酮釋放的激活劑。ACEI

10、通過抑制血管緊張素II的生物合成而控制高血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)常用藥物：卡托普利，貝那普利，依那普利，等；不良反應(yīng)：長期用藥可出現(xiàn)頻繁的刺激性干 咳，女性多見。久用可導(dǎo)致血鋅降低而引起皮疹，味覺和嗅覺障礙等。影響胎兒發(fā)育。雙腎腎動(dòng)脈狹窄的患者和妊娠、高血鉀者禁用。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)即血管緊張素受體阻滯劑，為一類高血壓治療藥物。通過阻斷Ang效應(yīng)降低血壓?，F(xiàn)已廣泛用于臨床。主要用于臨床高血壓病及其他心腎疾病的治療。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)常用藥物：纈沙坦，厄貝沙坦等不良反應(yīng)：胃腸道不適，乏力，眩暈，高血鉀等，用藥期間應(yīng)慎用保鉀利尿藥及補(bǔ)鉀藥。雙腎動(dòng)脈狹窄，妊娠

11、，高血鉀者禁用。噻嗪類利尿藥（D)用藥初期、短期應(yīng)用：排鈉利尿，體內(nèi)Na+和水的負(fù)平衡，細(xì)胞外液、血容量減少而降壓。 長期應(yīng)用： 排鈉血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量減少經(jīng)Na+-Ca2+交換細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少血管平滑肌舒張； 細(xì)胞內(nèi)Ca2+的減少血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)，如去甲腎上腺素等，反應(yīng)性降低； 誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如緩激肽、前列腺素（PGI2等）。 噻嗪類利尿藥（D)常用藥物：氯噻嗪、氫氯噻嗪不良反應(yīng)：長期服用可致糖耐量降低，血糖升 高。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌癥。-受體阻滯劑（BB）1.降低心輸出量；2.抑制腎素合成與

12、釋放；3.中樞受體被斷使興奮性神經(jīng)無活動(dòng)減少；4.改善中樞神經(jīng)對(duì)血管舒縮中樞的調(diào)節(jié)；5.阻滯突觸前膜受體使外周交感神經(jīng)末稍釋放腎上腺素減少；6.調(diào)整壓力感受器的感受水平，防止運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)壓力感受器對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)-受體阻滯劑（BB）常用藥物：美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康可）等不良反應(yīng)：大劑量長期使用對(duì)糖脂代謝有影響，注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等副作用。不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。對(duì)哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用，慎用于慢性阻塞性肺氣腫，糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。高血壓用藥原則高血壓的有效治療，就是將血壓控制在正常水平。藥物治療的目的不僅僅是降低血壓，更重要的是減

13、少靶器官的損害，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。抗高血壓藥物物種類繁多，各有特點(diǎn)，必須根據(jù)病情并結(jié)合藥物特點(diǎn)合理選用藥物。選藥原則1根據(jù)患者的高血壓程度選用藥物2根據(jù)患者的合并癥選用藥物3從小劑量開始，逐漸增量，達(dá)到滿意效果后改用維持量治療4藥物劑量個(gè)體化5聯(lián)合用藥非藥物治療非藥物治療非藥物治療占很重要的地位，有助于緩解及維持血壓穩(wěn)定，減少降壓藥物的劑量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括： 減重增加體力活動(dòng) 采用合理膳食 減少鈉鹽 減少膳食脂肪注意補(bǔ)充鉀和鈣 多吃蔬菜和水果減輕精神壓力 保

14、持平衡心理其它方面對(duì)高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。非藥物治療護(hù)理 1）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活有規(guī)律，保證充足的睡眠，以保持血壓穩(wěn)定。2）保持良好的心境與情緒，防止情緒緊張急躁等引發(fā)血壓升高。3）飲食上應(yīng)避免油膩原味，多吃些含維生素c及纖維素較好的食物，限制食鹽的攝入，每天要控制在6克以下。4）保持正常體重，肥胖的人要減肥，吸煙的人要戒煙，喝酒的人限酒。 5）在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行體育鍛煉，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，每天一次，每周-5次，微微出汗為宜，時(shí)間控制在30分鐘以上60分鐘以下，注意不要進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉，以防止出現(xiàn)猝

15、死。藥物治療護(hù)理藥物治療的護(hù)理： 1）監(jiān)測(cè)服藥與血壓關(guān)系，指導(dǎo)患者及家屬如何測(cè)量血壓，應(yīng)注意在固定的時(shí)間、條件 下并作血壓與服藥關(guān)系記錄；2）強(qiáng)調(diào)長期服藥治療的重要性；用降壓藥使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)無癥狀者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)。3）要求患者必須要按醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；如果患者根據(jù)自己感覺血壓高或低來增減藥物，忘記服藥或試著在下次吃藥時(shí)補(bǔ)服上次忘記的劑量，都可導(dǎo)致血壓波動(dòng)，如血壓長期過高會(huì)導(dǎo)致靶器官損害，出現(xiàn)心腦，腎并發(fā)癥；如血壓下降過速，過快，會(huì)導(dǎo)致心，腦，腎等重要臟器供血不足，出現(xiàn)頭暈，甚至發(fā)生休克，急性腦血管病，腎功能不全等。4）要求患者不能攢自突然停藥：經(jīng)治療血

16、壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量，甚至可考慮停藥。但如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，出現(xiàn)停藥綜合癥，冠心病病人突然停用b受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛，心肌梗死等。體位性低血壓的預(yù)防和處理：首先要告訴患者體位性低血壓的表現(xiàn)為乏力，頭暈，心悸，出汗，惡心，嘔吐等，在聯(lián)合用藥，服首劑藥物或加量時(shí)特別注意；然后指導(dǎo)患者預(yù)防方法，避免長時(shí)間站立，尤其在服藥后最先幾個(gè)小時(shí)，改變姿勢(shì)特別從臥位、坐位、起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意。避免用過熱的水洗澡，更不宜大量飲酒；還應(yīng)指導(dǎo)患者在體位性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)取頭低足高位、平臥、可抬高下

17、肢超過頭部、屈曲股部肌肉和搖動(dòng)腳趾，以促進(jìn)下肢血液回流。 、特殊人群高血壓的治療原則1）老年高血壓：老年人群降壓特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，對(duì)耐受的患者可降140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg2)高血壓合并心力衰竭；（3）高血壓合并冠心??；（4）高血壓合并糖尿??；（5）腎臟損害；（6）腦血管病；（7）有相關(guān)的危險(xiǎn)因素。4、高血壓急癥的識(shí)別與處理：出現(xiàn)血壓急劇升高，若舒張壓130mmHg和（或）收宿壓220mmHg，以及心、腦、腎等主要靶器官的嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)立即給予降壓治療，同時(shí)立即聯(lián)系轉(zhuǎn)院，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓社區(qū)護(hù)理管理為患者建立健康檔案和高血壓專檔。 根據(jù)患者血

18、壓是否達(dá)標(biāo)，分為一二管理。血壓達(dá)標(biāo)者，每三個(gè)月隨訪一次；未達(dá)標(biāo)者,2-4周隨訪一次。隨訪內(nèi)容：觀測(cè)血壓，用藥情況，不良反應(yīng)，指導(dǎo)生活方式，同時(shí)關(guān)注心率，血脂，血糖等其他危險(xiǎn)因素。并給予健康指導(dǎo)，定期發(fā)放健康宣傳材料。測(cè)量血壓的方法和注意事項(xiàng)測(cè)量血壓的方法和注意事項(xiàng)一、選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國際標(biāo)準(zhǔn)的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。二、血壓計(jì)袖帶要足夠?qū)?，袖帶的大小至少要覆蓋被測(cè)量者上臂的2/3測(cè)量血壓的方法和注意事項(xiàng)三、測(cè)壓前半小時(shí)不能進(jìn)食或吸煙，并應(yīng)在安靜、溫度適當(dāng)?shù)沫h(huán)境休息510分鐘。焦慮、緊張、過冷、過熱、膀胱充盈、疲勞、疼痛都可能影響血壓數(shù)值。測(cè)壓前，不要吸煙和喝咖啡。有尿的情況下，血

19、壓會(huì)升高，要排空尿液。坐靠背椅坐位（可以避免緊張），雙腳著地，不要翹二郎腿。測(cè)壓時(shí)不講話，不活動(dòng)肢體，保持安靜。無論使用哪種血壓計(jì)，血壓計(jì)的袖帶高度要跟心臟同一水平；即使仰臥，也要與心臟同一水平。給肥胖人測(cè)血壓，由于其上下位置高，可在血壓計(jì)下墊東西，使其與心臟水平等齊。測(cè)量血壓的方法和注意事項(xiàng) 四、被測(cè)量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟要處于同一水平，特殊情況下可以取臥位或站立位。 五、袖帶要緊貼縛在被測(cè)量者的上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2-3厘米處（最多不應(yīng)超過5厘米，過高過低均能影響測(cè)量的準(zhǔn)確度。）將聽診器置于肘窩的肱動(dòng)脈處。（另外注意聽診器不要放入袖帶內(nèi)，袖帶和聽診器不能碰

20、到的，袖帶綁的位置要高一點(diǎn)的，聽診器離開袖帶2-3厘米的）將血壓計(jì)袖帶里的空氣擠出后，平展無褶地纏在右上臂下肘關(guān)節(jié)處。松緊適宜，以能插入1指為準(zhǔn)。用手指摸到肘關(guān)節(jié)的肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，戴好聽診器，將聽診器的聽頭放在動(dòng)脈上。不要加壓，亦不要塞于袖帶之下。測(cè)量血壓的方法和注意事項(xiàng)六、關(guān)緊打氣球上的螺旋帽，打氣，隨心跳所發(fā)出的搏動(dòng)聲音消失后，使水銀柱再上升到20毫米左右，然后慢慢旋松氣門，使水銀柱逐漸下降，同時(shí)仔細(xì)聽診。兩眼平視水銀柱的刻度，當(dāng)吸到第一聲搏動(dòng)時(shí)，水銀柱所指刻度為收縮壓。將袖帶內(nèi)空氣繼續(xù)放出，當(dāng)動(dòng)脈跳動(dòng)的聲音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。在放氣過程中仔細(xì)聽取搏動(dòng)的聲音，要記錄第一個(gè)聲音和消失音時(shí)水銀柱凸面的垂直高度，前者就是收縮壓的讀數(shù)，后者是舒張壓的讀數(shù)。 七、應(yīng)該間隔12分鐘后再重復(fù)測(cè)量一次，取兩次讀數(shù)的平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差超過了5毫米汞柱，應(yīng)再次測(cè)量1次，以3次讀數(shù)的平均值作為測(cè)量結(jié)果。因雙上肢血壓可相差1.32.7