1、肝臟疾病病人的重點護理第一節(jié) 解剖和生理概要肝臟解剖共有兩個管道系統(tǒng)1、Glissons 系統(tǒng) 門靜脈、肝動脈、肝管在肝內(nèi)的走行一致，均被共同的結締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內(nèi)，此系統(tǒng)為Glissons 系統(tǒng)。2、肝靜脈系統(tǒng) 左、中、右肝靜脈，肝小靜脈，肝短靜脈。肝內(nèi)管道系統(tǒng) Couinaud分段法：18段1、 第一肝門 位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進入肝臟之凹陷處2、 第二肝門 左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、 第三肝門 在下腔靜脈窩下段，短肝靜脈（來自右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈直接匯入下腔靜脈）匯入下腔靜脈的入口

2、處。肝門肝蒂由肝十二指腸韌帶及其所包含的全部結構: 門靜脈、膽總管、肝固有動脈以及淋巴管和神經(jīng)所組成肝血供肝臟的血供：肝動脈：2530%，門靜脈7075%，供氧各50%。肝的血流量約占心排出量的1/4,正?？蛇_1500ml/分鐘 肝臟生理功能1.分泌功能：肝細胞不斷地生成分泌膽汁約6001000ml。經(jīng)膽管流入十二指腸，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。膽汁排入腸道，參與肝腸循環(huán) 肝臟生理功能2. 代謝功能：糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當機體需要時，肝細胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機體利用，當血液中血糖濃度變化時，

3、肝臟具有調(diào)節(jié)作用。蛋白質(zhì)代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質(zhì)的生成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進行。肝臟生理功能脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內(nèi)進行。維生素代謝。許多維生素如A、B、C、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生素代謝異常。激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當肝功能長期損害時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等 肝

4、臟生理功能3.凝血功能：肝除合成纖維蛋白原、凝血酶原外，還產(chǎn)生多種凝血因子。儲存在肝中的維生素K也參與凝血過程肝臟生理功能 4.解毒功能： 肝臟可以將進入體內(nèi)或在體內(nèi)代謝過程中所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，通過氧化和結合的方式，將有毒物質(zhì)變?yōu)闊o毒或毒性較小的物質(zhì)。如體內(nèi)蛋白質(zhì)水解為氨基酸，氨基酸分解產(chǎn)生的氨，經(jīng)肝作用轉(zhuǎn)變成無毒性的尿素由尿排出體外。肝臟是人體內(nèi)主要的解毒器官，它可保護機體免受損害。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。 肝臟生理功能 5.吞噬功能：肝通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)的庫否細胞的吞噬作用，將細菌、抗原抗體復合物、色素

5、和碎屑從血液中清除出去 肝臟生理功能第二節(jié) 肝膿腫一、細菌性肝膿腫(bacterial liver abscess)系指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。 病因 1.膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑和最常見的病因。 2. 肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，病原菌均可能隨肝動脈入侵而在肝內(nèi)可引起肝內(nèi)多發(fā)性膿腫，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。 3. 門靜脈系統(tǒng)：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)，引起肝膿腫，如化膿性闌尾炎、痔核感染。 4.淋巴系統(tǒng)：如膈下膿腫或腎周膿腫時，細菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵肝臟5. 肝開放性損傷：細菌直接從傷口入侵。6. 隱

6、源性感染：發(fā)病原因不明（如魚刺、木屑？）。 病因臨床表現(xiàn)癥狀：1.寒戰(zhàn)和高熱 是最常見的早期癥狀，呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。2.肝區(qū)疼痛 肝臟腫大，包膜擴張，肝區(qū)可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛。3.全身表現(xiàn) 嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振，短期內(nèi)即呈現(xiàn)嚴重面容。長期消耗可出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)缺乏癥狀。體征： 最常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大，右下胸部和肝區(qū)可出現(xiàn)叩擊痛。臨床表現(xiàn)輔助檢查1.實驗室檢查 血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增高。 肝功可出現(xiàn)輕度異常。2.影像學檢查 X線檢查示：肝臟陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。 B超能分辨肝內(nèi)直徑為2cm的液性病灶。 CT、MRI可明確診斷。 腹部平片示，右側(cè)膈肌抬高

7、，主要顯示肝右葉增大。輔助檢查 CT所見：“牛眼征”輔助檢查處理原則1.非手術治療 適用于急性期、膿腫尚未局限或多發(fā)性小膿腫者。支持治療: 積極提供支持治療，包括腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正低蛋白血癥；改善肝功能和增強機體抵抗力。應用抗菌藥: 大劑量、聯(lián)合應用抗菌藥。 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：單個較大膿腫可在B 超引導下穿刺抽膿，抽出膿液后可向膿腔注入抗菌藥。 中醫(yī)中藥治療： 多與抗菌藥和手術治療配合應用，以清熱解毒為主。2.手術治療 膿腫切開引流術：適用于較大膿腫。若膿腫已向胸腔穿破，或由膽道感染引起的肝膿腫，應同時行胸腔引流和膽道引流。肝葉切除術：適用于慢性后壁肝膿腫

8、切開引流術后長期不愈或肝內(nèi)膽管結石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。處理原則護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育護 理 護理問題1.體溫過高: 與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關。2.潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進食減少、感染引起分解代謝增加有關。護理措施1. 有效控制感染，注意高熱護理 引流管護理：徹底引流膿液，促進膿腔閉合。 固定：妥善固定引流管，防止滑脫。 體位：置病人于半臥位，以利引流和呼吸。 嚴格遵守無菌原則：每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、質(zhì)和量。 防止感染：每天更換引流瓶。 拔管：當

9、膿腔引流液少于10ml時，可拔除引流管，改為凡士林紗條引流，適時換藥，直至膿腔閉合。 高熱護理 病室內(nèi)溫度和濕度：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風，室溫于1822，濕度為50%70%。 保持舒適：及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄巍?觀察：加強對體溫的動態(tài)觀察。 攝水量：除須控制入水量者，保證高熱病人每天2000ml的液體。 物理降溫：頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸（4C生理鹽水）等。護理措施藥物降溫：必要時用解熱鎮(zhèn)痛藥。觀察不良反應：遵醫(yī)囑正確合理應用抗菌藥，并注意觀察藥物不良反應。2.病情觀察 加強對生命體征和腹部體征的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持 肝膿腫系消

10、耗性疾病，病人應多食高蛋白、高熱量、高維生素和膳食纖維的食物。4.其他 對疼痛較重的患者，可適當給予止痛劑。二、阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess) 阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。病因和病理 阿米巴原蟲從結腸破潰處經(jīng)門靜脈血液、淋巴管或直接侵入肝門。原蟲產(chǎn)生溶組織酶，導致肝細胞壞死，液化的組織和血液組成膿腫。 阿米巴性肝膿腫 常見于肝右葉頂部，大多為單發(fā)性的大膿腫。臨床表現(xiàn)阿米巴性肝膿腫主要應與細菌性肝膿腫鑒別。處理原則 1.非手術治療 主要為抗阿米巴藥物（甲硝唑 、氯喹、依米丁）治療，必要時反復穿刺抽膿及支持療法。 2.手術治療 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流：病

11、情重、抽膿較大者，或非手術治療膿腔未見縮小者，可行套管針穿刺留置導管作閉式引流。 手術切開引流 肝葉切除術護理問題 1. 體溫過高 與阿米巴性肝膿腫有關。 2. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與分解代謝增加有關。 3. 潛在并發(fā)癥 繼發(fā)細菌感染。護理措施 1. 遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護理。 2. 鼓勵病人多食富含營養(yǎng)的食物，多飲水。 3. 密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染發(fā)生。第三節(jié) 肝癌病人的護理原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)病因 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未確定。目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)和水土因素有關。 病例類型分

12、類病理形態(tài)分類: 巨塊型:直徑5cm 結節(jié)型:直徑5cm,單個或多個 彌漫型:結節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類: 微小肝癌：直徑2cm 小肝癌:直徑 2cm ,5cm 大肝癌:直徑 5cm ,10cm 巨大肝癌:直徑10cm 病例類型分類 按原發(fā)性肝癌組織學類型可分為肝細胞形、膽管細胞型和混合型三類。巨塊型結節(jié)型結節(jié)型彌漫型轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延血運轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、肝臟腫大 消化道癥狀 食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉全身表現(xiàn) 發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血、黃疸、腹水、出血其他癥狀 癌旁綜合征、轉(zhuǎn)移部位的癥狀 缺乏特異性，故患者常常延誤診斷及治療1. 實驗室檢查甲胎蛋白（AFP）測定：

13、 對診斷肝細胞癌有相對專一性，陽性率達70%。診斷標準：對流電泳法陽性，或放射免疫法測定500g/L且持續(xù)4周或AFP200g/L且持續(xù)8周，并排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎性腫瘤等，應考慮為肝細胞癌。血清酶學：缺乏專一性和特異性，為輔助指標。肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查輔助檢查2.影像學檢查B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為左右的微小癌灶，診斷符合率可達90%，是目前肝癌定位檢查中的首選方法。X線檢查：腹部平片可見肝陰影擴大。CT檢查：能檢出直徑為左右的微小癌灶，診斷符合率可達90%。MRI檢查：與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：分辨率低限約

14、1cm，對的小肝癌其陽性率可達90%。輔助檢查 處理原則1.手術治療 肝切除術：目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。下述情況可作根治性肝切除：單發(fā)的微小肝癌；單發(fā)的小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。 對不能切除的肝癌的外科治療：根據(jù)具體情況，術中可采用肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療。 根治性切除術后復發(fā)肝癌的再手術治療：定期隨診，監(jiān)測AFP和B超等影像學檢查，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次手術。 肝移植：

15、原發(fā)性肝癌是肝移植的指征之一，但術后極易復發(fā)，約60%病人在6個月內(nèi)復發(fā)，預后差，一般不考慮。 處理原則2. 非手術治療局部治療：適用于一些不能進行手術治療的小肝癌患者；即在腫瘤局部注入藥物或用加熱和冷凍的方法殺滅癌細胞。目前臨床多采用B超引導下徑皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。肝動脈栓塞化療(TACE)：為不能手術切除肝癌者的首選方法；經(jīng)肝動脈插管化療，同時作肝動脈結扎，可提高療效。肝動脈介入治療：即經(jīng)股動脈達肝動脈作選擇性肝動脈插管，經(jīng)導管注入栓塞劑和抗癌藥物。常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿；常用抗癌藥物為氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、卡鉑等。 處理原則 放射治療：對一般

16、情況較好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黃疸、腹水、脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉(zhuǎn)移而又不適于手術者，或手術后肝斷面仍有殘癌或手術切除后復發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。常用60鈷、深部X線或其他高能射線照射。生物治療：主要是免疫治療。常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等。中醫(yī)中藥治療：常與其他治療配合應用，改善病人全身情況，提高機體抗病能力?；蛑委煟翰捎没蜣D(zhuǎn)導的瘤苗治療原發(fā)性肝癌。 處理原則 繼發(fā)性性肝癌（Secondary Carcinoma of the Liver） 身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展及其組織學特征與原發(fā)腫瘤相同。 常常

17、發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育護 理 護理問題1. 預感性悲哀：與擔憂疾病預后和生存期限有關。2. 疼痛：與腫瘤迅速生長導致包膜張力增加或手術、放療、化療后的不適有關。3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與厭食、化學藥物治療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關。4. 潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等。護理措施1.加強心理支持，減輕悲哀2.減輕或有效緩解疼痛3.改善營養(yǎng)狀

18、況術前：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐。此外，可營養(yǎng)支持、輸血等，糾正低蛋白血癥。術后：術后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，至常規(guī)飲食。術后兩周內(nèi)適量補充血清蛋白和血漿，提高機體抵抗力。1. 出血術前：改善凝血功能：術前3天給維生素K1肌內(nèi)注射，預防術中、術后出血。癌腫破裂出血：告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等。少數(shù)出血可自行停止；多數(shù)病人需手術止血，故應做好急診的準備。對不能手術的晚期病人，可采用補液、輸血、應用止血劑、支持治療等綜合性方法處理，但預后較差。并發(fā)癥的預防和護理術后：應注意預防和控制出血：嚴密觀察病情變化：術后48小時內(nèi)應有專人護理，動態(tài)觀察病人生命體征的變化。體位與活動：手術后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位，為防止術后肝斷面出血，一般不鼓勵病人早期活動。術后24小時內(nèi)臥床休息，避免劇烈咳嗽，以免引起術后出血。 引流液的觀察：肝葉切除后，肝斷面和手術創(chuàng)面有少量滲出，常放置引流管，應加強對引流液的觀察。一般情況下，手術當日可從肝旁引流管引流出血性液體100-300ml，若血性液體增多，應警惕腹腔內(nèi)出血。短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應做好再次手術止血的準備。并發(fā)癥的預防和護理2. 肝性腦病避免誘因，如上消化道出血、便秘等。禁