1、宮頸病變的診斷及處理 王 華 麗王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講正確診治宮頸病變的臨床意義宮頸病變診斷流程宮頸病變治療流程王華麗宮頸病變醫(yī)院講 宮頸病變(cervical lesions) 是一個尚未有明確定義的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥，損傷，腫瘤（宮頸良性腫瘤、宮頸癌前病變及宮頸癌），畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。臨床常指宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查和處理過程。王華麗宮頸病變醫(yī)院講 重要性及意義宮頸病變是女性常見的疾病之一，嚴重危及婦女的身心健康和家庭的穩(wěn)定。宮頸癌是全球婦女中僅次于乳癌的第二位常見惡性腫瘤。在發(fā)展中國家婦女中，其發(fā)病

2、率位居惡性腫瘤首位。全世界每年約有新發(fā)病例46.5萬，我國每年新發(fā)病例13.15萬，約占全球總數(shù)的1/3。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講世界每年約有20萬人死于宮頸癌。近年來，宮頸癌發(fā)生有年輕化趨勢。 中華癌癥預防與控制規(guī)劃綱要(20042010)將其列為我國重點防治的十大癌癥之一。王華麗宮頸病變醫(yī)院講 宮頸癌的病因已經(jīng)明確。 致癌性人乳頭瘤病毒(hr-HPV)持續(xù)性感染,是導致宮頸浸潤癌及其高等級癌前病變(CIN,包括原位癌)的主因。近年的研究證明： 15種hr HPV持續(xù)性感染是引發(fā)宮頸癌的必要而非充分條件。發(fā)生宮頸癌及其HGCIN的重要因素是：HPV的型別：16、18 王華麗宮頸病變醫(yī)院講 流行

3、病學：HPV感染在有性活動的人群中普遍存在。女性開始性生活的第一個10年宮頸HPV感染累計發(fā)生率高達50%-80%。其中90%以上會自動清除。大多數(shù)感染HPV的年輕婦女，即使是hr HPV感染、即使發(fā)生了上皮的輕微異常，因機體有效的免疫反應，HPV感染與上皮異常都可以自動清除。只有少數(shù)持續(xù)性高危型的HPV感染（因無癥狀、未能定期婦檢、未能及時醫(yī)療干預）最終發(fā)生高級別癌前病變或?qū)m頸癌。王華麗宮頸病變醫(yī)院講 HPV經(jīng)性行為傳播。由HRHPV感染引起的癌前病變發(fā)展到宮頸浸潤癌通常需要1020年。宮頸癌有效的防治,在于針對高危人群的定期篩查與治療。 宮頸癌篩查方法的突破： （1）薄層液基細胞學 （2）

4、檢測HPV-DNA王華麗宮頸病變醫(yī)院講發(fā)達國家宮頸癌防治的經(jīng)驗與流行病學資料證明,如果每12個月能對適齡婦女(2565歲)進行一次有效的宮頸篩查(cervical screening),并對篩檢出的宮頸疾病予以規(guī)范化治療,對絕大多數(shù)婦女來說就可有效地防治宮頸癌。王華麗宮頸病變醫(yī)院講防止宮頸病變診斷和治療中的過度。 子宮頸“糜爛”不是癌前病變 。長期以來人們認為宮頸“糜爛”是發(fā)展成癌的高危因素,應積極治療,包括各種物理治療,甚至行高頻電刀環(huán)切(LEEP)和錐切,存在嚴重的過度治療?，F(xiàn)代對宮頸“糜爛”的觀點是:年輕女性受卵巢激素的影響,出現(xiàn)柱狀上皮異位,形成肉眼下的所謂“糜爛”,不屬于病變,沒有必

5、要對其進行人為干預。對于生育年齡婦女,發(fā)現(xiàn)宮頸“糜爛”,首先應常規(guī)進行宮頸篩查,除外癌前病變。對于非癌前病變,一般不用治療。有些患者“糜爛”面積大,分泌物多時可予以物理治療,不必采取手術(shù)切除。需要注意的是物理治療并不能避免宮頸發(fā)生上皮內(nèi)瘤變(CIN)或早期癌(ECC)。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講另一方面需防止對宮頸病變診斷不足,因CIN或?qū)m頸癌時宮頸常呈“糜爛”狀。如果對宮頸“糜爛”不加以篩查,盲目治療,可能會使CIN或?qū)m頸癌漏診。因此強調(diào)在進行任何宮頸治療前,包括婦科手術(shù)前要常規(guī)行宮頸篩查。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講設(shè)立宮頸病變專業(yè)門診，工作中一個基本要點就是

6、要遵循“三階梯”模式，既按照宮頸細胞學篩查和HPV檢測（必要時）陰道鏡檢查宮頸活檢/頸管診刮的步驟進行系統(tǒng)診斷和治療。在治療，也應遵循個體化原則。早發(fā)現(xiàn)、早處理宮頸病變，正確診治宮頸癌變，提高婦女的生活質(zhì)量。王華麗宮頸病變醫(yī)院講三階梯的意義細胞學篩查和HPV檢測初篩陰道鏡檢查助診病理檢查確診王華麗宮頸病變醫(yī)院講宮頸篩查的適用人群有3年以上性行為，或21歲以上有性行為的婦女應進行每年一次的宮頸涂片檢查。對于生育年齡婦女,發(fā)現(xiàn)宮頸“糜爛”,首先應常規(guī)進行宮頸篩查,除外癌前病變。在進行任何宮頸治療前,包括婦科手術(shù)前要常規(guī)行宮頸篩查。對于有癥狀的宮頸病變（陰道排液、接觸性出血）進行宮頸細胞學檢查更加必

7、要。 異常的細胞學結(jié)果已成為是否需要進一步檢查有無宮頸異常的“引航員”。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講 目前新柏氏液基薄層細胞學檢測技術(shù)( ThinPrep cytologic test, TCT) 已成為國內(nèi)外婦產(chǎn)科宮頸陰道細胞學疾病檢查的優(yōu)先選用方法。TCT采用特制塑料刮板和頸管刷分別收集宮頸外口和頸管的脫落細胞,將收集的細胞洗入盛有Thinprep 細胞保存液小瓶中，這樣幾乎保存了取材器上所得到的全部標本,也避免了常規(guī)涂片過程中所引起的細胞過度干燥造成的假象。保存液中的標本經(jīng)Thinprep2000 系統(tǒng)程序化處理，制成直徑為2 cm 的薄層細胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由醫(yī)師于顯微鏡下閱

8、片診斷。在涂片中的不正常細胞容易被觀察,并且濕固定的細胞核結(jié)構(gòu)清晰，易于鑒別，降低了假陰性率。王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講TCT 使用新的細胞病理學報告方法2001伯塞斯達(The Bethesda System,TBS)診斷標準進行描述性診斷報告,這是一種更科學、實用的診斷方法，逐漸取代巴氏分類法。王華麗宮頸病變醫(yī)院講TBS 分為正常范圍、意義不明的不典型鱗狀上皮(ASCUS) 、鱗狀上皮內(nèi)病變 (SIL) 和鱗狀細胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL) 。腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細胞(AGUS) 和腺癌。王華麗宮頸

9、病變醫(yī)院講HPV檢測 雜交捕獲試驗(HC) 是用于檢測HPV DNA 的新技術(shù)?？赏瑫r檢測13 種高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認可，廣泛地用于子宮頸癌的篩查和隨診。HPV DNA 檢測 (HC) 發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為95左右，明顯優(yōu)于液基細胞學，但特異度為85左右，略低于液基細胞學。對于宮頸細胞學診斷為不能確定意義的非典型鱗狀細胞（ASCUS）和低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）的患者，均應進行HPV檢測，若高危型HPV檢測為陰性，患者可以隨診觀察，半年和一年要復查宮頸細胞學檢查。王華麗宮頸病

10、變醫(yī)院講HPV DNA檢測的意義： 極大降低細胞學檢查的假陰性結(jié)果。 分流不典型鱗狀細胞(ASCUS) 和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 的隨訪，減少陰道鏡檢查及病理活檢率。 與細胞學檢查聯(lián)合進行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，提高篩查效率，可達100。 作為宮頸病變治療后的隨訪指標，利用HPV DNA 監(jiān)測治療效果、評價不同治療方法。王華麗宮頸病變醫(yī)院講陰道鏡（colposcopy）為低倍顯微鏡，放大倍數(shù)在440 倍，直接觀察宮頸表面血管及上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)。通過陰道鏡對細微結(jié)構(gòu)的觀察，使活檢目標更具準確性，對其病變性質(zhì)進行區(qū)分，提高活檢的陽性率。達到早期篩查早期診斷。與細胞學相比，陰道鏡與組織學

11、有更高的診斷符合率，陰道鏡和細胞學是互為補充的兩種篩查診斷技術(shù)，陰道鏡可糾正假陰性的細胞學結(jié)果。但對陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，可影響診斷和活檢部位的選擇。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講陰道鏡檢查為一無創(chuàng)性檢查手段，可動態(tài)觀察病變發(fā)展過程，密切注意疾病的變化，并可作為治療后長期隨訪的工具。 陰道鏡檢查指征： 細胞學檢查陽性或可疑； 細胞學檢查陰性但肉眼觀察可疑癌； 臨床可疑病史； 子宮頸病變治療前； 宮頸癌術(shù)前。王華麗宮頸病變醫(yī)院講臨床處理子宮頸病變的治療，應根據(jù)患者年齡，婚育狀況，病變程度、范圍和級別、隨診條件以及病人意愿綜合考慮，采取不同的處理和治療方法。不管采用何種方法進行治療，患者一定要

12、進行嚴密隨診。 王華麗宮頸病變醫(yī)院講依據(jù)2006 ASCCP循證醫(yī)學指南相同的宮頸細胞學篩查結(jié)果,在不同的女性人群中,檢出CIN,的風險不同,因此,應劃分出不同的女性人群,予以不同的臨床處理。她們包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(20歲)、妊娠期、絕經(jīng)期后及免疫功能低下的婦女。ASCUSASCUS-HLSILHSILAGC王華麗宮頸病變醫(yī)院講未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞的臨床處理流程(ASC-US) ASC-US是宮頸細胞學報告中最常見的類型。在處理ASC-US時,要注意以下因素: (1)檢查結(jié)果重復性差; (2)宮頸浸潤癌及其癌前病變在該組婦女中檢出率極低; (3)HR HPV

13、 DNA陽性率約為40% 51%王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講妊娠期婦女首選陰道鏡檢查,推遲至產(chǎn)后6周王華麗宮頸病變醫(yī)院講不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度病變的臨床處理流程(ASC-H) 在ASC-H的婦女中,CIN,的檢出率為26% 68%,HRHPV DNA陽性率74%88%, ASC-H代表著不能明確的CIN,以及活躍的HPV感染。無論何種人群,首選陰道鏡檢查。王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講低度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(LSIL) LSIL高度預兆宮頸HPV感染。LSIL婦女中HRHPV DNA陽性匯總率76. 6%。CIN,及癌的檢出率約12% 17%。 1）絕經(jīng)

14、期后婦女臨床處理流程同ASC-US, 見圖1。 2）青春期婦女臨床處理流程同ASC-US,見圖2。 3）普通人群和免疫功能低下婦女臨床處理流程 首選陰道鏡檢查。見圖4。 4）妊娠期婦女見圖5。王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床處理流程(HSIL) 宮頸細胞學篩查結(jié)果HSIL,意味著有發(fā)生CIN,(包括原位癌)的高風險,其中2%的婦女可檢出宮頸浸潤癌,因此均需直接行陰道鏡檢查。利用HC-2檢測HRHPV作分揀實驗是不恰當?shù)摹?一次陰道鏡檢查未能從細胞學HSIL婦女中檢出CIN,(包括原位癌),并不意味著CIN,(包括原位癌)不存在。最新的研究結(jié)果

15、顯示,許多HSIL漏診,或因未檢到宮頸管內(nèi)隱密的病變;或因醫(yī)生經(jīng)驗不足，取宮頸活檢時未檢到有意義的病變。王華麗宮頸病變醫(yī)院講 鑒于此,國內(nèi)外多數(shù)臨床醫(yī)生或陰道鏡專家,在首次評估宮頸細胞學HSIL時,更愿意使用子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP),其好處是:可以檢出更多易漏診的微小浸潤癌或 CIN,(包括原位癌)。 LEEP術(shù)對婦女隨后妊娠有潛在的負面影響,包括早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重的雙倍風險。另外,青春期與年輕的成年婦女,其CIN,多數(shù)可以自發(fā)性衰退。因此,對她們作謹慎、嚴格的觀察隨訪是恰當?shù)?直接行LEEP是不恰當?shù)摹Ｍ跞A麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講妊娠期婦女 首選陰

16、道鏡檢查。推薦由臨床經(jīng)驗豐富、且對妊娠期引起宮頸變化具有識別能力的陰道鏡專家進行管理評估。王華麗宮頸病變醫(yī)院講不典型腺上皮細胞的臨床處理流程(AGC) 2001TBS診斷系統(tǒng)將AGC分為3個亞類:AGC指明細胞來源(如:宮頸管細胞、子宮內(nèi)膜細胞)、AGC未指明來源(NOS)、AGC傾向瘤變及宮頸管腺原位癌(AIS)。 宮頸細胞學篩查結(jié)果中, AGC相對少見,AGC常由良性條件引發(fā),如宮頸反應性變化或?qū)m頸息肉。研究發(fā)現(xiàn), 9% 38%的AGC婦女檢出CIN,、AIS、或癌, 3% 17%檢出浸潤癌。 直接行陰道鏡檢查僅是評估AGC的一項內(nèi)容。 根據(jù)AGC的亞分類報告,還需分別應用宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)

17、(ECC)或子宮內(nèi)膜刮取術(shù),評估宮頸管內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜有無病變。王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講王華麗宮頸病變醫(yī)院講陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù) 宮頸活檢宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或新的鱗柱交界區(qū)取材,因為此處多為病變最嚴重區(qū)。宮頸活檢標本應包括宮頸的被覆上皮與間質(zhì)組織,深度23mm,約綠豆大小。當懷疑宮頸浸潤癌時,活檢應更深些,以取到足夠的間質(zhì)。CIN活檢無需取毗鄰的正常上皮。宮頸潰瘍活檢則須取到毗鄰潰瘍周邊的異常上皮,因潰瘍的中心多被壞死組織占據(jù)。宮頸活檢的數(shù)量取決于病變面積和嚴重程度,多點活檢通常是指24份活檢標本。王華麗宮頸病變醫(yī)院講(1)陰道鏡檢查結(jié)果滿意且懷疑為CIN, 或?qū)m頸浸潤癌者:宜在病

18、變最嚴重的部位多點取材; (2)陰道鏡檢查結(jié)果不滿意且懷疑為CIN,或?qū)m頸浸潤癌者:除需在宮頸管外口病變最嚴重部位多點活檢外,還應行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)。無宮頸錐切術(shù)禁忌證時,可直接選擇LEEP行診斷性宮頸錐切術(shù); (3)青春期、妊娠期婦女:陰道鏡評估結(jié)果為LSIL(HPV及(或)CIN),可以不取宮頸活檢。青春期婦女可在612個月后,妊娠期婦女可推遲至產(chǎn)后6周隨訪評估; (4)絕經(jīng)期后的婦女:絕經(jīng)期后女性體內(nèi)雌激素水平下降,宮頸鱗柱交界上移至宮頸管內(nèi),陰道鏡檢查結(jié)果多不滿意,因此,該組婦女陰道鏡檢查與宮頸活檢,宜轉(zhuǎn)診給臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生處理。為準確評估宮頸管內(nèi)病變,可以適度放寬診斷性宮

19、頸錐切術(shù)的指征; (5)無陰道鏡檢查條件時,可用VIA或VILI幫助指引宮頸活檢; (6)裸眼檢查高度懷疑宮頸浸潤癌時,直接在可疑部位取活檢。王華麗宮頸病變醫(yī)院講宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC) 符合以下條件者宜行ECC檢查: (1)宮頸細胞學篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意(或)陰道鏡檢查結(jié)果正常; (2)宮頸細胞學篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC(或)懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC; (3)臨床檢查懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變; (4)宮頸細胞學篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN、擬施行宮頸物理治療前。 ECC的禁忌證:妊娠期婦女,因有導致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風險王華麗宮頸病變醫(yī)院講子宮頸錐切術(shù) 實施此手術(shù)可用宮頸環(huán)形電

20、切術(shù)(LEEP)或冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)。 LEEP是可在門診完成、較簡單易行的宮頸錐切術(shù),目前廣泛用于宮頸細胞學篩查結(jié)果HSIL的評估。LEEP的優(yōu)勢是:患者一次就診可同步完成診治宮頸疾病的雙重功效。LEEP的并發(fā)癥相對少見,但要特別注意的是:LEEP對年輕婦女的未來妊娠,有早產(chǎn)或胎膜早破的潛在風險。王華麗宮頸病變醫(yī)院講CKC是一種原始的手術(shù)方法,需住院及全身麻醉。CKC手術(shù)的并發(fā)癥主要為術(shù)中出血和宮頸機能不全,后者對年輕患者未來妊娠的負面影響較明顯,因此,在世界范圍內(nèi)CKC已逐漸被LEEP取代。絕經(jīng)期后、ECC結(jié)果為CIN或可疑浸潤癌、可疑宮頸管腺原位癌者,宜選擇CKC。王華麗宮頸病變醫(yī)

21、院講符合以下條件者宜行診斷性子宮頸錐切術(shù): (1)符合ECC指征者; (2)宮頸細胞學篩查結(jié)果LSIL持續(xù)1年以上、 且陰道鏡檢查不滿意; (3)宮頸細胞學篩查結(jié)果持續(xù)異常(1年)、 陰道鏡與組織學活檢均陰性; (4)宮頸細胞學篩查結(jié)果HSIL,陰道鏡檢查結(jié)果正常或異常(滿意或不滿意); (5)宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌; (6)ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變。王華麗宮頸病變醫(yī)院講經(jīng)組織學確診為CIN的治療原則與隨訪流程 CIN的確診:應用三階梯程序,經(jīng)組織病理學檢查確診。 CIN的治療原則:根據(jù)CIN的分級、年齡、生育需求、隨診條件和醫(yī)療資源而定。必須說明,本指南不可能適用于所有患者,在為患病婦女

22、制定個性化治療方案時,應充分考慮并尊重臨床醫(yī)生的檢查所見,以及患者本人的醫(yī)療需求.王華麗宮頸病變醫(yī)院講普通人群、絕經(jīng)期后、免疫功能低下婦女CIN的治療原則 (1)宮頸細胞學結(jié)果LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN:可不作治療、保守觀察, 12個月后重復宮頸細胞學+陰道鏡檢查; (2)宮頸細胞學結(jié)果LSIL、陰道鏡檢查不滿意的CIN:應除外宮頸管內(nèi)有無CIN,或?qū)m頸浸潤癌后,再決定后續(xù)處理(參見ECC與宮頸錐切術(shù)部分); (3)宮頸細胞學結(jié)果HSIL、經(jīng)活檢確診為CIN,的處理:無論陰道鏡檢查結(jié)果滿意或不滿意,原則上均應行宮頸錐切術(shù),目的是不遺漏宮頸管內(nèi)隱匿的病變,特別是宮頸浸潤癌。宮頸錐切術(shù)前宜行

23、陰道鏡檢查,以明確CIN的解剖學位置及其分布特征。 (4)對陰道鏡檢查結(jié)果滿意、ECC結(jié)果陰性、且CIN病灶面積較小,可選擇物理治療。王華麗宮頸病變醫(yī)院講妊娠期婦女CIN的治療原則 (1)宮頸細胞學結(jié)果LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN:原則上不取宮頸活檢、不做治療、禁止行ECC,推遲至產(chǎn)后6周后重復宮頸細胞學或?qū)m頸細胞學+陰道鏡檢查評估; (2)宮頸細胞學結(jié)果LSIL、陰道鏡檢查不滿意的CIN:保守觀察至產(chǎn)后6周重復宮頸細胞學、或?qū)m頸細胞學+陰道鏡檢查評估; (3)宮頸細胞學結(jié)果HSIL、經(jīng)活檢確診為CIN,的處理:在有經(jīng)驗的醫(yī)生排除了宮頸浸潤癌后,對CIN,的治療原則推遲至產(chǎn)后6周評估處理。妊娠期可每3個月重復1次宮頸細胞學+陰道鏡檢查。王華麗宮頸病變醫(yī)院講青春期婦女或年輕未生育婦女CIN的治療原則 (1)對CIN不做治療,僅限于保守觀察; (2)CIN的治療:在有經(jīng)驗