1、醫(yī)學(xué)課件1多器官功能障礙綜合征發(fā)病基礎(chǔ)和治療醫(yī)學(xué)課件2一、定義(Definition) 急性疾病過程中（24小時以上）兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。醫(yī)學(xué)課件3二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補流、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。醫(yī)學(xué)課件4三、發(fā)病機制(mechanism)（一）防御反應(yīng)： 機體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理

2、性產(chǎn)物對細(xì)胞組織起損害作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量兒茶酚胺，血管加壓素釋放，組織一過性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞醫(yī)學(xué)課件5受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞進一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素和腫瘤壞死因子，多種機體損害作用。醫(yī)學(xué)課件6四、臨床表現(xiàn)分類：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個或更多器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個

3、重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。醫(yī)學(xué)課件7五、診斷 (diagnosis) 根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1臨床表現(xiàn)： 心血管休克，急性心衰、心梗。 肺ARDS 腎ARF，多尿，血肌酐上升。 胃腸應(yīng)激性潰瘍 肝急性肝衰竭 血液DIC 腦中樞神經(jīng)功能衰竭醫(yī)學(xué)課件82輔助檢查：血氣分析尿比重和血肌酐測定心電、中心靜脈壓醫(yī)學(xué)課件9六、預(yù)防(prevention)1對急重癥的處理：診斷和治療要全面。2重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時間性。3防治感染4改善全身狀態(tài)：營養(yǎng)、水電5及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。醫(yī)學(xué)課件10 急性腎衰竭 Acute

4、 renal failure AFR醫(yī)學(xué)課件11 一、病因 (etiology)（一）腎前性： 血容量（脫水、出血、休克）心排出量腎血流量尿量（急性腎小管壞死）醫(yī)學(xué)課件12（二）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受阻急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓近） 醫(yī)學(xué)課件13（三）腎性： 腎缺血（輸血錯誤、藥物）、中毒腎小管性病變衰竭醫(yī)學(xué)課件14二、發(fā)病機理 (mechanism)主要病因：1腎血流動力學(xué)改變2腎小管功能障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭醫(yī)學(xué)課件15（一）少尿或無尿期：1腎缺血腎小球濾過率降低，（血壓，收縮 壓 60mmHg，濾過停止）2腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性

5、鈣內(nèi)流：4腎小管機械性梗阻：溶血、擠壓后Hb，肌 紅Pr色素管型或溶血、擠壓后彌散性血 管內(nèi)凝血腎小管阻塞。醫(yī)學(xué)課件16（二）多尿期： 1腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2少尿期體內(nèi)積存大量尿素滲透利尿作用 3水、電解質(zhì)潴留過多。醫(yī)學(xué)課件17三、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）少尿或無尿期：時 間：7-14天（平均5-6天，最長一個月） 越長越重。尿常規(guī)：1比重低，；2Pr、Rbc，管型。醫(yī)學(xué)課件18主癥：1水、電、酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 低氯血癥 酸中毒醫(yī)學(xué)課件192代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐）

6、，氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。醫(yī)學(xué)課件203全身并發(fā)癥： 出血傾向：血小板因子缺陷；毛細(xì)血管脆性增加；肝功下降，凝血酶原時間延長。醫(yī)學(xué)課件21 （二）多尿期時間：7-14天第一周：早期多尿期， 少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開始； 尿毒癥并未改善時有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進入多尿期。醫(yī)學(xué)課件22尿量增加的形式：1突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。2逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。3緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml停 滯予后不良。醫(yī)學(xué)課件23主癥：腎功未完

7、全恢復(fù) 1水電失衡 2氮質(zhì)血癥 3低血鉀 4體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無力）醫(yī)學(xué)課件24四、診斷 (diagnosis)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：（一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析 腎 性：中毒、損害休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰 腎后性：腫瘤、結(jié)石醫(yī)學(xué)課件25（二）尿量及尿液檢查：1量：每小時尿量（重癥插管）2常規(guī)：比重：PH：酸性，鏡下：Rbc、管型（腎衰管型寬大,棕色）Pr醫(yī)學(xué)課件26（三）血液檢查：1尿中尿素值180mmol/24h2尿Na正常175mmol/24h3尿滲透壓36mmol/L血肌酐442mol/L血鉀水中毒不能糾正酸中毒不能用補堿糾正醫(yī)學(xué)課件31種類：腹

8、膜透析：利用腹膜的生理功能達到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。醫(yī)學(xué)課件32血液透析：人工腎透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴散滲透原理。醫(yī)學(xué)課件33（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）醫(yī)學(xué)課件34（二）多尿期的治療1繼續(xù)上述搶救治療2抗感染3防脫水：適當(dāng)補液（補排出1/3-1/2）4適當(dāng)補電解質(zhì)：根據(jù)血離子測定5加強營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件35六、預(yù)防 (prevention)（一）預(yù)防腎缺血：及時正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護腎功能：1用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）2尿液堿化：5%碳酸氫鈉防

9、止Hb在腎小管形成管型3嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺4DIC時及時使用肝素醫(yī)學(xué)課件36七、預(yù)后死亡： 50%恢復(fù)： 15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復(fù)：5%醫(yī)學(xué)課件37急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeARDS 醫(yī)學(xué)課件38一、概念： 是急性呼吸衰竭的一個類型，在多種病癥過程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細(xì)弱。醫(yī)學(xué)課件39二、病因 (etiology) （一）呼吸道本身病癥： 1肺內(nèi)損傷：挫

10、傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、 大手術(shù)。 醫(yī)學(xué)課件40（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC醫(yī)學(xué)課件41三、病理生理改變 （一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血 管內(nèi)皮受損通透性間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。醫(yī)學(xué)課件42四、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）初 期：1呼吸加快，30次/分，窘迫感。 2吸氧

11、不能緩解 3理學(xué)檢查（-）：X片、聽診（二）進展期：1明顯呼吸困難、紫紺 2聽診：羅音 3X片：廣泛片狀陰影 4意識障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5Wbc（三）未 期：昏迷、心律失常死亡醫(yī)學(xué)課件43五、診斷 (diagnosis) （一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血氣分析：（60mmHg）； （40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測：醫(yī)學(xué)課件44ARDS時增加：1QS/QT：肺分流率 5%2VD/VT：死腔-潮氣量之比 3A-aDO2/FiO2：肺泡動脈血氧梯度/吸入氧濃 度，或5-10mmHg。ARDS時降低：4吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5有效動態(tài)順應(yīng)性：ED

12、C，100ml/100pa6功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg醫(yī)學(xué)課件45六、治療 (treatment)（一）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機）初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持 呼氣相壓（5-10cmH2O）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲留。進展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強制通氣（IMV）。醫(yī)學(xué)課件46 呼吸機:開始純氧 （68mmHg）。氣胸、顱壓升高、心輸出、氧中毒。醫(yī)學(xué)課件47（二）維護循環(huán)：及時糾正低血容量（三）治療感染（四）其它治療： 1激素 2肝素 3維持水電平衡，加強營養(yǎng)。 4治療改善其它臟器功能醫(yī)學(xué)課件48 應(yīng)激性潰瘍 （stress ulcer)醫(yī)學(xué)課件49發(fā)病基礎(chǔ)中重度燒傷顱腦病變嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù)重度休克、嚴(yán)重感染醫(yī)學(xué)課件50發(fā)病機制： 胃粘膜缺血和胃酸存在臨床表現(xiàn)： 無明顯胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便醫(yī)學(xué)課件51治 療tr