1、PICC的操作及相關(guān)問題 周貝檸 2011-05十堰市太和醫(yī)院急診科何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為5565cm。73年首次報(bào)道：將硅膠管經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科上腔靜脈鎖骨下靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科鎖骨下靜脈19/60mm1-1.5l/min頭靜脈6*38mm150ml/min貴要靜脈8*240mm200ml/min上腔靜脈20*70mm2-2.5l/min十堰市太和醫(yī)院急診科導(dǎo)管末端： 上腔靜脈 右心房開口處PIC

2、C導(dǎo)管示意圖右臂PICC導(dǎo)管左臂PICC導(dǎo)管十堰市太和醫(yī)院急診科PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒1.5kg）家庭靜脈治療十堰市太和醫(yī)院急診科PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者患有嚴(yán)重出血性疾病的患者乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管穿刺處皮膚或組織破損無法合作的患者十堰市太和醫(yī)院急診科PICC的優(yōu)點(diǎn)相對(duì)外周留置針:減少治療中斷保護(hù)靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比其他中心靜脈導(dǎo)

3、管減少CVC置管并發(fā)癥降低費(fèi)用減少病人外傷的發(fā)生減少導(dǎo)管相關(guān)性感染增加病人滿意度十堰市太和醫(yī)院急診科PICC尚未確定留置時(shí)間國(guó)際靜脈注射研討委員會(huì)INS推薦為1年CDC 2002美國(guó)疾控中心2002PICC是首選的中心靜脈導(dǎo)管，適用于短，中及長(zhǎng)期的治療AHRQ 2002 美國(guó)衛(wèi)生研究及質(zhì)量機(jī)構(gòu)2002PICC相比其他中心靜脈導(dǎo)管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥十堰市太和醫(yī)院急診科PICC與CVC有哪些不同點(diǎn) 外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 中心靜脈導(dǎo)管(CVC)感染率 2%以內(nèi) 26%-30%操作者 護(hù)士 醫(yī)生穿刺難度 穿刺可見的血管， 穿刺不可見的血管，成功 成功率高 度低易出現(xiàn)氣胸、血胸等 留置時(shí)

4、間 數(shù)月至壹年 短期留置 90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣十堰市太和醫(yī)院急診科 長(zhǎng)度 管徑-上腔靜脈 2.5cm 20mm無名靜脈 2.5cm 19mm鎖骨下靜脈 6cm 19mm腋靜脈 13cm 16mm貴要靜脈 24cm 8mm 頭靜脈 38cm 6mm臂靜脈 12cm 6mm重要的血管十堰市太和醫(yī)院急診科十堰市太和醫(yī)院急診科PICC穿刺最佳靜脈選擇點(diǎn)頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈十堰市太和醫(yī)院急診科PICC靜脈選擇-貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋

5、靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科關(guān)于靜脈瓣膜瓣膜由內(nèi)皮細(xì)胞折疊而成向心單向開放最高可承受200mmHg壓力常常在血管的分叉口。防止血液倒流

6、。十堰市太和醫(yī)院急診科靜脈解剖特點(diǎn)大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈近心端壁厚腔大遠(yuǎn)心端壁薄腔小靜脈瓣豐富十堰市太和醫(yī)院急診科體表定位確定穿刺點(diǎn)：在肘下兩橫指處進(jìn)針穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙 測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。 如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。 如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。十堰市太和醫(yī)院急診科體表定位圖示十堰市太和醫(yī)院急診科PICC操作技術(shù)-消毒打開PICC無菌包，

7、帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10 cm10 cm。以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先75%酒精三遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針），再碘伏三遍（方法同75%酒精，消毒范圍需略小于酒精消毒范圍），上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣。十堰市太和醫(yī)院急診科預(yù)沖導(dǎo)管-生理鹽水潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲修剪導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5-1 cm處按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管PICC操作技術(shù)PICC導(dǎo)管修剪刀十堰市太和醫(yī)院急診科一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6mm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管

8、上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針PICC操作技術(shù)-實(shí)施靜脈穿刺十堰市太和醫(yī)院急診科PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。十堰市太和醫(yī)院急診科退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管余10-15cm之后退出套管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度PICC操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科抽吸與封管用生理鹽水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽

9、。移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲。PICC操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在碟形翼上貼膠帶。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與碟形翼下緣平齊。用第二條膠帶在碟形翼遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定碟形翼PICC操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科十堰市太和醫(yī)院急診科拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置PICC操作技術(shù)十堰市太和醫(yī)院急診科穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴十堰市太和醫(yī)院急診科沖洗及封管保持管道通暢 減少藥物之間的配伍微粒 控制血液回流封管步驟 S- 生理鹽水 A- 藥物注射或輸注 S- 生理鹽水 H- 稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置 兒童： 10單位/ml 成人：100單位/ml注射器型號(hào)的選用注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液十堰市太和醫(yī)院急診科PICC穿刺視頻十堰市太和醫(yī)院急診科結(jié)語PICC較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高。有效的