1、社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療問題1、社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體是肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌。2、青霉素對成人肺炎鏈球菌肺炎敏感，但兒童耐藥。3、青壯年社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療以頭孢類為首選。4、社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療應(yīng)在病原體明確后立即使用。5、社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療療程是7-14天。2004、1、262004、1、28為何要經(jīng)驗(yàn)治療？所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷。許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時間。經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。為何要經(jīng)驗(yàn)治療？肺部感染是指聲門以下的氣道及

2、肺實(shí)質(zhì)的感染。急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染肺炎肺部感染肺炎的分類 解剖部位分類病因分類 臨床分類 解剖部位分類 大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起）。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）。病因分類感染性肺炎非感染性肺炎化學(xué)性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎病原學(xué)分類細(xì)菌性肺炎 G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌 G-：肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、 綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌 厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)

3、胞病毒等支原體肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲 臨床分類德國Code分類 社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎 吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎臨床分類美國Maofarlane分類 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎 復(fù)發(fā)性肺炎什么是社區(qū)獲得性肺炎?醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實(shí)變或濕羅音WBC10109/L或4109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：1/1-45，并排除其

4、他疾病社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)2007年一項(xiàng)全球CAP病原學(xué)研究門診和住院患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體。入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的CAP患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌。非典型病原體的發(fā)病率為20%28%,平均為22%。 美國胸科學(xué)會制定的CAP指南中CAP病原體分布情況 門診病人 非ICU住院病人 ICU住院病人肺炎球菌 20%肺炎支原體 37%肺炎衣原體 17%軍團(tuán)菌屬 13%病毒 36%革蘭陰性桿菌難以確定肺炎鏈球菌 20-60%流感嗜血桿菌3-10%金黃色葡萄球菌腸桿菌科細(xì)菌軍團(tuán)菌屬肺炎支原體肺炎衣原體病毒肺炎球菌軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體肺炎

5、支原體 Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率是第2、4、5位肺炎支原體病毒流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025發(fā)病率(%)10個歐洲國家26個前瞻性研究5961例CAP住院患者30德國Cologne行政區(qū)1999年2月2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL63，28，16肺鏈 40流感嗜血桿菌 20其

6、他 11不明原因 29 （2000年 40th ICAAC)（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）肺鏈 32.7流感嗜血桿菌 10.6肺炎衣原體 10.1嗜肺軍團(tuán)菌 8.3無病原體 23.0單一“典型”：病原體 33.6單一：“非典型”病原體 14.8多種：“典型”病原體 4.6多種：“非典型”病原體 24.0美國路易安娜 4年CAP前瞻研究（184例）無病原學(xué)診斷 46化膿性細(xì)菌 23.4 肺鏈 21.2 流感 1.6非典型病原體 21.2 肺炎支原體 13% 肺炎衣原體 5% 軍團(tuán)菌 1% 病毒 13.6% Medicine 2001:80(2):75-87全國7個城市12家醫(yī)院610例

7、CAP病原體構(gòu)成(北京)46.89%20.98%20.65%11.48%610例CAP中單一病原體構(gòu)成非典型病原體的分布31.31%62.88%19.9%14.14%3.14%Guangdong(4)Participating CAP Hospitals in ChinaJiangsu (4)Hunan (2)Zhoujiang (4)Shanghai (5)Beijing (3)Shanxi (1)Yunnan (1)( ): No. of hospitalsTianjin (1)Anhui (1)Liaoning (2)Jiangxi (1)Shandong (2)Henan (1)Hub

8、ei (2)34家醫(yī)院2004年的研究Bacteria name, # strains, proportion %全國15個城市34家醫(yī)院CAP 患者中259株典型病原體構(gòu)成(上海)全國15個城市34家醫(yī)院CAP 患者中非典型病原體構(gòu)成(上海)四川地區(qū)380例CAP病原學(xué)分布 肺炎鏈球菌 7.63%流感嗜血桿菌屬 8. 68%克雷伯菌屬 7.37%肺炎支原體 18.32% 肺炎衣原體 4.76%嗜肺軍團(tuán)菌 2.19%混合感染 8.05%未找到病原菌 51.64%病原體檢測陽性的CAP患者常見病原體的構(gòu)成注：成都地區(qū)與其周邊地區(qū)相比較 p0.05, p0.05, p0.05社區(qū)獲得性肺炎的病原體

9、趨勢非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位;多種病原體的混合感染不容忽視;肺炎鏈球菌及流桿嗜血桿菌仍為最常見的典型病原菌。細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀 左氧氟沙星阿齊霉素青霉素中國中國香港韓國泰國法國德國意大利西班牙英國墨西哥巴西阿根廷南非Susceptibility is based on CLSI standardsGLOBAL研究：全球范圍內(nèi)肺炎鏈球菌對抗菌藥物的敏感性監(jiān)測（2001-2005 數(shù)據(jù)）抗菌藥物對肺炎鏈球菌的敏感性監(jiān)測 (2001-2005 US)Study (yr)NPenEryCtraxaLevoReferenceTRUST(2003)4,45666.371.996.

10、199.1Sahm. Clin. Corner 2003;S3:S4-S11TRUST(2005)4,95865.170.697.399.2Draghi. ICAAC 05; poster C2-245PROTEKT (2001)10,10361.268.8NT99.1Doern and BrownJ Infect 2004;48:56ABC (2003)(invasive)3,21580.082.696.8b99.6CDC website, 2004bABC (2004)(invasive)3,05178.782.595.9b99.5CDC website, 2005b71株肺炎鏈球菌的敏感

11、性(2004)59株流桿嗜血桿菌的敏感性(2004)38株肺炎克雷伯桿菌的敏感性(2004)29株肺炎鏈球菌的敏感性(四川地區(qū)2005）name R% I% S%青霉素 0 10.34 89.66 阿莫西林/棒酸 0 0 100頭孢噻腭 3.45 0 96.55頭孢曲松 0 0 100紅霉素 79.31 0 20.69克林霉素 75.86 0 24.14 氧氟沙星 10.34 17.24 72.41SMZ 55.17 0 44.83萬古霉素 0 0 10024株流感嗜血桿菌的敏感性(四川地區(qū)2005） name R% I% S%氨芐青 16.67 0 83.33阿莫西林/棒酸 0 0 100頭

12、孢噻腭 20.83 0 79.17頭孢噻吩 8.33 0 91.67阿奇霉素 12.50 0 87.50氯霉素 20.83 0 79.17環(huán)丙沙星 75.00 0 25.00左氧沙星 0 4.17 95.83內(nèi)酰胺酶 12.50 0 87.5028株肺炎克雷伯菌的敏感菌(四川地區(qū)2005）name R% I% S%氨芐青 34.5 21.2 44.3 氨芐/舒巴坦 3.5 14.0 82.5 SMZ 57.1 7.1 35.8 阿奇霉素 82.1 3.5 14.4環(huán)丙沙星 21.4 7.0 71.6 頭孢噻吩 0 10.5 89.5頭孢曲松 0 0 100頭孢他定 0 0 100泰能 0 0

13、100肺炎鏈球菌對青霉素敏感性折點(diǎn)調(diào)整肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療失敗的病例數(shù)遠(yuǎn)少于實(shí)驗(yàn)室基于耐藥水平的預(yù)測數(shù)體內(nèi)-體外背離 敏感（S） 中介（I） 耐藥（R )調(diào)整前 0.06 mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L調(diào)整后 2 mg/L 4 mg/L 8mg/L肺炎鏈球菌對青霉素敏感性折點(diǎn)調(diào)整的意義及問題改善體內(nèi)-體外背離肺炎鏈球菌對青霉素的耐受及異質(zhì)性耐藥被掩蓋耐受：細(xì)菌在含青霉素的培養(yǎng)基中不生長但仍存活；小 結(jié)社區(qū)獲得性肺炎的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥較高。流桿嗜血桿菌的耐藥較少。 CAP病原學(xué)診斷痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,

14、留取膿性痰或粘液性痰送檢：2h,或保留4，24h，（肺炎鏈球菌不可保留）實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌105cfu/ml (2+) BALF:細(xì)菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：細(xì)菌 105 cfu/ml（1）肺炎衣原體抗體滴度升高4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性抗體滴度升高檢測結(jié)果判定有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌3細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高1：32軍團(tuán)

15、菌抗體升高1：320（ELISA),或間接熒光抗體1：512檢測結(jié)果判定：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款病原學(xué)診斷方法的選擇門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化病原學(xué)檢查。侵襲性診斷技術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時;懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明

16、確致病原時;免疫抑制宿主患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時;需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。耐藥肺炎鏈球菌的危險(xiǎn)因素 年齡10mg/d);過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)30次/min。PaO2:60mmHg，PaO2/FIO2300，需行機(jī)械通氣治療動脈收縮壓50%。少尿:尿量20ml/h，或2周,非典型病原體肺炎療程為1014d。近年來,不斷有臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持肺炎的短程治療,即短程治療(5d)取得了與常規(guī)治療(714d)相當(dāng)?shù)寞熜А?Dunbar等：左氧氟沙星(750mg,每日1次，5d)與常規(guī)劑量(500mg,每日1次，10d) 荷蘭： 應(yīng)用阿莫西林治療

17、成人輕中度肺炎,療程分別為3d和8d。 多米尼加：高劑量短程阿莫西林90mg/(kgd),5d比標(biāo)準(zhǔn)劑量療程40mg/(kgd),10d有更低的PRSP攜帶率。幾項(xiàng)研究顯示阿奇霉素(05g,3d)和克拉霉素(250mg,每日2次,10d)有同樣的治療效果。 不適于應(yīng)用短程治療的情況初始抗生素治療失敗的患者,由毒力強(qiáng)、容易產(chǎn)生壞死性改變的細(xì)菌(如MR-SA)引起的感染合并其他肺外感染如心內(nèi)膜炎和腦膜炎 少見病原體引起的感染, 。基于近年來的多項(xiàng)研究成果, 2003年IDSA和ATS推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時間為熱退后48-72 h,或療程7-10 d；對那些有較長血清和組織半衰期的抗生素

18、阿奇霉素最短療程為5-7 d,停藥的前提條件是與肺炎相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀不超過一項(xiàng)。肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療時間抗生素用藥時機(jī)的選擇目前大多數(shù)學(xué)者更多傾向于從就診至首次用藥時間為4 h, 甚至更短(0510 h)。影響肺炎消散速度的因素年齡 50y 4周內(nèi)吸收90 50y 4周內(nèi)吸收30嚴(yán)重程度 輕中癥 CAP 34周 重 癥 CAP 10周不同病原體肺炎X線的演變速度病原體 最初的X線惡化 X線消散 殘留異常陰影肺炎鏈球菌 偶見 1-3月 罕見（無菌血癥）肺炎鏈球菌 多見 3-5月 25%-35%（伴菌血癥）金葡菌 多見 3-5月 常見流感嗜血桿菌 偶見 1-5月 偶見其他G-桿菌 偶見 3-5月 10%-20%卡他莫拉菌 罕見 1-3月 少見軍團(tuán)桿菌 多見 2-6月 25%肺炎支原體 罕見 2-4月 罕見衣原體屬 罕見 1-3月 10%-20% 病原體 病原體 病死率 平均住院時間 退熱時間 X線清晰時間 （%） （天） （天） （周）肺炎鏈球菌 12 5-6 3-5 3-13流感嗜血桿菌 7 6 2-4 GNB 35-60 11 軍團(tuán)菌 15-25 5 11肺炎支原體 1 1-2 +1-2卡氏肺孢子蟲 17