1、 有創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU療區(qū) 劉慶彬相關(guān)概念 呼吸機(jī)：指呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過(guò)程所用的裝置即為呼吸機(jī)，它是能夠產(chǎn)生氣流、提供可調(diào)的氧濃度、增加通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的機(jī)械裝置。 按照呼吸機(jī)與患者連接方式分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)。 機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，并不能消除呼吸衰竭病因，可為針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和條件。機(jī)械通氣的目的1 糾正急性呼吸性酸中毒。2 糾正低氧血癥。3 降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞。4 防止肺不張。5 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障。6 穩(wěn)定胸壁。應(yīng)用指證1.呼吸暫?；蚣磳⒑粑Ｖ?；2.

2、急性低氧性呼吸衰竭經(jīng)積極治療病情仍持續(xù)惡化；3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率 3540次min或68次min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重氧合和通氣障礙：Pa0250 mmHg，尤其是充分氧療后仍0.90。 主要參數(shù)調(diào)節(jié)九、呼氣末正壓（PEEP）正常值20cmH2O (一)應(yīng)用PEEP的優(yōu)點(diǎn)：1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。2、使萎陷的肺泡復(fù)張。3、對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。4、改善通氣/血流比例。5、增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。主要參數(shù)調(diào)節(jié)(二)應(yīng)用PEEP的副作用有：1、增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心

3、血量；增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。2、減低心輸出量和肝、腎等重要臟器的血液灌注。3、增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。主要參數(shù)調(diào)節(jié)十、濕化器的溫度調(diào)節(jié)：機(jī)械通氣時(shí)患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。 濕化溫度: 34-37。 2006年機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用的指南推薦 要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37.0，相對(duì)濕度100%。這樣才能維持氣道粘膜的完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。 患者醫(yī)生呼吸機(jī)通氣模式的分類一、控制性通氣模式 容積控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。二、輔助性通氣模式 （一）不可調(diào)節(jié)性部分通氣支持 AV、A-CV。 （二

4、）可調(diào)節(jié)性部分通氣支持 IMV、SIMV、PSV 、BIPAP 、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV和VAPSV。還可由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換指令（控制）機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器支持 患者 機(jī)器 患者自主 患者 患者 患者常用機(jī)械通氣模式一、間歇正壓通氣（IPPV）:即機(jī)械控制通氣（CV） 定容IPPV、定壓IPPV 二、輔助通氣（AV） 三、輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV） 五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 六、間歇指令性通氣（IMV) 七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（P

5、SV）九、分鐘指令通氣（MMV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）一、控制通氣（CV、IPPV） 控制通氣是呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。 呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。 CV適應(yīng)范圍適用范圍：患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。預(yù)設(shè)指標(biāo)：呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速。二、輔助通氣（AV）定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。壓力觸發(fā)敏

6、感度一般-0.5至-1.5cmH2O，采用流量觸發(fā)時(shí)1-3L/min 。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式（CV）聯(lián)用。三、輔助控制通氣（A-CV）A-CV 是AV和CV兩種模式的結(jié)合.當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的VT及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV.當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。 A-CV模式的參數(shù)設(shè)置A-CV又分為壓力輔助控制通氣PACV和容量輔助控制通氣(V-ACV)。 參數(shù)設(shè)置：容量切換AC：觸發(fā)敏感度、VT

7、、通氣頻率、吸氣流速流速波形；壓力切換AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率。A-CV模式的臨床特點(diǎn)1.ACV為ICU 患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及VT(或壓力)，提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；2.CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。四、同步間歇指令通氣（SIMV） SIMV是自主呼吸與CV相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIMV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)

8、的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：容控時(shí)需設(shè)VT、流速吸氣時(shí)間、控制頻率和觸發(fā)敏感度；當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平。 容量切換SIMV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率（f）、吸氣流速流速波形；壓力切換SIMV：觸發(fā)敏感度、壓力水平（PI與PEEP）、吸氣時(shí)間（TI）、通氣頻率（f）。SIMV的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓。呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)。改善V/Q比例。應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要?？筛鶕?jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功。五、持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道保持正壓，患者

9、完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定CPAP水平。持續(xù)氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓.圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。CPAP/PEEP的作用增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散.使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢.對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；改善V/Q的比例.增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。對(duì)抗內(nèi)源性PEEP.最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO20.6時(shí)PaO260mmHg時(shí)的最

10、低PEEP 。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP 。六、壓力支持通氣（PSV或ASB）PSV 屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力支持、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度。有些呼吸機(jī)有壓力上升速度和呼氣靈敏

11、度(Eses)。 壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。 壓力支持通氣優(yōu)點(diǎn) 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能

12、迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。七、雙相氣道正壓通氣 (BIPAP)BiPAP：BiPAP是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力(Phigh )和低水平壓力(Plow)之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間(high)、低壓時(shí)間（Tlow）、Phigh、Plow 各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow 時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上均能呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)調(diào)節(jié)不同可以調(diào)節(jié)多種模式 ，故又稱萬(wàn)能模式。參數(shù)設(shè)置： Phigh、Plow、high、Tlow有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為

13、DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。雙相氣道正壓通氣的調(diào)整方式1.無(wú)自主呼吸時(shí)Plow=0,highTlow,此時(shí)的通氣模式即為PCV. Plow=0,high0,highTlow,此時(shí)模式即為PCV+PEEP.2.有自主呼吸時(shí)Phigh=Plow，即為CPAP。Phigh=吸氣壓力，high=吸氣時(shí)間，Plow=0或PEEP，Tlow =呼氣時(shí)間，模式即為SIMV或者PSV+CPAP。BIPAP模式的優(yōu)點(diǎn)1.BiPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平、壓

14、力時(shí)間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣；2.BiPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸較少受干擾，當(dāng)Tinsp持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓力(Pmean)，可明顯改善患者的氧合；3.BiPAP通氣時(shí)可由CV 向自主呼吸過(guò)渡，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式的特點(diǎn)，但在Phigh水平又允許患者自主呼吸；4.與PSV 合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰。八、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)又稱適應(yīng)性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼

15、吸機(jī)）；自動(dòng)流量（Auto-Flow）（Drager Evita 4呼吸機(jī)）；容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在PB840呼吸機(jī)）；可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（在Venturi呼吸機(jī)）。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。PRVC的工作原理PRVC的工作原理為：呼吸機(jī)微電腦連續(xù)測(cè)定肺的順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣達(dá)到預(yù)設(shè)VT所需壓力，自動(dòng)調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)壓力水平。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，是實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符合。吸氣壓力水平可在PEE

16、P和預(yù)設(shè)高限壓力水平以下5cmH2O的范圍自動(dòng)調(diào)整。Autoflow (自動(dòng)流量功能)無(wú)須設(shè)定吸氣流量吸氣流量根據(jù)C、R智能化調(diào)節(jié)潮氣量恒定，保留自主呼吸保證容量恒定的同時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)到所需的最低吸氣壓力，故峰壓、平均壓下降脫機(jī)平穩(wěn)雙重通氣模式在其他廠家中也有實(shí)現(xiàn) Evita XLEvita 4 EditionEvita 2 DuraSavinaPB 840PB760Servo-iServo-s模式Auto FlowAuto FlowAuto FlowAuto FlowVV+無(wú)PRVC無(wú)配置標(biāo)配標(biāo)配選配選配選配無(wú)法 配置選配無(wú)法 配置容量 保證有有有有有無(wú)有無(wú)開放自主呼吸有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)PRVC

17、V主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。療區(qū)呼吸機(jī)應(yīng)用簡(jiǎn)介我療區(qū)有PB840呼吸機(jī)、Drager Evita4 呼吸機(jī)Drager Savina300呼吸機(jī)。 各種型號(hào)的呼吸機(jī)模式比較A-CVSIMVSPNBIPAPPB840PCVVCVPC-SIMVVC- SIMVCPAPPS+CPAPPCV+ CPAPPSV+ CPAPEvita4Savina300VCV+autoflowVC-SIMV+autoflowCPAPASB+CPAPBIPAP1、濕化器中加入滅菌用水。2、連接呼吸回路。3、取下模肺。4、接通電源，依次打開呼吸機(jī)主機(jī)、加濕器