1、兒科感染性休克（膿毒性休克）定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）嚴重膿毒癥膿毒性休克（Septic Shock）或感染性休克全身炎癥反應綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列4項標準的2項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常中心溫度 38.5 或 36.0 心動過速， 180 50 341個月 180 40 19.5 或 180 34 17.5 或 140 NA 22 15.5 或 130 NA 18 13.5 或 110 NA 14 11 或 4.5 NA：不適用 （低值取第5百分位，高值取第95百分位） 各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身炎癥反

2、應綜合征即：感染 SIRS感染的證據(jù)臨床體檢、X線攝片或實驗室的陽性結果嚴重膿毒癥膿毒癥 + 下列之一心血管功能障礙急性呼吸窘迫綜合征2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥 + 心血管功能障礙心血管功能障礙1h內靜脈輸入等張液體40ml / kg 仍有：血壓下降血管活性藥物能維持正常血壓具備下列5條中的2條不可解釋的代謝性酸中毒動脈血乳酸增加無尿：尿量 5 s中心和周圍溫差 3SIRS、敗血癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、MOF是一個連續(xù)的過程臨床分期代償期失代償期代償期臨床表現(xiàn)符合其中3項意識改變皮膚改變：蒼白發(fā)灰，紫紺，花斑紋，四肢涼面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克 心率、脈搏增快，脈

3、搏細弱CRT 3秒尿量 1 ml / (kg . h) 代謝性酸中毒代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 即：112個月70 mmHg， 110歲70 mmHg +2年齡（歲）， 10歲90 mmHg失代償期臨床分型暖休克：為高動力性休克早期，意識改變、尿量減少、代酸，面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，CRT65mmHg床邊超聲心動圖心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、射血分數(shù)(EF)等CO是反映心泵功能的重要指標經皮血氧飽和度監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓CVP（4-12cmH2O）反應右心前負荷15：超過心臟代償能力20：充血性心衰肺毛細血管嵌壓 PCWP（812 mmHg）反映肺靜脈壓

4、、左室舒張末期壓力、左室前負荷 8：血容量不足 20：左心功能不全反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管循環(huán)監(jiān)測血乳酸濃度（0.81.2mmol/L） 4 mmolL 提示組織氧合不良，死亡率高升高的程度與組織缺氧程度呈正相關動態(tài)監(jiān)測趨勢價值更高中心靜脈血氧飽和度 ScvO2（0.7） 靜脈血氧飽和度 SvO2反映末梢血流及組織氧合可作早期診斷的指標應結合其他指標綜合分析循環(huán)監(jiān)測胃粘膜PH值 PH i（7.380.03）內臟局部組織氧合充分與否的早期敏感指標判斷復蘇和循環(huán)治療是否徹底和完全 pHi70%兒茶酚胺抵抗性休克兒茶酚胺抵抗性休克測可的松水平,用氫化可的松腎上腺功能不足？無腎上腺功能不足？測可的松

5、水平,ACTH刺激試驗，不用氫化可的松血壓正常冷休克SVO270%血壓低冷休克SVO270%血壓低暖休克SVO23.3,且6L/min:m2頑固性休克ECMO液體復蘇擴容是最關鍵、有效的治療手段快速入液通道第1h：NS 20ml/kg 20min內入評估體循環(huán)及組織灌注情況繼續(xù)擴容不用含糖液液體復蘇維持輸液1/ 22/ 3 張液體68 h 內 510 ml/ (kg.h) 維持輸液用1/ 3 張液體根據(jù)電解質結果液體復蘇NaHCO3 : PH 達7.25血漿紅細胞觀察評估調整血管活性藥物多巴胺510g/ ( kg.min)一線用藥 5 ：多巴胺受體，擴張內臟及腎血管515：擴張全身血管，正性肌

6、力20 ：縮血管多巴胺對腎臟無直接保護作用血管活性藥物多巴胺抵抗冷休克：腎上腺素0.052g/ (kg.min) 暖休克：去甲腎上腺素0.050.3g/ (kg.min) 血管活性藥物腎上腺素0.052g/ (kg.min) 冷休克有多巴胺抵抗時首選去甲腎上腺素0.050.3g/ (kg.min) 暖休克有多巴胺抵抗時首選若有受體敏感性下調，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素血管活性藥物阿托品山莨菪堿(6542)東莨菪堿血管活性藥物正性肌力藥物多巴酚丁胺510g/ ( kg.min)多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農硝普

7、鈉 0.58g/ (kg.min) 嚴重心功能障礙，且外周阻力高液體復蘇及正性肌力藥物基礎上使用應從小劑量開始,避光使用控制感染聯(lián)合、廣譜、高效、盡早：1小時內使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)（血培養(yǎng)2次）銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除腎上腺皮質激素存在爭議RAI在膿毒癥和膿毒性休克患者中高達5060%，可用皮質激素皮質醇496nmol/L(18ug/dl) 為腎上腺功能不全ACTH刺激試驗后3060min內皮質醇上升低于248nmol/L(9ug/dl)可考慮存在腎上腺皮質功能不全腎上腺皮質激素小劑量、中療程:氫化可的松35mg / (kg.d) 或甲基強的

8、松龍 23 mg / (kg.d) ，分23次給予，療程視臨床情況定糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素510 U/ kg ，ih或iv drip，q6h已明確有DIC，則應按DIC常規(guī)治療機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS小潮氣量：6ml/Kg 平臺壓30cmH2O 容許性高碳酸血癥設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（5cmH2O）腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當CBP清除炎癥介質、細胞因子中的中分子物質脫水減輕肺、腦組織水腫改善內環(huán)境和組織灌注不能清除所有的炎癥介質和細胞因子效果評價治療目的是維持正常心肺功能，恢復正常灌注及血壓毛細血管再充盈時間 1 ml / (kg . h)精神及灌注異常，保持氣道通暢并按PALS指南處理NS 2060ml/kg 或血漿靜注，糾正低血糖和低鈣液體復蘇無效休克中心靜脈導管置管，多巴胺/多巴酚丁胺，動脈監(jiān)測液體復蘇無效,多巴胺/多巴酚丁胺抵抗性休克冷休克用腎上腺素，暖休克用去甲腎上腺素恢復灌注壓（MAPCVP）,SVO270%