1、病例討論福州肺科醫(yī)院內(nèi)三區(qū)鐘愛虹.病史摘要患者男性，44歲，因反復咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力4個月，于2005年4月29日入院。患者于入院前4個月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，體溫最高達40.50C，伴有畏冷、寒戰(zhàn)、乏力，無頭痛、頭暈、嘔吐，無胸痛、咯血，無皮膚粘膜出血，無腹痛、腹脹。.病史摘要就診于龍巖市第一醫(yī)院，行纖支鏡、腸鏡、雙肺CT平掃、骨髓象等檢查，思索為“肺炎，骨髓增生異常綜合征，予抗感染、升白細胞、對癥等治療40多天，病情無好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳痰、高熱、乏力。.病史摘要2005年4月7日轉(zhuǎn)診省級一家醫(yī)院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗體等檢查，末明確病因。并予“特美汀、丁胺卡那、

2、舒普深、亞新比妥、大扶康、斯皮仁諾、泰能、萬迅等抗感染、升白細胞、對癥等治療，發(fā)熱等病癥末見好轉(zhuǎn)。后發(fā)現(xiàn)右鎖骨上一花生米大小淋巴結(jié)，經(jīng)行淋巴結(jié)活檢，病理示淋巴結(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。故請我院會診，于2005年4月29目轉(zhuǎn)診我院。.體格檢查入院查體：T 38.90C， R23次/分，神清，貧血面容，惡液質(zhì)外觀，鞏膜無黃染，反響愚鈍，口唇、四肢末梢紫紺；全身散在對稱性皮疹。頸稍強直，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕性羅音，HR88次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，挪動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。.輔助檢查05-04-14風疹病毒IgG 陽性+，風疹病毒IgM 陰性-

3、。巨細胞病毒IgG 陽性+。弓形蟲陽性+，弓形蟲IgM 陰性-。05-04-29己肝兩對半:小三陽. 05-05-05血TB-Ab陽性.05-05-05左胸水涂片末查見瘤細胞. 05-05-05右胸水涂片查見少量異型細胞05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 鐵蛋白623.4ng/ml.輔助檢查2005-4-29血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC1.801012/L,Hb57 g/L,PLT99109/L,NEUT#*109/L,SR78mm/h。2005-5-2血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC2.271012/L,Hb71g/L,PLT11110

4、9/L,NEUT#*109/L,SR26mm/h。2005-5-6血常規(guī)：WBC0.40109/L,RBC3.021012/L,Hb92g/L,PLT116109/L,NEUT#*109/L,SR50mm/h。2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。.輔助檢查2005-4-29肝腎功能電解質(zhì)：總膽30.28umol/L，直膽7.95 umol/L，間膽22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/L,GGT31 U/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白14.

5、7g/L, 尿素氮肌酐正常，鉀離子2.61mmol/L鈉離子127.3mmol/L氯離子93mmol/L離子鈣1.13mmol/L。2005-5-5血生化：總膽8.10umol/L，直膽3.05 umol/L，間膽5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmol/L,載脂蛋白A0.58 g/L,載脂蛋白B0.58 g/L,鉀離子3.38mmol/L,鈉離子mmol/L,氯離子100mmol/L,離子鈣1.

6、12mmol/L。.輔助檢查05-04-29 T淋巴細胞亞群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.05-04-29血氣：PH7.520;PO2 47mmHg,PCO2 29.2mmHg,SO2 88%.輔助檢查2005-04-19痰培育：光滑假絲酵母2005-04-21痰培育：念珠菌生長2005-4-29血培育致病菌：無細菌生長2005-4-30右胸水培育致病菌：未檢出致病菌05-04-29左胸水常規(guī):黃,濁,堿性,李凡它:陰性, 比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103 mmol/L,細胞數(shù)100X106/

7、L,LDH170u/L.輔助檢查2005-04-11顱腦MRI檢查：末見明顯異常。2005-4-29EKG:1、肢聯(lián)低電壓 2、右心室勞損.輔助檢查05-04-12骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。05-05-10骨髓象示：紅系增生，粒系增生減低。與05-04-12比較無明顯改動。.輔助檢查2005-4-29B超：雙胸腔積液，左液性暗區(qū)59mm，右液性暗區(qū)76mm；心包少量積液，液性暗區(qū)6mm；肝本質(zhì)回聲增粗，膽囊結(jié)石，脾腫大，右腎囊腫。2005-5-5B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)10mm，右液性暗區(qū)14mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm。.輔助檢查05-05-05腦脊液：無色，清，白細胞

8、35X106/L，小淋巴細胞95%，葡萄糖2.30mol/L，總蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為異常腦脊液細胞學，提示顱內(nèi)感染.2005-02-21胸片.2005-03-10胸部CT.2005-03-10胸部CT.2005-03-30胸部CT.2005-04-14胸部CT.2005-04-14胸部CT.2005-04-28胸片.初步診斷？雙肺陰影待查：肺結(jié)核？真菌？肺癌？右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核雙胸腔積液：結(jié)核性？炎性？癌性？低蛋白血癥？結(jié)核性腦膜炎？白細胞減少粒細胞缺乏癥重度貧血低鈉低氯低鉀血癥 型呼吸衰竭，呼吸性堿中毒藥物性皮疹.處置措施2005-04

9、-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗結(jié)核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降顱壓，地塞米松10mg減少結(jié)核中毒病癥，抽胸水，糾正貧血、升白細胞，阿托莫蘭、凱西萊保肝，補充白蛋白、電解質(zhì)，對癥，支持等處置?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，抗癆、抗感染等治療有效，無發(fā)熱。.處置措施升白細胞：金磊賽強150ug日一皮下注射，因WBC0.40109/L不升，5月6日改為300ug日一皮下注射；5月9日復查WBC0.25109/L，5月10日改為促粒素300ug日一滴注后逐漸上升?？拱A治療：5月5日因肝功正常，復查胸片病灶明顯吸收，體溫控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗癆，并予

10、地塞米松減量為5mg治療。.2005-05-05胸片.病情惡化2005-05-08夜里高熱39.5，伴畏冷、寒戰(zhàn)，咳少量黃痰，查體雙肺可聞及少量濕啰音。 .輔助檢查05-05-12血氣：PH7.462;PO2 64.9mmHg,PCO2 29.9mmHg,SO2 93.6%.2005-5-9血常規(guī)：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。2005-5-12血常規(guī)：WBC0.45109/L,RBC2.011012/L,Hb62g/L,PLT142109/L,NEUT#0.23109/L,SR1

11、32mm/h。2005-5-16血常規(guī)：WBC1.17109/L,RBC1.901012/L,Hb57g/L,PLT164109/L,NEUT#0.80109/L,SR105mm/h。05-05-18痰涂片末查見瘤細胞.輔助檢查2005-5-20動態(tài)EKG：頻發(fā)性室性早搏，心率變異性輕中度異常，提示心臟交感神經(jīng)興奮。2005-5-19EKG:1.竇性心動過速 2.室性早搏，有的呈三聯(lián)律.病情惡化緣由分析：RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反響？激素減量過快的反響？粒缺病人感染未控制？還是合并深部真菌感染？病毒感染？ 抗癆不夠強，結(jié)核惡化？還是結(jié)核中毒病癥？其他？此次病情惡化與2005-4-28外

12、片病灶惡化有否共同點？.2005-05-16胸片.對應的治療措施：2005-05-09因莫西沙星缺藥，改為美羅培南0.5tid加強抗感染，加強的松30mg qd 治療。5月9日因皮膚黃染，查肝功異常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。仍反復發(fā)熱，2005-05-13起停用氟康唑、美羅培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀加強抗感染、抗癆后病情又見好轉(zhuǎn)，5月16日后發(fā)熱體溫控制正常。5月17日地塞米松減量為2.5mg治療，因肝功好轉(zhuǎn)，加INH0.3靜注加強抗癆。5月24日復查胸片病灶明顯吸收。.輔助檢查2005-5-9血生化：總膽70.24umol/L，直膽35.22 umol/L

13、，間膽35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,載脂蛋白A0.88 g/L,載脂蛋白B0.48 g/L,鉀離子3.55mmol/L,鈉離子125.5mmol/L,氯離子95.7mmol/L,離子鈣1.13mmol/L。2005-5-16血生化：總膽15.16umol/L，直膽3.63 umol/L，間膽11.53 umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5

14、g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，總膽固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,載脂蛋白A0.50 g/L,載脂蛋白B0.61 g/L,鉀離子2.71mmol/L,鈉離子.8mmol/L,氯離子101.2mmol/L,離子鈣1.11mmol/L。.輔助檢查05-05-23復查血氣：PH7.434;PO2 83.3mmHg,PCO2 35.0mmHg,SO2 96.5% 05-05-26右胸水培育：結(jié)核分枝桿菌培育陽性。.輔助檢查05-05-31復查腦脊液：無色，清，白細胞4X106/L，小淋巴細胞68%，萄糖2.50mmol/

15、L，總蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神經(jīng)精神病院初診意見為正常腦脊液細胞學.回想分析病情惡化能夠的緣由： 肺結(jié)核并感染未控制、激素減量過快的能夠性大。 RFP、PZA加強抗癆后的類赫氏反響也有能夠。赫氏反響是指驅(qū)梅治療中病灶暫時性惡化的反響，部分結(jié)核病人在強有力抗結(jié)核治療過程中也可發(fā)生類似“赫氏反響的景象，而稱為“類赫氏反響，類赫氏反響多發(fā)生在抗結(jié)核治療的前3個月，青壯年、初治菌陽病人多見，易被誤以為結(jié)核病真正惡化或診斷錯誤，常中斷或改動治療方案。國內(nèi)文獻報道發(fā)生率在0.1%3.4% .治療轉(zhuǎn)歸6月13日與6月21日痰培育出肺炎克雷伯氏菌，對頭孢噻肟敏感，對頭孢他啶、S

16、MZco耐藥，6月22日改為頭孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出現(xiàn)發(fā)熱，6月30日與7月5日痰還是培育出肺炎克雷伯氏菌，但對頭孢噻肟耐藥，對頭孢他啶、SMZco敏感，7月6日改為頭孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培育致病菌：未檢出致病菌。以后病情好轉(zhuǎn)。.治療轉(zhuǎn)歸病人有小三陽， 5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀抗癆期間還出現(xiàn)肝功能損害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫蘭、聯(lián)苯雙酯、甘利欣、舒肝寧、肌苷等保肝治療后好轉(zhuǎn)。.輔助檢查05-06-03痰培育：結(jié)核分枝桿菌培育陽性。05-06-20腦脊液培育：結(jié)核

17、分枝桿菌培育陰性。05-07-12腦脊液培育：結(jié)核分枝桿菌培育陰性。05-07-17痰培育：結(jié)核分枝桿菌培育陰性。.輔助檢查2005-6-6痰培育致病菌：未檢出致病菌2005-6-13痰培育致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-6-21痰培育致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培育致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-5痰培育致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-15痰培育致病菌：肺炎克雷伯氏菌2005-7-15血培育致病菌：無細菌生長2005-7-28痰培育致病菌：未檢出致病菌.輔助檢查05-06-23復查骨髓象示：與05-05-10比較粒系增生明顯。2005-7-12 復查B超：雙胸腔少量積液，左液性暗區(qū)4mm，右液性暗區(qū)5mm；心包少量積液，液性暗區(qū)4mm；肝本質(zhì)回聲增粗，膽囊多發(fā)結(jié)石，脾輕度腫大 .2005-05-24胸片.出院診斷浸潤性肺結(jié)核雙上中下涂-培+初治并感染 結(jié)核性胸膜炎雙下涂-培+初治 結(jié)核性腦膜炎 右鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)核 白細胞減少 粒細胞缺乏癥 重度貧血 型呼吸衰竭 呼吸性堿中毒 低鈉低氯低鉀血癥 低蛋白血癥 乙病毒攜帶者 藥物性皮疹 膽囊結(jié)石 脾腫大