1、（一）基本概念器質性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。器質性與功能性的區(qū)分：相對的、有條件的、暫時的。（一）器質性精神障礙的臨床特點不同病因可引起相同的精神癥狀；相同的病因可引起不同的癥狀。臨床表現(xiàn)大體上有以下幾類臨床綜合征：意識障礙，癡呆，遺忘，精神病性癥狀，情感障礙，神經(jīng)癥樣癥狀，人格改變，依賴綜合征與戒斷綜合征等。（二）臨床綜合征譫妄三聯(lián)征：意識障礙、興奮躁動、感知覺障礙癥狀特點：譫妄起病大多急性，少數(shù)有12天的前驅期。表現(xiàn)為怠倦，焦慮，恐懼，失眠多夢等。譫妄期患者可有以下多種表現(xiàn)，其特點之一是一天之內(nèi)癥狀呈波動性，表現(xiàn)為晝輕夜重或“落日效應”，以黃昏時病情為劇。此為鑒別

2、器質性與非器質性癥狀的重要特點之一。病因：人血白蛋白水平下降是許多慢性疾病發(fā)生譫妄的重要致病因素，其他有藥源性、腦組織的非特異性改變?nèi)绯溲?、水腫等感染：戒斷癥狀急性代謝障礙外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變營養(yǎng)缺乏中毒、缺氧具體表現(xiàn)：意識障礙：恍惚、遲鈍、談話離題等知覺障礙：錯視、幻視常見，定向障礙思維障礙：凌亂、片斷妄想等記憶障礙：保存困難，對病中大多不能回憶情緒障礙：不穩(wěn)定、焦慮、抑郁等精神運動障礙：不協(xié)調(diào)性興奮，無目的動作不自主運動：震顫、撲翼樣運動自主神經(jīng)功能障礙：常見多汗、皮膚紅、脈快睡眠節(jié)律紊亂：白天嗜睡、夜晚失眠診斷：急性起病、意識障礙、定向障礙、波動性認知功能全面紊亂。腦部及軀體病史、體查、

3、理化檢查等明確病因。 治療：病因治療：減輕腦組織損害支持治療：維持水電解質平衡，補充營養(yǎng) 與足夠的維生素；對癥治療：嚴重譫妄，可給予抗精神病藥等治療。預后：一般良好，病程短暫，多持續(xù)數(shù)小時，數(shù)天緩解，極少數(shù)超過1個月。常隨原發(fā)病好轉而恢復。如果原發(fā)病重，腦部發(fā)生不可逆的病變，長時間興奮躁動，不飲食引起軀體功能衰竭，可以死亡告終。臨床綜合征-癡呆癡呆是指較嚴重的、持續(xù)的認知障礙。在腦部廣泛性病變的基礎上出現(xiàn)的一種常見的腦部慢性綜合征。通常為慢性，進行性，不可逆的智能減退與人格衰退；記憶力，思考能力，理解，判斷，計算及至言語能力都受到損害，并由此嚴重影響患者的職業(yè)或社會功能，患者無意識障礙。病因：

4、最常見腦組織變性；其次腦動脈硬化引起多發(fā)性梗死中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。篈Z、額-顳癡呆等其他疾?。耗X血管病變、占位病變、感染等代謝障礙和內(nèi)分泌障礙：甲低、肝衰等中毒、缺氧：酒精、CO等。月日是“世界老年癡呆日”，在這一天，全世界多個國家和地區(qū)都將組織一系列活動，以示重視。今年“世界老年癡呆日”宣傳活動的主題是“關愛老年人、防治癡呆病”。也許很多人都會覺得，癡呆離自己太遙遠，等七老八十再想吧。但你知道嗎老齡化趨勢讓老年性癡呆患者數(shù)量增多隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的老人變得年輕而又充滿了活力。但是請不要忘記：在不久的將來，我國將進入老齡社會。同時伴隨著一個不可忽視的問題老年癡呆癥的發(fā)病率在逐年增高

5、。 臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：最早是近記憶力的下降學習新知識，掌握新技能的能力下降可伴有焦慮，苦惱，易激惹等情緒反應個性變化：多疑、固執(zhí)、不拘小節(jié)等中期表現(xiàn) 近記憶力明顯下降，遠記憶也受損 理解，判斷，定向力均受損，思維失去 條理性，明晰性 由于智能與個性缺損相當嚴重，患者對外界常做出錯誤的判斷，極易出現(xiàn)妄想 行為變笨，不守規(guī)矩，控制力下降晚期表現(xiàn)：智能，人格衰退嚴重記憶力極差：不記得吃過飯；不知歸家個人生活料理能力喪失言語理解與表達嚴重受損行為刻板或某些職業(yè)性刻板動作最后發(fā)展至大小便失禁，肢體癱瘓，終日纏綿床褥，最終可死于感染，內(nèi)臟性疾病或衰竭與抑郁癥的假性癡呆相鑒別抑郁癥常是急性發(fā)作；而癡呆為緩

6、慢發(fā)作抑郁癥患者常有精神疾患的病史抑郁癥患者情緒壓抑發(fā)生在前，而癡呆則以記憶力和智能的減低先出現(xiàn)；抑郁癥患者有顯著的情緒變化，而癡呆患者的情緒變化不顯著抑郁癥患者會抱怨自己記憶力差，注意力不集中，自貶或暴露自己認知的缺陷；而癡呆患者則傾向于隱藏自己認知的缺陷，很少抱怨認知障礙抑郁癥患者在記憶力缺陷方面，呈現(xiàn)近遠期的記憶力均下降；而癡呆患者常呈近期記憶力比遠期記憶力差抑郁癥患者的精神狀況很少出現(xiàn)“落日綜合征”的情形；而癡呆癥則常出現(xiàn)抑郁癥患者的精神狀態(tài)檢查可表現(xiàn)良好的構圖描繪能力；癡呆患者可見到慢性進行性的智能衰退現(xiàn)象診斷：病史軀體檢查臨床表現(xiàn)智能檢查簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）理化檢查治療原則

7、盡早發(fā)現(xiàn)可逆性癡呆，病因治療，使其在造成腦部不可逆損害之前給予充分治療注意對伴發(fā)的精神癥狀給予對癥處理對不可逆的癡呆，加強康復訓練，護理，減輕或延緩其功能殘缺藥物治療可給予促腦代謝藥，血管擴張藥，神經(jīng)肽類等，但效果不肯定臨床綜合征遺忘又稱柯薩可夫綜合征：由腦器質性病變所致選擇性或局灶性認知功能障礙，近事記憶障礙為主，無意識障礙，智能相對完好。主要原因：下丘腦后部和近中線結構大腦損傷；酒中毒（B1維生素缺乏-間腦、顳葉結構損害）表現(xiàn)：嚴重的記憶障礙，近事記憶喪失、定向障礙、虛構。治療：病因治療+康復訓練人格改變：對個人衛(wèi)生和周圍事件關心度顯著變化行為變化：偷竊、攻擊、性放縱等情緒波動：多疑、幼稚

8、、欣快、煩躁等治療針對病因腦器質性精神障礙（一）阿爾坎海默?。ˋlzheimers disease）原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。起病于老年或老年前期。以癡呆為主要表現(xiàn)。發(fā)達國家患病率4%-6%。病理改變：大腦彌漫性萎縮和神經(jīng)細胞變性為主；特征性改變-老年斑和神經(jīng)元纖維纏結。流行病學：占癡呆總數(shù)的60%-70%。與年齡正相關。女性多于男性。發(fā)病的危險因素：年老、癡呆家族史、21-三體綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等。病因和發(fā)病機制：AD的神經(jīng)病理：SP的形成 大量的NFT神經(jīng)化學：Ach明顯減少分子遺傳學：近年發(fā)現(xiàn)三種早發(fā)型 家族性常染色體顯性遺傳的AD致病基因位于染色體21號、1

9、4號、1號。臨床表現(xiàn)：多隱匿起病，記憶障礙為首發(fā)癥狀；嚴重時錯構、虛構、被竊觀念、嫉妒妄想、失語、失認等。情緒改變：躁狂或抑郁性格改變：缺乏羞恥及道德感，收集廢物等。軀體方面：蒼老等，嚴重時不能自理個人衛(wèi)生。病情進行性發(fā)展，平均約8-10年，最終繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。輕度：最早是近記憶力的下降學習新知識，掌握新技能的能力下降可伴有焦慮，苦惱，易激惹等情緒反應個性變化：多疑、固執(zhí)、不拘小節(jié)等中度近記憶力明顯下降，遠記憶也受損 理解，判斷，定向力均受損，思維失去 條理性，明晰性 由于智能與個性缺損相當嚴重，患者對外界常做出錯誤的判斷，極易出現(xiàn)妄想 行為變笨，不守規(guī)矩，控制力下降重度：智能，人格

10、衰退嚴重記憶力極差：不記得吃過飯；不知歸家個人生活料理能力喪失言語理解與表達嚴重受損行為刻板或某些職業(yè)性刻板動作最后發(fā)展至大小便失禁，肢體癱瘓，終日纏綿床褥，最終可死于感染，內(nèi)臟性疾病或衰竭。治療藥物治療：膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、石杉堿-甲等NMDA受體拮抗劑：美金剛。非藥物治療：康復等服務。（二）血管性癡呆（VD）腦血管病所致，又稱多發(fā)梗死性癡呆。病因：腦動脈硬化表現(xiàn)：多有高血壓及高血脂病史，腦血管意外；近記憶障礙；情緒變化為情感失禁；病程為階梯進程體格檢查：局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征人格改變少見，認知損害局限。（三）顱內(nèi)感染所致精神障礙種類：病毒性腦炎、腦膜炎和腦膿腫。病毒性腦膜炎（流腦、

11、散腦）：急性起病，有腦膜刺激征，精神癥狀可以是首發(fā)，精神運動性抑制多見，也可表現(xiàn)興奮，癲癇發(fā)作常見，腦脊液陽性改變，腦電圖改變具有重要價值。早期抗病毒治療是關鍵。腦膜炎：化膿性腦膜炎：由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等感染；表現(xiàn)急性腦病綜合征；克氏征陽性、頸強直；以抗生素治療為主。結核性腦膜炎：由結核桿菌引起，隱匿起病，早期以情感癥狀為主，隨后腦膜刺激征等，以抗結核藥物治療為主。腦膿腫：由葡萄球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌引起典型癥狀：頭痛、嘔吐和譫妄。腦脊液檢查因顱內(nèi)壓高腰穿風險大，行CT或 MRI檢查。抗生素治療為主。（四）顱腦外傷所致精神障礙臨床表現(xiàn)：急性精神障礙：以意識障礙為主，腦外傷后

12、遺忘常見，外傷性譫妄。慢性精神障礙：智能障礙，嚴重者癡呆綜合征。腦震蕩后綜合征，性格改變；精神病性癥狀。治療：藥物及行為訓練。顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙常見精神癥狀：智能障礙、幻覺、情緒改變、分裂樣或神經(jīng)癥性癥狀。局限性癥狀：與腫瘤位置有關，如枕葉視幻覺；第三腦室遺忘綜合征；間腦嗜睡注意問題：精神障礙為首發(fā)癥狀時易誤診；精神癥狀與腫瘤部位及顱內(nèi)壓有關。與腫瘤增長速度有關。治療：小劑量抗精神病藥物應用。（六）癲癇性精神障礙發(fā)生時間：發(fā)作前（精神性先兆）、發(fā)作時（精神自動癥、神游癥、朦朧狀態(tài)）、發(fā)作后（意識模糊、定向障礙、情緒異常）、發(fā)作間歇期（人格改變）。智能影響：初發(fā)年齡越小，影響越大治療：控制癲癇發(fā)作、對癥及康復治療。 軀體疾病所致精神障礙概念：由腦以外的軀體疾病引起