1、手足口病診斷與救治方案如皋市中醫(yī)院楊 華概述手足口病是由腸道病 毒引起的傳染病。引發(fā)手足口病是由腸道病毒有20多種型主要病源為Cox Al6型腸道病毒71型(EV71)多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下多發(fā)。臨床以發(fā)熱，手、足、口腔等部位皮疹、皰疹為特征，少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)妨礙等，多由EV71感染引起，致死緣由主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 病原體主要為小RNA病毒科、腸道病毒 ?？刹《?柯薩奇病毒Cox A：16、4、5、7、9、10型； Cox B： 2、5、13型 新型腸道病毒EV68、69、70、71型最常見病原體 Cox A16 EV71EV71特點(diǎn)

2、較高的重癥率和病死率 較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重忽然 較強(qiáng)的傳染性：迸發(fā)、流行 較難做到重癥病例的早期識(shí)別傳染源患者：流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期可自咽部排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，患者仍可從糞便中排出病毒。隱性感染者傳播途徑主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播亦可經(jīng)接觸病人皮膚、黏膜泡疹液而感染也可經(jīng)污染水或食物傳播病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造本錢病傳播；通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)易感人群人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后均可獲得特異性免疫力。手足口病多

3、發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高病毒的各型間無交叉免疫，可反復(fù)感染發(fā)病?；歼^本病后如不留意預(yù)防，還會(huì)再患別的病毒引起的手足口病流行特征四季均可發(fā)病，常見于49月份。分布極廣泛，無嚴(yán)厲地域性。常呈迸發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。臨床表現(xiàn) 埋伏期：多為2-10天，平均3-5天。 一普通病例表現(xiàn) 二重癥病例表現(xiàn) 普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等病癥。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表

4、現(xiàn)為斑丘疹。 重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例尤其是小于3歲者病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)妨礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重表現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消逝；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 神經(jīng)系一致旦累及即為重癥腦膜腦炎腦：腦脊液異常+腦電圖異常尸檢腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎：肌肉震顫 驚跳或共濟(jì)失調(diào) 、顱神經(jīng)受累、肺出血、心肺功能衰竭。 輕重差別大 昏

5、迷、肺水腫、腦疝-危重病例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫肺出血中樞性呼吸衰竭如腦疝神經(jīng)源性肺水腫高危要素高血糖白細(xì)胞升高急性緩慢性癱瘓國內(nèi)少 三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危要素呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液痰呼吸節(jié)律改動(dòng)；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)親密察看呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)中樞性呼衰呼吸節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停頓循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重受損心率增快270次/分或緩慢有繼續(xù)減慢，四肢發(fā)涼有時(shí)一側(cè)涼，大理石樣花紋，指趾發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延伸；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、

6、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。尸檢無心肌炎輔助檢查一末梢血白細(xì)胞 普通病例包細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。二血生化檢查 部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高 重癥病例血糖可升高，凡肺出血者幾乎無一例外存有血糖高三腦脊液檢查 外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。輔助檢查一X線胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為顯著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。二核磁共振 以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主三腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘慢波。四心電圖 無特異性改動(dòng)?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改動(dòng)診

7、斷規(guī)范 一臨床診斷病例 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷規(guī)范 二確診病例 臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。 1腸道病毒CoxA16 、EV71等特異性核酸檢測(cè)陽性。2.分別出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。臨床分類 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2

8、.重癥病例 重癥病例 1重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)妨礙；無力或急性緩和性麻木；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消逝。2危重型：出現(xiàn)以下情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷 一其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需求與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形狀、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨病癥等進(jìn)展鑒別，以皮疹形狀及部位最為重要。最終可根據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)展鑒別

9、。二其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒CMV、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)類似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)展腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。鑒別診斷 三脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓AFP時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。四肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，普通無皮疹，無粉紅

10、色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演化，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。五迸發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)妨礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與迸發(fā)性心肌炎鑒別。迸發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)展，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可根據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)展鑒別。重癥病例早期識(shí)別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有能夠在短期內(nèi)開展為危重病例，應(yīng)親密察看病情變化，進(jìn)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治任務(wù)。一繼續(xù)高熱不退。二精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。三呼吸、心率增快。四出冷汗、末梢循環(huán)不良。五高血壓。六外周血白細(xì)胞

11、計(jì)數(shù)明顯增高。七高血糖。處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)訊問病史，著重訊問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)留意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。一臨床診斷病例和確診病例按照中丙類傳染病要求進(jìn)展報(bào)告。二普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。 3歲以下患兒，繼續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)親密察看病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。三重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科ICU救治。治療 一普通病例治療 。二重癥病例治療 。 普通病例治療1.普通治療：留意隔離，防止交叉感染。適當(dāng)休憩，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)

12、癥治療：發(fā)熱等病癥采用中中醫(yī)結(jié)合治療。重癥病例治療 1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。1控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。2酌情運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可思索加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd單次最大劑量不超越1g或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。3酌情運(yùn)用靜脈注

13、射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。4其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。5嚴(yán)密察看病情變化，親密監(jiān)護(hù)。重癥病例治療 2呼吸、循環(huán)衰竭治療。1堅(jiān)持呼吸道通暢，吸氧。2確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。3呼吸功能妨礙時(shí)，及時(shí)氣管插管運(yùn)用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)添加PEEP，不宜進(jìn)展頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。4在維持血壓穩(wěn)定的情

14、況下，限制液體入量有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量。5頭肩抬高15-30度，堅(jiān)持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。6藥物運(yùn)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情運(yùn)用利尿藥物治療。7維護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。8監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可運(yùn)用胰島素。9抑制胃酸分泌：可運(yùn)用胃粘膜維護(hù)劑及抑酸劑等。10繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。重癥病例治療 3恢復(fù)期治療。1促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。2功能康復(fù)治療3中中醫(yī)結(jié)合治療。重癥病例早識(shí)別、早治療最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超7天不重即平安重癥手足口病的識(shí)別四個(gè)方面 如何識(shí)別

15、重癥 如何診斷重癥 如何監(jiān)護(hù)重癥 如何救治重癥如何早期識(shí)別緊緊抓住三個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快中醫(yī)治療 1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪根本方藥： 甘露消毒丹加減 連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石包煎、生甘草、白茅根 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。加減： 1便秘加大黃； 2咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中

16、成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。中醫(yī)治療 2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕根本方藥： 清瘟敗毒飲加減 連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。中醫(yī)治療 3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚那么昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩

17、或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚根本方藥：羚羊鉤藤湯加減 羚羊角粉沖服、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。中醫(yī)治療 4.危重型病例：心陽式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色慘白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液痰，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆根本方藥：參附湯加味 人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患

18、兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等中醫(yī)治療 5.恢復(fù)期：氣陰缺乏 余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)根本方藥：生脈散加味 人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分34次口服。針灸按摩：手足口病合并緩和型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。中醫(yī)治療 6.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日23次。預(yù)防控制措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、

19、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。腸道病毒適宜在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇爾不能將其滅活，但對(duì)紫外線及枯燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50可被迅速滅活，但1mol濃度二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可長(zhǎng)期保管，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。預(yù)防控制措施個(gè)人預(yù)防措施 托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)等集體單位的預(yù)防控制措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施個(gè)人預(yù)防措施1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，防止接觸患病兒童； 2. 看護(hù)人接觸兒童前、替幼童改換尿布、處置糞便后均要洗手，并妥善處置污物； 3. 嬰幼兒運(yùn)用的奶瓶、奶嘴運(yùn)用前后應(yīng)充分清洗； 4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，留意堅(jiān)持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被； 5. 兒童出現(xiàn)相關(guān)病癥要及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時(shí)對(duì)患兒的衣物進(jìn)展晾曬或消毒，對(duì)患兒糞便及時(shí)進(jìn)