1、DBS治療的關(guān)鍵和病人管理正確的病人選擇精確的DBS系統(tǒng)植入最佳的病人管理： 最佳的腦起搏器程控 與DBS相配合的藥物調(diào)整 手術(shù)副作用控制 病人教育和支持正確進行病人選擇的重要性只有正確的病人選擇才能保證DBS治療的最佳效果既往的經(jīng)驗也證實，只有選擇好的病人，才有可能有好的治療效果。帕金森患者接受DBS治療的標準*確診為原發(fā)性帕金森病對左旋多巴曾有良好反應(yīng)，且保持至目前出現(xiàn)藥物調(diào)整無法控制的嚴重癥狀運動波動和/或嚴重異動癥認知能力正常（無癡呆）合理的手術(shù)期望值和良好的家庭支持條件可進行神經(jīng)刺激器程控*被普遍接受的標準不適合接受DBS治療帕金森病患者標準 (1)帕金森患者：對左旋多巴無反應(yīng)或反應(yīng)

2、不良繼發(fā)性帕金森并或帕金森綜合癥“開”期狀態(tài)不佳明顯的認知障礙Mattis癡呆量表無法治療的抑郁癥或其他精神病不愿或無法配合手術(shù)的進行不愿或無法配合術(shù)后隨訪*Product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure. 不適合接受DBS治療帕金森病患者標準(2)整體健康狀況不佳神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險大腦損傷嚴重腦萎縮凝血病無法控制的高血壓需接受透熱療法禁忌癥：糖尿病免疫抑制已植入心臟起搏器需反復(fù)進行MRI*Product technical manual must be reviewed prior t

3、o use for detailed disclosure. 原發(fā)性帕金森病是DBS治療前提確診為原發(fā)性帕金森病是接受DBS治療最重要的前提UK腦庫的診斷標準帕金森病的癥狀診斷帕金森病的排除標準帕金森病的支持性診斷標準1. Ahlskog JE et al, 20012. Hubble JP et al, 1989當疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當考慮接受DBS手術(shù)治療接受左旋多巴療法4-6年（帕金森病）40%的患者出現(xiàn)運動波動癥狀140%的患者出現(xiàn)異動癥1 接受左旋多巴療法10年后（帕金森?。?0%的患者出現(xiàn)運動并發(fā)癥1. Ahlskog JE et al, 20012. Hubble

4、JP et al, 1989“嚴重的運動障礙癥狀”一天3或3小時以上 “關(guān)” 期 伴隨嚴重的運動癥狀 和/或“開” 期伴 異動癥不滿意 癥狀控制左旋多巴所致“劑末現(xiàn)象”當疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當考慮接受DBS手術(shù)治療“抗帕金森病藥物優(yōu)化調(diào)整后”5次或以上/日 服用左旋多巴類藥物服藥種類 (3種或3種以上)服用 COMT 抑制劑無法忍受藥物的副作用當疾病癥狀已非單純藥物可以控制時，應(yīng)當考慮接受DBS手術(shù)治療患者年齡輕、病程短對DBS治療效果好患者年齡輕的患者，其DBS治療后的效果較年齡大的好。病程短的患者，其DBS治療效果較病程長的患者好選擇病人的方法預(yù)期手術(shù)是否成功的重要指標是帕金

5、森病的癥狀必須對左旋多巴敏感采用左旋多巴試驗（超域值劑量）觀察癥狀的改善而預(yù)期手術(shù)的療效盡管采取一種或者多種治療措施，病人仍有長期應(yīng)用L-dopa的運動并發(fā)癥病人處于嚴重的“關(guān)”階段，或者異動癥階段。UPDRS運動評分（III） 30分至少一個肢體出現(xiàn)嚴重的異動，即UPDRS （IV）或者至少一個肢體有明顯的震顫，UPDRS （III）的運動評分的第20和21項神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險和禁忌癥需要衡量病人目前的功能和手術(shù)治療的利弊 左旋多巴沖擊試驗有效帕金森病患者術(shù)前評估以左旋多巴替代多巴胺激動劑3-5天手術(shù)前一晚停止服用抗帕金森藥物（使患者處于“關(guān)”期狀態(tài)）第二天上午進行帕金森癥狀評估按左旋多巴沖擊

6、試驗要求給藥在最佳“開”期狀態(tài)進行帕金森病癥狀評估術(shù)前“開/關(guān)”期評估：UPDRS運動評分至少改善30%1. Charles PD et al, 2002L-DA 試驗：預(yù)估手術(shù)效果DBS治療效果好的運動癥狀劑末運動不能和藥效縮短 藥物峰值濃度藥效理想但藥效很快消退 藥物峰值濃度藥效理想但出現(xiàn)不能預(yù)料的關(guān)期 開關(guān)現(xiàn)象 對多巴治療有反應(yīng)的凍結(jié)現(xiàn)象 關(guān)期異動癥；雙相異動癥 藥物達到峰值濃度時，出現(xiàn)舞蹈樣異動 DBS治療效果不確定的癥狀對左旋多巴沒有反應(yīng)的吞咽困難對左旋多巴沒有反應(yīng)的發(fā)音困難 性欲問題便秘；尿失禁認知障礙；抑郁；精神病睡眠障礙DBS患者評估流程圖CAPSIT-PD Core Asse

7、ssment Program for Surgical Interventional Therapies inParkinsons Disease， G-L Defer, et al. Mov Disor 1999;14(4):572-584發(fā)病5年以上考慮進行手術(shù)臨床癥狀MRI檢查對L-dopa反應(yīng)符合PD的診斷標準認知癡呆抑郁等最佳的藥物調(diào)整 沒有變化的藥物治療臨床教育DBS治療6月12月24 月-3月如果藥物調(diào)整臨床評估MRIT-1 3DMRIT-1 3DMRIT-2認知測試不符合PD標準排除手術(shù)候選人MRIT-1 3D臨床評估臨床評估臨床評估臨床評估認知測試認知測試DBS患者核心評估試

8、驗患者日記每月一周，一周里醒時每30分鐘記錄一次注意：當?shù)?、凍結(jié)或肌張力障礙發(fā)作時記錄患者居家檢測前一天注意!晚上8點以前最后服用抗帕金森藥物生活質(zhì)量評分SF 36, PDQ-39在家中填寫實際定義“關(guān)”狀態(tài)UPDRSHoehn & YahrSingle-dose L-dopa TestHand/ arm X 2Walk X 2Dyskinesia/ Dystonia RS檢測當天開狀態(tài)下的認知試驗MATTISMADRSVerbal FluencyPace Auditory Serial Additional TestOdd Man Out TestModified Brown Peters

9、on ParadigmRey Auditory Verbal Learning TestVisual Mnesic Battery of SignoretTower of Hanoi隨機檢測實際定義“開”狀態(tài)UPDRSHoehn & YahrSingle-dose L-dopa TestHand/ arm X 2Walk X 2Dyskinesia/ Dystonia RSCAPSIT-PD Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies inParkinsons Disease， G-L Defer, et al.

10、Mov Disor 1999;14(4):572-584DBS 手術(shù)時機沒有很多的資料論述理想的手術(shù)時機目前多數(shù)是比較晚期的病人接受腦起搏器治療有實驗顯示DBS有神經(jīng)保護作用，但尚未有完整的資料證實目前認為手術(shù)的時機：出現(xiàn)主要癥狀的藥物抵抗，預(yù)期DBS可以緩解癥狀，減輕功能障礙 DBS 手術(shù)時機需要考慮的問題：手術(shù)能夠緩解的癥狀是否是引起病人功能障礙的主要原因確認其他可能的引起功能障礙的原因預(yù)估手術(shù)緩解主要癥狀的可能性估計個體可能的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥建立不同水平的手術(shù)能達到的功能康復(fù)的目標病人對于手術(shù)的期望值年輕患者出現(xiàn)輕度運動波動，影響其工作的可以考慮相對較早期接受手術(shù)治療病程長短直接影響到DBS治療的療效疾病進展療法僵直運動緩慢震顫姿勢失衡運動波動異動癥認知障礙癡呆5年10年15年確診左旋多巴多巴胺受體激動劑受體阻滯劑COMT抑制劑其他（抗膽堿能藥物、金剛烷胺、阿樸嗎啡）過早？過晚？窗口期DBS期望治療時