1、神木(shn m)醫(yī)改背景(bijng)： 2009年3月1日，地處陜西最北部的神木縣，在全國范圍內(nèi)率先推出了“全民(qunmn)免費(fèi)療”的醫(yī)療改革措施,此舉也引發(fā)了一直以來人們對(duì)于看病難、看病貴問題的再度關(guān)注。而神木縣的“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”也為此后更多地方推出醫(yī)療改革提供了借鑒。因?yàn)閷?shí)行了“全民免費(fèi)醫(yī)療”，陜西省神木縣，在一夜之間名揚(yáng)全國。而神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策的實(shí)行，成為了一項(xiàng)“開國內(nèi)先河的醫(yī)療保障制度”。神木縣位于陜西省北部，礦產(chǎn)資源豐富，縣境內(nèi)煤炭探明儲(chǔ)量500億噸，屬于陜北能源化工基地的核心區(qū)域。2008年，全縣實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值290億元，人均GDP高達(dá)6.87萬元，財(cái)政總收入

2、72.27億元?？h域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力位居全國第92位，西部第5位，陜西省第1位。雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，使神木縣在全國范圍內(nèi)率先實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”，成為全國醫(yī)改格局中第一個(gè)吃螃蟹的人。 神木縣的發(fā)展是從采煤開始的，由于一些歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，財(cái)政富百姓窮的現(xiàn)象還是普遍，老百姓看病難看病貴的現(xiàn)象屢見不鮮，經(jīng)過核查原有數(shù)據(jù)，醫(yī)療預(yù)算，搜集國內(nèi)外相關(guān)信息，走訪各部門、醫(yī)藥單位及企業(yè)。終于在2009年3月 1日頒布了神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)。在之后的九個(gè)多月以來，這項(xiàng)被稱為”開國內(nèi)先河”的醫(yī)療保障制度推行了的確讓全體神木群眾真正體會(huì)到了”看得起病”的實(shí)惠。 改革的舉措：“全民免費(fèi)醫(yī)療制度 ”包括三項(xiàng)基本

3、內(nèi)容 ：改革管理體制，明確管理責(zé)任；實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度；實(shí)施門診醫(yī)療卡制度。具體來說：設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院，采用政府購買服務(wù)的新模式，在公共醫(yī)療服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。政府以購買者的身份選擇服務(wù)的提供者，政府通過制定競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照醫(yī)院條件選擇定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)縣里評(píng)選的1家公立和7家民營醫(yī)院作為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)考核，不達(dá)標(biāo)要求被取消資格；施行設(shè)定起付線的住院報(bào)銷制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為400元，縣境以外的醫(yī)院每人次3000元。起付線以下的費(fèi)用患者自付，以上的費(fèi)用全額報(bào)銷。住院可完全報(bào)銷的范圍包括一般費(fèi)用，特殊病情特別治療的可以報(bào)銷70%-90%，每人每年的

4、醫(yī)療費(fèi)用最高可以報(bào)銷30萬元。還將其他醫(yī)院不提供報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目也納入了報(bào)銷之列，比如安裝人工器官，器官移植等特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)等等。實(shí)行(shxng)門診醫(yī)療卡制度，城鄉(xiāng)居民每人每年給予(jy)100元門診(mnzhn)補(bǔ)貼，職工基本醫(yī)?？ㄑ永m(xù)原政策，門診卡超額自付，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。施行轉(zhuǎn)診制度，基本醫(yī)療實(shí)行就地、區(qū)域、逐級(jí)轉(zhuǎn)診，是確?；踞t(yī)療全覆蓋、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)高效率、總經(jīng)費(fèi)不破盤的最基本制度覆蓋范圍：神木縣范圍內(nèi)參加醫(yī)保的神木籍干部職工和城鄉(xiāng)居民，未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。組織機(jī)構(gòu)：康復(fù)工作委員會(huì)，跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

5、，由縣委書記擔(dān)任主任康復(fù)工作辦公室，作為管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)縣醫(yī)保辦和合作醫(yī)療辦執(zhí)行監(jiān)督體系：政府管理衛(wèi)生局，衛(wèi)生局管理康復(fù)辦，康復(fù)辦對(duì)醫(yī)保辦、合療辦、定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行管理，監(jiān)察大隊(duì)獨(dú)立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行外部監(jiān)督。起到分散權(quán)力、強(qiáng)化管理的效果；同時(shí)，利用“網(wǎng)絡(luò)控制醫(yī)師醫(yī)囑藥費(fèi)”、電子檔案的集中管理等多種先進(jìn)的監(jiān)管方式，提升了監(jiān)管的信息化程度，降低了權(quán)利腐敗發(fā)生的可能性，從而保證了醫(yī)療資源的公平分配，保障了醫(yī)改平穩(wěn)的進(jìn)行。資金籌管：收支分離，管用分離 全民免費(fèi)醫(yī)療基金組成為：（一）縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；（二）縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金；（三）社會(huì)募捐的資金；（四）縣財(cái)政撥付的資金。全民免費(fèi)醫(yī)療基金

6、由財(cái)政局社保科設(shè)立專戶管理，?？顚Ｓ谩＞唧w由醫(yī)保辦和合療辦根據(jù)全民免費(fèi)醫(yī)療支出需要報(bào)康復(fù)辦審定后，財(cái)政局社?？朴枰约皶r(shí)撥付。費(fèi)用管理：費(fèi)用結(jié)算：門診醫(yī)療費(fèi)用一般由個(gè)人門診醫(yī)療卡支付，縣醫(yī)保辦和合療辦按月結(jié)算。老紅軍、慢性病等的門診費(fèi)用由縣醫(yī)保辦和合療辦按規(guī)定報(bào)銷。 住院患者的醫(yī)療費(fèi)用先由患者自付，待出院后按規(guī)定到縣醫(yī)保辦或合療辦報(bào)銷?？h醫(yī)保辦和合療辦采用“直通車”方式報(bào)銷住院費(fèi)用。 改革醫(yī)療付費(fèi)方式：加大政府財(cái)政投資力度，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)壓力，合并縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院，整合人員設(shè)備等資源，避免無序競(jìng)爭(zhēng)造成的資源浪費(fèi)，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本壓力，打消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的念頭政府通過招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或者集中采購，直

7、接配送，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，降低藥價(jià)徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，政府補(bǔ)貼藥品處方服務(wù)的合理成本建立了總費(fèi)用調(diào)控機(jī)制、單病種定額付費(fèi)制、人均總費(fèi)用限額及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院資格進(jìn)行動(dòng)態(tài)審定，并通過信息化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的建設(shè)，將所有的縣鄉(xiāng)醫(yī)院納入一個(gè)統(tǒng)籌管控平臺(tái)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化控制，促使醫(yī)院自覺改善服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”無空可鉆。定性評(píng)價(jià)：神木醫(yī)改并不是人們理想中的免費(fèi)醫(yī)療，其核心是一系列制度安排下的“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”，是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)的較為完善的基本醫(yī)療保障體系。簡(jiǎn)而言之，就是走全民醫(yī)保，但讓政府在醫(yī)療中扮演主角；公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者

8、的利益向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。所以神木醫(yī)改應(yīng)該是全國醫(yī)改方案指導(dǎo)下的一種特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式。形成了以民營醫(yī)院（市場(chǎng)化）為主導(dǎo)，城鄉(xiāng)一體化的全面醫(yī)保制度。成功(chnggng)之處（可借鑒之處）：統(tǒng)籌農(nóng)村(nngcn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，打破城鄉(xiāng)(chn xin)二元體制，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化公共醫(yī)療服務(wù)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，整合醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的市場(chǎng)化，采用政府購買服務(wù)的新模式，標(biāo)志著政府職能從管制向服務(wù)轉(zhuǎn)變，從而基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中的管辦分離改革醫(yī)療付費(fèi)方式，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中都是醫(yī)生開方，醫(yī)院拿藥，病人付費(fèi)。神木改革中，通過公共財(cái)政中落實(shí)補(bǔ)需方的原則，大力推行醫(yī)

9、保供方付費(fèi)改革，尤其是對(duì)于收費(fèi)較多的住院服務(wù)開展改革。基本藥事服務(wù)政府定價(jià)政府集中采購直接配送，取消以藥養(yǎng)醫(yī)體制，保障財(cái)政績(jī)效，嚴(yán)格費(fèi)用控制，實(shí)行用藥三級(jí)審批制度，藥品費(fèi)用月報(bào)制度，藥品費(fèi)用日限額制度和推行合作醫(yī)療稽查制度。完善資金管理制度，實(shí)行收支，管用分離，建立民主監(jiān)督制度，實(shí)行三級(jí)公示和二次救助。擴(kuò)大醫(yī)保受益范圍，把門診列入了報(bào)銷范圍，制定住院報(bào)銷起付線制度，并提高了報(bào)銷比例。神木實(shí)施的全民免費(fèi)醫(yī)療，在制度上徹底打破了以往干部職工，城鎮(zhèn)居民，農(nóng)民醫(yī)療保障待遇不同的局面。農(nóng)民和城鎮(zhèn)人享受到了同等醫(yī)保待遇，每個(gè)人每年只需繳納10元錢，就可享受個(gè)人只承擔(dān)10%費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。這種城鄉(xiāng)并軌，待遇

10、一致的衛(wèi)生資源公平分配，真正體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公益性，公平性。將民眾的購買力從醫(yī)療費(fèi)用中解放出來，間接拉動(dòng)了GDP的增長(zhǎng)。減輕民眾負(fù)擔(dān)，提高政府公信力與群眾滿意度，有利于后續(xù)政策開展。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同臺(tái)競(jìng)技，監(jiān)督與淘汰不合格定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院為防淘汰，非定點(diǎn)醫(yī)院爭(zhēng)取成為定點(diǎn)，都會(huì)努力提高服務(wù)水平與質(zhì)量神木醫(yī)改以監(jiān)管規(guī)章為依托，監(jiān)管機(jī)構(gòu)為先導(dǎo)，通過多種監(jiān)管手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，形成了一套多層次的監(jiān)管體系，能夠有效的保證醫(yī)療服務(wù)的公平公正?？刂圃\療環(huán)節(jié)，提高服務(wù)質(zhì)量建立衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)高財(cái)政投入可以提高當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療保障水平，說明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是決定一個(gè)地

11、區(qū)醫(yī)療資源總量的根本力量存在的問題:費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例皆有政府單方制定，在缺乏第三方參與的情況下，科學(xué)性難以有效保證。長(zhǎng)遠(yuǎn)看來，政府主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是否能穩(wěn)定而積極的運(yùn)行，尚需觀察。由于地域發(fā)展差異，以巨額財(cái)政投入支撐醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行的做法，短期內(nèi)難以在更大范圍復(fù)制推廣的客觀條件還不成熟醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平偏低，不能滿足廣大群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求相關(guān)醫(yī)改的法律法規(guī)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善。邊實(shí)施邊完善的過程中，相關(guān)法律法規(guī)還不夠健全醫(yī)院報(bào)銷運(yùn)行方面，缺乏發(fā)票審核機(jī)制及財(cái)務(wù)核算方面存在弊端。各醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院缺乏有效(yuxio)協(xié)調(diào)廣大居民(jmn)的公共衛(wèi)生意識(shí)和公共意識(shí)淡薄，自我管理能力差。城鄉(xiāng)醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例相同，會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病源流失，而遭到淘汰。這就要求堅(jiān)持(jinch)定點(diǎn)醫(yī)院與轉(zhuǎn)診制度定點(diǎn)醫(yī)院制度導(dǎo)致非定點(diǎn)醫(yī)院門可羅雀，人員設(shè)備等資源閑置，非定點(diǎn)醫(yī)院為了升級(jí)成為定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院為了不被淘汰，擴(kuò)大規(guī)模，更新設(shè)備，也會(huì)導(dǎo)致不必要的資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療服務(wù)的資源配置效率導(dǎo)致參保居民的道德風(fēng)險(xiǎn)，和逆向選擇。從而產(chǎn)生有病看不了，病好不出院的局面。進(jìn)而造成新的社會(huì)不公，醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)效率降低，同時(shí)也反應(yīng)出了醫(yī)療服務(wù)的不足求醫(yī)潮涌入定點(diǎn)醫(yī)院，政府財(cái)政出現(xiàn)緊張。醫(yī)療條件和質(zhì)量上的不成熟，費(fèi)用控制嚴(yán)格擠出醫(yī)生的部分灰色收入，同時(shí)工資水平不變，工作量卻增加了。醫(yī)生壓力大，矛盾多應(yīng)對(duì)突發(fā)公共

13、衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力相對(duì)脆弱，全民免費(fèi)醫(yī)療政策下，神木醫(yī)療體系疲憊不堪，醫(yī)療資失控性短缺，重治療輕預(yù)防依然存在，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，神木體系難以應(yīng)對(duì)政策設(shè)計(jì)不合理，報(bào)銷范圍過廣，難防道德風(fēng)險(xiǎn)。免費(fèi)激勵(lì)下，醫(yī)生和患者都存在過度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，這種合謀會(huì)帶來逆向選擇，財(cái)政入不敷出，最終政府陷入兩難境地。也不利于居民健康維護(hù)有限資源高度競(jìng)爭(zhēng)，催生腐敗免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)只面向當(dāng)?shù)鼐用瘢瑢?dǎo)致結(jié)構(gòu)性不公正，忽視了流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問題，二是居民內(nèi)部個(gè)人關(guān)系，行政權(quán)力，信息不暢的存在，會(huì)造成機(jī)制性不公正財(cái)政預(yù)算缺乏合理規(guī)劃，一方面公共醫(yī)療費(fèi)用不斷膨脹，另一方面，其他科教文衛(wèi)支出受限缺乏付費(fèi)約束

14、機(jī)制。沒有明確規(guī)定單病種付費(fèi)制度和患者可以免費(fèi)接受醫(yī)療的程度，住院期限。公共衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其他醫(yī)療服務(wù)屬于私人產(chǎn)品。沒有區(qū)分衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品的性質(zhì)，導(dǎo)致公共產(chǎn)品搭便車現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致公共資源不足或者浪費(fèi)，私人產(chǎn)品不該納入政府負(fù)擔(dān)范圍，導(dǎo)致高成本，低效率的出現(xiàn)繳費(fèi)機(jī)制有欠缺，患者先墊后付后報(bào)銷，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況不好的居民有困難。應(yīng)該開辟綠色通道措施（建議）：區(qū)分衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的性質(zhì)，分類負(fù)擔(dān)建立異地就醫(yī)結(jié)算制度，解決流動(dòng)人口異地醫(yī)保問題建立激勵(lì)約束機(jī)制，設(shè)定費(fèi)用自付比例，引入中介組織如強(qiáng)制個(gè)人購買保險(xiǎn)，約束醫(yī)院，強(qiáng)化單病種付費(fèi)約束機(jī)制，達(dá)到付費(fèi)限度不出院自費(fèi)，加大懲罰力度按人頭付費(fèi)給定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用包干定額，防止醫(yī)院提供不好的醫(yī)療服務(wù)和索取過高的價(jià)格。設(shè)立基層，鄉(xiāng)，縣，三級(jí)轉(zhuǎn)診制度，分流患者，合理分配資源，防止縣城市醫(yī)院患者過分集中。對(duì)所有醫(yī)院實(shí)行同治同質(zhì)，同價(jià)，公平對(duì)待公立醫(yī)院與私立醫(yī)院充分發(fā)揮康復(fù)工作委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮的作用，保證政策統(tǒng)一性，目標(biāo)同一性建立健全籌資機(jī)制完善基本(jbn)醫(yī)療和基本保障制度建設(shè)，基本醫(yī)療制度提倡預(yù)防為主，小病及時(shí)治療大病進(jìn)醫(yī)院堅(jiān)持(jinch)定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診(zhun zhn)制度加強(qiáng)公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)，培養(yǎng)全科醫(yī)生加大立法力度，以法律形式來規(guī)范免費(fèi)醫(yī)療政策的推進(jìn)工作加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)