1、第二章創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)概述創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受創(chuàng)傷后出現(xiàn)以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主，多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。特點(diǎn)： 1. 應(yīng)激反應(yīng)是生物體的特性。 2. 它是由對(duì)創(chuàng)傷等刺激的感受所引起，這種感受可能是有意識(shí)的，或無(wú)意識(shí)的。 3. 所引起的反應(yīng)是級(jí)鏈?zhǔn)降模婕暗叫袨?、神?jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管、免疫和代謝等方面，范圍廣泛。 4. 反應(yīng)的程度與創(chuàng)傷范圍和程度成比例。 5. 應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體恢復(fù)和生存是必要的，損傷嚴(yán)重時(shí)機(jī)體反應(yīng)嚴(yán)重和持久，此時(shí)這些反應(yīng)具有損傷性，成為危重病的發(fā)生、發(fā)展和死亡的原因。 應(yīng)激反應(yīng)的刺激損傷、血液丟失、休克、缺氧、酸中毒、高碳酸血癥、低溫、心理因素、疼痛、出血和

2、低血容量、傷口本身。這些反應(yīng)互相協(xié)調(diào)構(gòu)成信號(hào)系統(tǒng)，以定量方式在全身傳播，因此生理反應(yīng)與受傷的程度成比例。第一節(jié)病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥凝血系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變消化系統(tǒng)的改變泌尿系統(tǒng)的改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變代謝的改變一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)其他激素生長(zhǎng)激素抗利尿激素B-內(nèi)啡呔甲狀腺素胰高血糖素和胰島素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng) 20世紀(jì)20年代 Cannon: emergency theory 30年代 Selye: general adaptation syndrome,GAS應(yīng)激時(shí)的神經(jīng)內(nèi)分泌反

3、應(yīng)LCcerebrumbrainstemSpinal cordadrenalkidney1.軸構(gòu)成：藍(lán)斑為本系統(tǒng)的中樞， 上行與邊緣系統(tǒng)相連； 下行至脊髓側(cè)角，調(diào)控 交感與腎上腺髓質(zhì)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)藍(lán)斑locus ceruleus, LCLC應(yīng)激時(shí)基本效應(yīng)中樞效應(yīng) 大腦Adr-Nstressor室旁核CRH興奮、警覺 ; 緊張、焦慮啟動(dòng)HPA axis 1 促進(jìn)糖原脂肪分解，增加供能 2 心血管功能,BP ，血供 3 血液重分布，保證心腦血供 4 擴(kuò)張支氣管，增加氧供 5 促進(jìn)其他激素分泌，參與代償外周效應(yīng):CA 防御意義 1.器官缺血 2.促進(jìn)高血壓發(fā)生 3.增加血黏度，血栓形成

4、4.耗氧過多 5.促進(jìn)脂質(zhì)過氧化不利影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)1.軸構(gòu)成：應(yīng)激原下丘腦分泌腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)分泌CRHACTHGC大腦皮層與邊緣系統(tǒng)、杏仁體、海馬2.基本效應(yīng)(1)中樞效應(yīng) stressor室旁核PVNCRHACTH調(diào)控情緒行為 適量適應(yīng),愉悅感;大量焦慮、抑郁hypoxia杏仁體endophin LC-NE axis(2)HPA軸外周效應(yīng)： GC2537mg/d意義 1.促使血糖水平2.維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)CA反應(yīng)性3.抗炎、抗過敏、穩(wěn)定溶酶體膜GC分泌不利影響 1、抑制免疫功能 2、抑制生長(zhǎng)發(fā)育 3、行為異常 4、抑制性腺軸、甲狀腺軸等 5、代謝改變其他激素1 胰高血糖素

5、， 胰島素2 ADH、ADS均3 -內(nèi)啡肽分泌4 性激素、甲狀腺素二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)和炎癥（一）非特異性防御反應(yīng)與炎癥非特異性防御反應(yīng) 1. 激活補(bǔ)體系統(tǒng) 2. 激活磷脂酶A2 3. 激活單核-巨噬細(xì)胞機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控全身炎癥反應(yīng)綜合癥（二）特異性防御反應(yīng)（三）創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制免疫系統(tǒng) 免疫細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化抗體、細(xì)胞因子生成、感知NS非識(shí)別性刺激 1.良性應(yīng)激：免疫功能增強(qiáng) 2.劣性應(yīng)激：免疫功能的抑制和紊亂 (1) 自身免疫?。侯愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、哮喘 (2) 免疫抑制病：感冒、結(jié)核、腫瘤？ 三、血液系統(tǒng)白細(xì)胞、血小板、凝血物質(zhì)、AT-III；RBC 凝血系統(tǒng)的改變?cè)缙诘母吣隣顟B(tài)外

6、源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)后期的低凝狀態(tài)纖溶酶系統(tǒng)高凝狀態(tài)導(dǎo)致的凝血因子和血小板的消耗大量輸血和輸液的影響應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體影響 凝血系統(tǒng) 全麻大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)炎性介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)血小板活力血液凝固性早期高凝狀態(tài)微血管內(nèi)血栓形成凝血因子激活纖溶受損局部組織器官缺血缺氧 四、應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)影響心血管系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)激T1T4（心）心率血壓心肌收縮力T5Tn（腎上腺）兒茶酚胺心肌氧需氧供圍術(shù)期心肌缺血（梗塞）交感神經(jīng)興奮應(yīng)激反應(yīng)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響心血管系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)激冠狀血管收縮心肌氧供交感神經(jīng)興奮心肌缺血 交感神經(jīng)興奮 小動(dòng)脈收縮狹窄遠(yuǎn)端冠狀心肌血流血栓形成冠狀動(dòng)脈血壓、心率心肌氧需缺血程度應(yīng)激反應(yīng)對(duì)器官

7、血流影響各臟器血流灌注手術(shù)應(yīng)激腎臟等血流 皮膚、胃腸交感神經(jīng)興奮血流灌注維持心腦缺血缺氧性損害腎臟、胃腸等初期過久過強(qiáng)腎小球腎小管壞死胃粘膜受損+胃酸 腸屏障損害細(xì)菌毒素入血 急性腎衰 應(yīng)激性潰瘍MODS病生基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)HR、CO、BP、心肌收縮力、總外周阻力 1.良性應(yīng)激： 心血管防御反2.劣性應(yīng)激：心血管疾病(1) 原發(fā)性高血壓 CA、HPA、 RAAS激活；GC 血脂 鈉水 ；遺傳易感性激活(2) 冠心病 同上(3) 心律失常 受體興奮室顫閾 ； 受體興奮冠脈收縮；冠脈血栓微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷創(chuàng)傷早期循環(huán)改變的代償作用 1. 自身輸血 2. 自身輸液 3. 維持血壓創(chuàng)傷過于嚴(yán)重

8、或致應(yīng)激因素持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)超過機(jī)體代償水平 1. 微循環(huán)血流灌注減少 2. 毛細(xì)血管靜水壓增高 3. 微血管通透性增加 4. 機(jī)體氧供障礙，組織缺氧缺血-再灌注損傷 1. 以能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)酸中毒為始動(dòng) 2. 以細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基增多、興奮性氨基酸積聚、中性粒細(xì)胞激活黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞等為主要環(huán)節(jié) 3. 以細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙為結(jié)果五、應(yīng)激反應(yīng)對(duì)呼吸的影響呼吸 系統(tǒng)麻醉大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身耗氧量?jī)翰璺影费芡ㄍ感苑蝿?dòng)脈壓血液凝固性血栓形成肺微血管ARDS六、對(duì)消化系統(tǒng)的影響多為厭食（CRH），少為貪食（NE、多巴胺、5-HT）胃腸缺血、胃酸？胃腸痙攣應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)

9、由應(yīng)激引起的消化道潰瘍 病變特點(diǎn) 急性潰瘍 多發(fā)，淺表 愈合快；少數(shù)穿孔、出血stress ulcer發(fā)生機(jī)制（1）胃黏膜缺血：基本條件（2）H+向黏膜內(nèi)逆向彌散：必要條件（3）其它：酸中毒、膽汁返流CA胃屏障H+反向彌散血流H+運(yùn)出潰瘍GC stressor胃黏膜缺血七、泌尿生殖系統(tǒng)泌尿 尿量？尿比重？尿鈉？生殖 GnRH 或規(guī)律紊亂； 泌乳、月經(jīng)改變八、內(nèi)分泌紊亂2、性腺軸紊亂（泌乳、絕經(jīng)、性欲） LH、睪酮、雌激素；性激素抵抗 CRH1、生長(zhǎng)遲緩 （心因性株儒） 生長(zhǎng)抑素 GH GC IGF-1抵抗 甲狀腺素、T3九、對(duì)代謝的影響特點(diǎn)：合成，分解，分解不完全 1.高代謝率 2.應(yīng)激性高血

10、糖 3.脂肪動(dòng)員 4.負(fù)氮平衡 應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響代 謝麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)全身能量需求對(duì)胰島素敏感性攝取利用葡萄糖能力血漿葡萄糖清除率持續(xù)高血糖脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全酮血酮尿pH肌蛋白分解加速負(fù)氮平衡十、對(duì)CNS功能的影響CNS 調(diào)控整合作用 LC-交感-腎上腺髓質(zhì)軸 & HPA軸1.良性應(yīng)激（適度）:調(diào)動(dòng)CNS功能；良好的認(rèn)知和情緒2. 劣性應(yīng)激（過強(qiáng)or不足） (1)心理、精神障礙 (心理性反應(yīng)異常) 認(rèn)知能力: 識(shí)記 情緒過度（感受）: 抑郁、厭食、自殺 社會(huì)行為不和諧: 冷漠、敵意、攻擊(2)精神心理障礙:精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（psychotraumatic stress dis

11、order, PTSD): 一種強(qiáng)烈傷害性刺激后出現(xiàn)的心理精神障礙應(yīng)激時(shí)機(jī)體的變化與疾病的基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞體液反應(yīng)機(jī)體高代謝細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)功能改變應(yīng)激性疾病 由應(yīng)激起主要致病作用的疾病如stress ulcer應(yīng)激相關(guān)疾病 應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個(gè)重要的原因或誘因的疾病如冠心病、原發(fā)性高血壓、哮喘(分為軀體疾病和心理、精神障礙)認(rèn)識(shí)與關(guān)注不夠相關(guān)治療跟不上 應(yīng)激原交感-腎上腺髓質(zhì)激活CA下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激活GC醛固酮、ADH、內(nèi)啡肽等胰島素神經(jīng)內(nèi)分泌改變AP HSP 機(jī)能代謝改變小結(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)的調(diào)控一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控一、機(jī)體對(duì)

12、創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（一）HPA的調(diào)控作用（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用（一） 熱休克蛋白(heat shock protein,HSP)概念： 細(xì)胞在應(yīng)激原誘導(dǎo)下所生成的一組蛋白；細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用;屬非分泌型蛋白HSP生成機(jī)制誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)正常HSFHSP應(yīng)激HSFHSFHSFHSE細(xì)胞內(nèi)大量增加的非穩(wěn)定蛋白/變異蛋白以及新生和轉(zhuǎn)移蛋白前體HSF:熱休克轉(zhuǎn)錄因子; HSE:熱休克元件DNAHSP合成單體HSP的組成和誘導(dǎo)評(píng)價(jià)：一組7種；進(jìn)化高度保守蛋白質(zhì)；占細(xì)胞總蛋白含量5%具ATP酶活性450aaN端基質(zhì)識(shí)別區(qū) 200aaC端？HSP70結(jié)構(gòu)基本功能結(jié)構(gòu)性HSP：

13、完成對(duì)新生蛋白的時(shí)空控制（分子伴娘 molecular chaperone function）誘導(dǎo)性HSP：修復(fù)、清除應(yīng)激時(shí)受損的蛋白質(zhì)（二） 急性期反應(yīng)蛋白概念：在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，血漿中迅速改變含量的蛋白質(zhì)(acute protein,AP)，屬分泌型蛋白1、來(lái)源與分類（功能）APMO/M、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生少量來(lái)源：主要為肝細(xì)胞分類（功能）凝血蛋白 促凝血蛋白酶抑制劑 防酶過度損傷結(jié)合、運(yùn)輸?shù)鞍捉Y(jié)合Cu2+、血紅素補(bǔ)體、CRP抗感染、抗損傷； 清除異物和壞死組織 二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控降低機(jī)體反應(yīng)的措施增強(qiáng)機(jī)體反應(yīng)的方法應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制 應(yīng)激反應(yīng)本身是對(duì)機(jī)體有利的防御機(jī)制，對(duì)反應(yīng)代償功能低下

14、者應(yīng)予以提高并維持于適宜的反應(yīng)強(qiáng)度；對(duì)反應(yīng)過度者應(yīng)加以控制，防止其對(duì)機(jī)體造成危害。 腫瘤、藥物、創(chuàng)傷等致某些內(nèi)分泌功能減退（如腎上腺皮質(zhì)、垂體、甲狀腺功能不全）的病人，相關(guān)激素分泌不足，導(dǎo)致代謝失常及臟器功能障礙，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差，代償功能低，?？烧T發(fā)危象，術(shù)中應(yīng)給以相應(yīng)的激素替代治療，控制病情，改善全身情況，以提高病人對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力。麻醉前用藥宜少，圍術(shù)期常用藥物如嗎啡、巴比妥、-阻滯劑有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用 ，對(duì)這類病人不宜使用。應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制提高應(yīng)激能力（1）手術(shù)前多數(shù)病人由于恐懼焦慮等心理應(yīng)激，使血壓升 高，血內(nèi)兒茶酚胺增加，不利于圍術(shù)期維持循環(huán)功能 穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)安撫病人

15、，用情感和藥物解除病人恐懼.（2）提高麻醉監(jiān)測(cè)手段，保證足夠的麻醉深度，防止麻醉 偏淺，淺麻醉并不安全。（3）阻滯麻醉雖然可以阻滯手術(shù)創(chuàng)傷的上行性傳導(dǎo)，但仍 存在病人清醒狀態(tài)下的心理應(yīng)激和迷走反射，應(yīng)給予 適當(dāng)?shù)妮o助用藥和鎮(zhèn)靜，一些重大手術(shù)可考慮用硬膜 外加全麻。（4）圍術(shù)期適當(dāng)輔助交感神經(jīng)阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、- 阻滯劑、鈣通道阻滯劑等?？刂朴泻Φ膽?yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)與控制應(yīng)激反應(yīng)的適宜強(qiáng)度 應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體有利，但如過強(qiáng)過久又會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害，所以，應(yīng)激反應(yīng)既不可全無(wú)也不可過度，應(yīng)保持適宜強(qiáng)度。由于應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，涉及系統(tǒng)廣泛，個(gè)體差異很大，適宜強(qiáng)度并非簡(jiǎn)單語(yǔ)言所能概括。大量實(shí)踐和研究認(rèn)為

16、適宜強(qiáng)度與生命重要器官代償潛能有關(guān)?？傊瑧?yīng)激反應(yīng)適宜強(qiáng)度應(yīng)與能量供需平衡的動(dòng)態(tài)改變相適應(yīng)，以維持循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保障臟器灌注，達(dá)到氧供與氧耗平衡，保護(hù)機(jī)體為目的。 麻醉不能只滿足于無(wú)痛睡眠肌松,還需較好地控制 應(yīng)激反應(yīng)。一個(gè)成功的麻醉還應(yīng)包括： (1)阻斷向心的手術(shù)刺激,不僅保證術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn),而且 還要保持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 (2)使術(shù)中和術(shù)后出血減少，減少輸血及其并發(fā)癥。 (3)可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。 (4)控制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后循環(huán)呼吸并發(fā)癥。 (5)可早期拔管,使病人獲得好的轉(zhuǎn)歸。麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響成功的麻醉？ 全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)，全麻時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保證足夠麻醉深度，防止麻醉過淺，可輔助降低心血管反應(yīng)的非麻醉類藥；椎管內(nèi)麻醉可阻斷交感和部分副交感傳入、傳出沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，心臟前后負(fù)荷降低；上胸段（T1-5）硬膜外還可改善心肌缺血區(qū)血流，提高心內(nèi)膜/心外膜血流比，改善心肌氧供需平衡；可完全阻斷下肢及下腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，阻滯平面達(dá)到C3才能阻滯腹腔內(nèi)操作的反應(yīng)；硬膜外麻醉下病人清醒狀態(tài)時(shí)心理應(yīng)激存在，需輔助用藥，可采用硬膜外加全麻。2 受體激動(dòng)劑可樂定其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用；-阻滯劑主要用于減輕氣管插管時(shí)心血