1、中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)雷 磊 醫(yī)學(xué)博士 教 授電話：85381772（宅），85381113（辦）Email:leilei1398湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院婦科教研室 正 常 分 娩定義分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過程。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周（196258日）間分娩。足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周（259293日）間分娩過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）分娩。分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、

2、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動(dòng)神經(jīng)介質(zhì)理論分娩動(dòng)因神經(jīng)介質(zhì)機(jī)械性內(nèi)分泌控制分娩動(dòng)因子宮收縮的機(jī)制是平滑肌細(xì)胞的鈣離子水平增加平滑肌細(xì)胞之間的信息傳遞是通過細(xì)胞間的縫隙連接來完成的分娩發(fā)動(dòng)的必備條件是胎兒的成熟和母體的準(zhǔn)備，其中胎兒的成熟是更為主要的方面分娩的發(fā)生，從本質(zhì)上說是母體對胎兒的耐受轉(zhuǎn)變?yōu)閷μ旱呐懦猓虼?，介于母胎的蛻膜與胎盤、羊膜與胎膜的關(guān)系起重要作用。PG直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞受體，誘發(fā)宮縮，促宮頸成熟;臨產(chǎn)前縮宮素受體增多；雌激素能增加子宮肌層對縮宮素的敏感性；孕酮使子宮平滑肌松弛。分娩動(dòng)因決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位

3、及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒產(chǎn) 力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力產(chǎn) 力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點(diǎn)為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失節(jié)律性 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)重要標(biāo)志。正常宮縮是宮體部不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴有疼痛。故有陣痛之稱。每次陣縮總是由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期。

4、間歇期子宮肌肉松弛。陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全過程結(jié)束。對稱性 宮縮起自兩側(cè)宮角 （受起搏點(diǎn)控制），以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中。左右對稱，再以2cms速度向子宮下段擴(kuò)散，約在15秒內(nèi)擴(kuò)展至整個(gè)子宮，此為宮縮對稱性。極性 宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍，此為宮縮極性?？s復(fù)作用 宮體部平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同，為收縮段。每當(dāng)宮縮時(shí)，宮體部肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維雖又松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度。經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱縮復(fù)作用。影響分娩的四因素-產(chǎn)力 2腹肌及膈肌收縮力腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時(shí)

5、娩出胎兒的重要輔助力量。影響分娩的四因素-產(chǎn)力 肛提肌收縮力肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。當(dāng)胎頭枕部露于恥骨弓下時(shí)，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤降至陰道時(shí)，肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。產(chǎn) 道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11

6、cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-4骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm圖7-5骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，

7、正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和15cm時(shí)，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出 骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvic axis）：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclination of pelvis）：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60子宮下段形成非孕時(shí)長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)710cm宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一

8、指宮口開全時(shí)達(dá)10cm胎兒因素胎兒大小：決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫 隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）胎頭徑線雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時(shí)平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時(shí)平均約12.5cm胎兒因素縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：

9、足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）枕先露的分娩機(jī)制 分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.55 97.55，又以枕左前位最多見。銜 接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下 降俯 屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰 伸胎身娩出枕先露的分娩機(jī)制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出 銜接（engage

10、ment）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面； 半俯屈，枕額徑銜接。銜接是一個(gè)重要步驟，若胎頭銜接意味著無頭盆不稱。初產(chǎn)婦在妊娠晚期即可銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)后銜接。下降動(dòng)作貫穿于分娩全過程。胎頭下降程度，作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。坐骨棘水平是衡量胎頭下降的標(biāo)志。 下降(descent) 俯屈(flexion) 變枕額徑(11.3cm)為枕下前囟徑(9.5cm)，以最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭下降。 內(nèi)旋轉(zhuǎn) (internal rotation)矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致胎頭向前向中線旋45。，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)前后胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)前后 仰伸 (extention) 以恥骨弓為支點(diǎn)，

11、使胎頭逐漸仰伸， 胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑沿左斜徑 進(jìn)入骨盆入口。 胎 頭 仰 伸 復(fù) 位(restitution) 外旋轉(zhuǎn)(external rotation)枕部向左旋45。 恢復(fù)胎頭與胎肩正常關(guān)系。 -復(fù) 位胎前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45。 雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致； 胎頭需繼向左轉(zhuǎn)45。 保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系。 -外旋轉(zhuǎn)復(fù) 位外旋轉(zhuǎn) 胎兒娩出 外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩先娩出，隨即后(左)肩娩出。胎體及下肢隨之取側(cè)位娩出。前 肩 娩 出后 肩 娩 出胎體及下肢取側(cè)位娩出分娩機(jī)制各動(dòng)作是連續(xù)進(jìn)行的。 下降動(dòng)作貫穿于分娩的始終。 各動(dòng)作間無明顯界限,

12、經(jīng)產(chǎn)婦尤其如此。先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）臨產(chǎn)的診斷 臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù) 30秒或以上，間歇56分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor)： 宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦1112小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦68小時(shí)。第二產(chǎn)程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時(shí)。第三產(chǎn)程 (third sta

13、ge of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程 又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇 56分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦的宮頸較緊，宮口擴(kuò)張較慢，約需 1112小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴(kuò)張較快，約需68小時(shí)總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期第二產(chǎn)程 又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需l2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時(shí)者。總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需515分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn) l、規(guī)律宮縮 產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間較短（約30秒）且弱，間歇期較長（56分鐘）。隨產(chǎn)程進(jìn)展，持

14、續(xù)時(shí)間漸長（5060秒）且強(qiáng)度增加，間歇期漸短（23分鐘）。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間可長達(dá)1分鐘或以上，間歇期僅12分鐘。臨床表現(xiàn) 2宮口擴(kuò)張 通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴(kuò)張程度。當(dāng)宮口開全（10cm）時(shí)，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊筒腔。臨床表現(xiàn) 3胎頭下降程度 是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。為能準(zhǔn)確判斷胎頭下降程度，應(yīng)定時(shí)行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。臨床表現(xiàn) 4胎膜破裂 簡稱破膜。宮縮時(shí)，子宮羊膜腔內(nèi)壓力增高，胎先露部下降。當(dāng)羊膜腔壓力增加到一定程度時(shí)胎膜自然破裂。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張：潛伏期：規(guī)律宮縮宮口3 cm

15、，1cm/2-3 小時(shí).16小時(shí)；活躍期：宮口開3cm宮口開全，共4小時(shí)8小時(shí)。先露下降：以坐骨棘平面為標(biāo)志胎膜破裂：臨床表現(xiàn)觀察產(chǎn)程及處理觀察產(chǎn)程及處理子宮收縮 子宮收縮最簡單的方法是由助產(chǎn)人員一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時(shí)宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并及時(shí)記錄。觀察產(chǎn)程及處理觀察胎心用聽診器：于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每隔12小時(shí)聽胎心一次。進(jìn)人活躍期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每1530分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。用胎心監(jiān)護(hù)儀觀察產(chǎn)程及處理-胎兒缺氧表現(xiàn)宮縮后出現(xiàn)胎心率減慢且不能迅即恢復(fù)，或胎心率120次分或160次分觀察產(chǎn)程及處理-宮口擴(kuò)張及胎

16、頭下降 描記出宮口擴(kuò)張曲線及胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中重要的兩項(xiàng)，最能說明產(chǎn)程進(jìn)展情況，并能指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。觀察產(chǎn)程及處理-胎膜破裂 胎膜多在宮口近開全時(shí)自然破裂，前羊水流出。一當(dāng)胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時(shí)間。觀察產(chǎn)程及處理-精神安慰 產(chǎn)婦精神過度緊張，宮縮時(shí)喊叫不安，應(yīng)在宮縮時(shí)指導(dǎo)作深呼吸動(dòng)作，或用雙手輕揉下腹部。產(chǎn)婦腰骶部脹痛時(shí)，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。也可選用針刺雙側(cè)太沖及三陰交穴，以減輕疼痛感覺。觀察產(chǎn)程及處理-血壓 于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高510mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔46小時(shí)測量一次。觀察產(chǎn)程及處理-飲食 鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多

17、次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝人足夠水分，以保證精力和體力充沛。觀察產(chǎn)程及處理-活動(dòng)與休息 臨產(chǎn)后，若宮縮不強(qiáng)，未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)活動(dòng)，加速產(chǎn)程進(jìn)展。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。觀察產(chǎn)程及處理-排尿與排便 臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每24小時(shí)排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者，應(yīng)警惕有頭盆不稱，必要時(shí)導(dǎo)尿。觀察產(chǎn)程及處理-肛門檢查 臨產(chǎn)后應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行，次數(shù)不應(yīng)過多。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度（其直徑以cm計(jì)算），是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。觀察產(chǎn)程及處理-陰道檢查 應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)

18、行，適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)46小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測胎心：每510分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動(dòng)作，能加速產(chǎn)程進(jìn)展接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備接 產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇

19、時(shí)緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟會(huì)陰切開會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會(huì)陰切開術(shù)包括：會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)會(huì)陰正中切開術(shù)臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultze mechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncan mechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理 ）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar