1、 與 創(chuàng)傷分級救治 王剛創(chuàng)傷2021/7/15 星期四12021/7/15 星期四22021/7/15 星期四3內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級救治42021/7/15 星期四4創(chuàng)傷的概念2021/7/15 星期四5創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對人體，甚至包括了對情感、精神的一切損害。 現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。 2021/7/15 星期四6現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國際上尚沒有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。美國在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)

2、是北京急救中心（含創(chuàng)傷中心）。2021/7/15 星期四7創(chuàng)傷分類2021/7/15 星期四8體表損傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分2021/7/15 星期四9頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分2021/7/15 星期四10一、典型性創(chuàng)傷： 摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷： 含義指機(jī)械因素非第一因素而造成的機(jī)體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。2021/7/15 星期四11創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四12臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷

3、等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性2021/7/15 星期四13創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評估診療評估創(chuàng)傷救治的四流程2021/7/15 星期四14創(chuàng)傷的分級救治2021/7/15 星期四15 創(chuàng)傷分級救治源于對生命危險程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。2021/7/15 星期四16Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情2021/7/15 星期四17損傷嚴(yán)重程度時間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級救治的基點2021/7/15 星期四18基點之一損傷嚴(yán)重程度評估 近年來,面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)

4、實,創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。2021/7/15 星期四19基點之一：院外評估1、院外指數(shù) 院外指數(shù)簡稱PHI（prehospital index）。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項又分為3或4個級別，傷員4個參數(shù)得分之和即為其PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評估方法2021/7/15 星期四20參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值收縮壓（kPa）13.30呼吸正常011.51

5、3.51費力或淺310.013.3210次/min或需插管509.865神志正常0脈率（次/min）1203混亂或好斗3511190無可理解的語言5505PHI評分2021/7/15 星期四21 03者為輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%;4 20者為重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%； PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評分。2021/7/15 星期四22基點之一CRAMS評分（略）創(chuàng)傷記分法簡稱TS2021/7/15 星期四23院內(nèi)評估：損傷嚴(yán)重評分（injury severity，ISS）輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷

6、10%體表面積；或小面積、燒傷頭頸頭痛、頭暈，無意識喪失；有揮鞭傷主訴但無體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕度扭傷和指、趾骨骨折或脫位中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷危重，不能肯定存活體表超過50%面積的或燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過24h，顱內(nèi)出血100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器

7、（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴(yán)重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動靜脈四肢多發(fā)性開放性四肢骨折2021/7/15 星期四25ISS評分是將人體分為6個解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個等級：0級，無損傷；1級，輕度損傷，記1分；2級，中度損傷，記2分；3級，重度損傷，記3分；4級，重度損傷，危及生命，記4分；5級，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。2021/7/15 星期四264、簡明創(chuàng)傷分度（abbreviated injury scale，AIS（略）5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測方法 TRISS（略）基點之一2021/7/15 星期四27器官損傷分級

8、（OIS）2021/7/15 星期四28肝臟損傷分級 注：級以下多處傷分級增加一級級別傷情AIS血腫包膜下，表面積10%2撕裂包膜撕裂，深度1cm2血腫包膜下，表面積為10%50%2實質(zhì)內(nèi)，直徑10cm2撕裂深13cm，長10cm2血腫包膜下，表面積50%或擴(kuò)展性3包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂3實質(zhì)內(nèi)各有腫直徑10cm或擴(kuò)展性3撕裂深3cm3撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的25%75%4或局限于一葉內(nèi)的13段撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5 血管肝臟完全撕脫62021/7/15 星期四29ICU評分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) )

9、 評分2021/7/15 星期四30B項記分為： 44歲為0； 4445歲為2； 5665歲為3； 6675歲為4； 75歲為5。C項記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛滋病等。2021/7/15 星期四31APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) ) 評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險。2021/7/

10、15 星期四32基點之一常采用APACHE 評分將APACHE 評分分值和時間形成坐標(biāo)，檢驗治療方案是否正確，和病人對治療的反應(yīng)。分值時間（天）二、再次評估2021/7/15 星期四33基點之二1.時間管理“黃金一小時(golden hour) 美國馬里蘭大學(xué)的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黃金一小時(golden hour)”理念。 他說在生存與死亡之間存在一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有不到60 min的時間能爭取生存。雖然患者可能不是在那段時間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可

11、恢復(fù)了。2021/7/15 星期四342.白金10分鐘在黃金一小時的理念上，人們進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)過長期的實踐，人們發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷，若在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.2021/7/15 星期四353.白銀時間病人創(chuàng)傷后在4小時內(nèi)需緊急救治。2021/7/15 星期四364.白布時間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，部分病人創(chuàng)傷后在6小時內(nèi)得不到救治，其后果是死亡。2021/7/15 星期四37基點之三：醫(yī)療資源運用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源（如AED、自動心肺復(fù)蘇儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等）從某種意義上說，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致

12、殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個評估基點，如一個重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員2021/7/15 星期四38財力運用程度 主要是指醫(yī)療費用支出的多少，及其承受能力的評估。2021/7/15 星期四39包扎固定止血搬運一.常規(guī)手段基點之四創(chuàng)傷分級治療之手段非限時性手術(shù)2021/7/15 星期四40二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率： 30

13、:2。 2021/7/15 星期四412.緊急手術(shù)概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術(shù)治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等2021/7/15 星期四42損傷控制損傷控制外科（damage control surgery,DCS）,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療。2021/7/15 星期四43Stone首先（1983）提出損傷控制性手術(shù)（damage control surgery,DCS） 早期簡化手術(shù)復(fù)蘇二期確定手術(shù)2021/7/15 星期四44DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先手術(shù)原則并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損

14、傷控制手術(shù)，一般凡ISS16分，預(yù)計手術(shù)時間2小時的患者，按“損傷控制”納入條件：（1）酸中毒pH7.3；（2）T35；（3）凝血障礙PT16秒，PTT50秒；（4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；（6）大量失血，預(yù)計輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：AIS16的損傷；胰十二指腸損傷；腹部大血管損傷。2021/7/15 星期四454.限時手術(shù)：是指創(chuàng)傷病人需在2小時以內(nèi)手術(shù)，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如：多發(fā)傷、復(fù)合傷（肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血氣胸、大的靜脈損傷）等等2021/7/15 星期四46分級救治的核心內(nèi)涵2021/7/15 星期四47第一優(yōu)先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循環(huán)脈搏 120次/min毛細(xì)血管再充血2秒鐘清醒程度：不能回答問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先 清醒程度：能回答問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先 傷者可以行走生理指標(biāo)2021/7/15 星期四48第一嚴(yán)重診斷可預(yù)見性的致死性損傷 心臟破裂，開放性顱腦損傷，血氣胸，張力性氣胸、肝、脾、胰的五級損傷等等2021/7/15 星期四49第二嚴(yán)重診斷 各種嚴(yán)重內(nèi)臟損傷，如肝膽脾胰34級損傷、大靜脈損傷、血氣胸、顱內(nèi)血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。2021/7/15 星期四50第三嚴(yán)重診斷 淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級別內(nèi)臟損傷2021/7/15 星期四51三