1、創(chuàng)傷(chungshng)手術(shù)(shush)及配合(pih)創(chuàng)傷手術(shù)總述骨科創(chuàng)傷手術(shù)按損傷組織可以分為：軟組織損傷、神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶損傷、骨折等，其中骨折的發(fā)病率最高，以下對骨折進(jìn)行詳細(xì)介紹。一、骨折的定義：骨的完整性和連續(xù)性中斷二、骨折的成因：直接暴力、間接暴力、積累性勞損、病理型三、骨折的分類：（一）、根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分：閉合性骨折：骨折處皮膚和粘膜完整，骨折端不與外界相通。開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。（二）、根據(jù)骨折的形態(tài)和程度分： 不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為裂縫骨折、青枝骨折。完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，

2、按骨折線的方向及其形態(tài)又可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋型骨折、粉碎形骨折等（三）、根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位。不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位。骨折段移位：常見的有成角移位、側(cè)方移位、縮短移位、分離移位、旋轉(zhuǎn)移位造成移位的影響因素：1、外界暴力的性質(zhì)；2、肌肉的牽拉；3、骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉；4、不恰當(dāng)?shù)陌徇\和治療四、骨折的臨床表現(xiàn)：（一）、全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱（二）、局部表現(xiàn)：1、一般表現(xiàn)：局部的疼痛、腫脹和功能障礙。2、骨折的特有體征：畸形、異?；顒?、骨擦音或骨擦感，具有三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。五、骨折的并發(fā)癥：早

3、期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合癥重要內(nèi)臟器官損傷重要周圍組織損傷骨筋膜間隙綜合癥晚期并發(fā)癥褥瘡、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎墜積性肺炎下肢深靜脈血栓形成、感染損傷性骨化、關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮、缺血性骨壞死缺血性肌攣縮六、骨折(gzh)的治療（一）、骨折(gzh)治療簡史傳統(tǒng)時期：20世紀(jì)前半葉，采用牽引、石膏(shgo)、夾板等固定恢復(fù)骨的連接。愈合時間長、畸形愈合、肢體功能減退。力學(xué)固定（AO）：5090年代，AO原則倡導(dǎo)下的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)的內(nèi)固定，達(dá)到骨折的一期愈合。但其存在血運破壞、骨質(zhì)疏松、再次骨折的不足。生物學(xué)固定(BO)：90年代至今，演變?yōu)锽O理念的間接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固

4、定方式（BO），BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織及骨的血運，固定可靠而無加壓。將醫(yī)源性損傷降低到最低限度（二）、骨折的治療1、治療骨折的三大原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉2、骨折治療的方法：A、復(fù)位：（1）、手法復(fù)位：手法復(fù)位的優(yōu)點是能較好地保持骨折部位地血供，但常較難達(dá)到解剖復(fù)位，凡已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者，則不宜再行復(fù)位。（2）、切開復(fù)位：軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，應(yīng)在嚴(yán)格地手術(shù)指針情況下使用，并盡可能少的干擾和破壞局部血液供應(yīng)。（3）、持續(xù)牽引：牽引既有復(fù)位作用，也是外固定，持續(xù)牽引分為皮膚牽引與骨牽引，行持續(xù)牽引的指針為：頸椎骨折脫位；股骨骨折；脛

5、骨開放性骨折；開放性骨折合并感染；復(fù)位困難的肱骨髁上骨折。B、固定(gdng)：（1）內(nèi)固定：內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位(f wi)后，采用金屬內(nèi)固定物，如接鋼板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板(gngbn)等將骨折段于解剖復(fù)位的位置以固定。（2）外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，目前的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定支架等。分述四肢骨骨折一、上肢骨的應(yīng)用解剖上肢骨包括鎖骨，肩胛骨，肱骨，尺骨，橈骨和手骨共64塊。下肢骨可分為上肢帶骨和游離上肢骨。其中鎖骨和肩胛骨是上肢帶骨，其余是游離上肢骨。1、鎖骨：鎖骨為“S”狀彎曲的長骨，橫加于胸廓的前上方，位于頸跟部皮下。能調(diào)節(jié)上肢的

6、運動，保證上肢做旋轉(zhuǎn)運動，它的血供來自滋養(yǎng)動脈及骨膜動脈，起自肩胛骨上方及胸肩峰動脈。2、肩胛骨：肩胛骨位于胸廓后面的上方，為一扁平薄而不規(guī)則的三角形骨板。肩胛骨可分兩面，三緣，三角。前肋面微凹，稱肩胛下窩，后面被一橫列的肩胛岡分成上小，下大的兩個窩，分別稱岡上窩和岡下窩。肩胛骨除借鎖骨與胸骨相關(guān)節(jié)外，與其他軀干骨無任何直接聯(lián)系。肩胛骨的位置歲上肢的活動而有所改變，它在上肢帶的功能中起重要作用。肩胛骨的血供來自肩胛上動脈，旋肩胛動脈，肩胛下動脈，頸橫動脈和胸肩峰動脈。3、肱骨肱骨是上肢最長大的管狀上臂骨，相當(dāng)于身長的五分之一，可分為上下兩端和肱骨體。a肱骨上端：呈半球形膨大，叫肱骨頭，與肩胛骨

7、的關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)；肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂比較，肱骨頭的軟骨面積較大，在不同的運動中，僅有一部分與關(guān)節(jié)盂相接。b肱骨干。c肱骨干自結(jié)節(jié)以下大致呈圓拄形，下部逐漸變扁，變寬大，變薄，程三棱形。在肱骨干后面，相當(dāng)于三角肌粗隆后方，有自內(nèi)上而斜向外下行的不甚明顯的橈溝，使肱三頭肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)頭的起點分開，而橈神經(jīng)和肱深血管走行于兩頭之間的橈神經(jīng)溝內(nèi)。當(dāng)肱骨頭中位骨折時，可能并發(fā)橈神經(jīng)損傷。d肱骨下端：扁平并略向前傾，與肱骨干之間形成30度-45度的前傾角。肱骨下端的外側(cè)與呈圓形的肱骨小頭，與橈骨頭凹相關(guān)節(jié)，下頭的前上方有橈骨窩。內(nèi)側(cè)有一個呈卷軸狀的滑車與尺骨的滑車切跡相關(guān)。肱骨的內(nèi)外上踝很突出，內(nèi)上踝尤

8、甚，均位于肘關(guān)節(jié)處。4、橈骨(rog)和尺骨（1）前臂有橈尺兩骨平行(pngxng)排列，橈骨在外而尺骨在內(nèi)，兩骨之間的間隙為前臂間隙。（2）橈骨(rog)：橈骨位于前臂外側(cè)，稍短于尺骨，橈骨有頭，頸，骨干和擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)端組成。橈骨上端細(xì)小，有稍膨大之橈骨小頭，其上關(guān)節(jié)面凹陷與肱骨小頭相關(guān)節(jié)。橈骨體三棱柱狀，具有上下兩個彎曲，上曲突向內(nèi)，有旋后肌附著，下曲突向外，有旋前肌附著。橈骨下端粗大，內(nèi)側(cè)面有弧形凹陷，其關(guān)節(jié)面即尺骨切跡接尺骨小頭，構(gòu)成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，下端背面中為有一顯著結(jié)節(jié)，兩側(cè)各有供伸肌腱經(jīng)過的淺溝，下端的下面是橈腕關(guān)節(jié)面。（3）尺骨：尺骨位于前臂內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于身長的1/6，可分為一體二端

9、；尺骨上端粗大，其后分伸出的鷹嘴，略呈勾狀，鷹嘴的上面粗糙，為肱三頭肌腱所附著，尺骨體上段粗，下段呈細(xì)圓柱狀，體上份的外側(cè)緣即骨間嵴，為前臂骨間膜附著點。尺骨下端有呈球形膨大的尺骨小頭，其前、外、后三面有環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與橈骨的尺骨切跡相關(guān)節(jié)。5、手骨：由腕骨、掌骨和指骨所組成（1）腕骨：包括8塊短骨，手腕部排列成近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩列，每列4塊。（2）掌骨：為小型長骨，共5塊，掌骨上端為底、下端為小頭，中間部是體。（3）指骨：也是小型長骨，除拇指2節(jié)外，其它4指都是3節(jié)，共14塊。二、下肢骨的應(yīng)用解剖 下肢骨包括下肢帶骨和游離下肢骨，共62塊； 下肢帶骨是髖骨與軀干骨的骶尾二骨相連形成骨盆； 游離下肢骨

10、分為股骨、小腿骨和足骨髖骨髖骨是一個不整形扁板狀骨，由三個部分組成：髂骨在上，恥骨在前下，坐骨在后下，三骨會合處為髖臼；髖骨位于軀干與下肢之間，有傳達(dá)軀干重力與下肢的作用。（1）髂骨位于(wiy)髂骨的上部，分體、翼兩部，髂骨體位于下部，肥厚；髂骨翼上緣稱髂嵴，其前、后端稍突出，分別稱髂前上棘，其稍下方各有一髂前、后下棘；髂骨翼的外側(cè)面上有一些較明顯的骨嵴是臀部強(qiáng)大肌肉附著的骨性痕跡；髂骨翼內(nèi)側(cè)面的后部有一個較大的耳狀面，它與骶骨的同名面形成骶髂關(guān)節(jié)。（2）恥骨(chg)位于髖骨的前下部，包括(boku)恥骨體、恥骨上支和下支三部分（3）坐骨位于髖骨后下方，坐骨有一個坐骨體，在其后緣上有坐骨棘

11、，此棘將坐骨大切跡和坐骨小切跡分開2、股骨股骨為全身最粗大、最堅強(qiáng)的長管狀骨，約占身高的1/4，可分為上、下兩端及股骨干：（1）股骨上端伸向上內(nèi)，末端呈球狀，為股骨頭，表面光滑，與髖臼組成髖關(guān)節(jié)，股骨頭下方較細(xì)部分為股骨頸，下端接股骨體，頸與體連接處的外側(cè)有為肌腱附著的大轉(zhuǎn)子，其內(nèi)下方有小轉(zhuǎn)子；（2）股骨干：股骨干是身體中最長的管狀骨，由最堅強(qiáng)的骨密質(zhì)結(jié)構(gòu)；（3）股骨下端：股骨下端左右膨大且向后彎曲，形成內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁，兩髁之間介有深陷的髁間凹。3、髕骨 髕骨呈三角形，為人體最大的籽骨。髕骨發(fā)生于骨四頭肌腱內(nèi)，其底朝上尖朝下，髕韌帶主要附著于髕骨尖部的前面和后面；髕骨有保持股骨髁，維護(hù)關(guān)節(jié)外形

12、和加強(qiáng)伸膝力量4脛骨 脛骨為三棱粗大的長骨，位于小腿內(nèi)側(cè)，是小腿兩骨中最重要的一個，它可分為上、下兩端及脛骨干三部分。（1）脛骨上端：梢向后傾，左右膨大形成內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁，與股骨內(nèi)外側(cè)髁與急髕骨連接成膝關(guān)節(jié)。（2）脛骨干：為三棱形管狀皮質(zhì)骨，由前、內(nèi)、外三緣將脛骨干分成內(nèi)、外、后三面，其前緣和內(nèi)面的全長均位于皮下，內(nèi)外兩面被一鮮明的前緣分隔。（3）脛骨下端：脛骨下端內(nèi)側(cè)面向內(nèi)突出成為內(nèi)踝(nihui)，后緣也稍向下突出，稱后踝或第3踝，在踝外翻骨折時亦同時折斷。5腓骨(fig)腓骨為長管狀骨，由腓骨小頭，頸，干和下端或外踝組成，居小腿(xiotu)外側(cè)。6足骨足骨是人負(fù)重，行走和吸收震蕩的結(jié)構(gòu)

13、。其由7個跗骨，5個 骨，14個趾骨和2個籽骨組成，彼此間有堅強(qiáng)的韌帶組連結(jié)。三、一般常見的上、下肢手術(shù)：上肢：1、肱骨干骨折切開復(fù)位固定術(shù) 2、肱骨髁上骨折切開復(fù)位固定術(shù) 3、尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4、尺，橈骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5、盂氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 6、蓋氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。下肢：1、股骨頸骨折閉合復(fù)位三根釘內(nèi)固定術(shù) 2、股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 3、髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4、脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 5、 踝部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。四、常見手術(shù)的護(hù)理配合1、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合（1）手術(shù)指征：肱骨干開放性骨折，時間較短，清創(chuàng)徹底者經(jīng)手法復(fù)

14、位無效或合并血管，神經(jīng)損傷者陳舊性肱骨干骨折，骨折不愈合或畸形愈合，功能障礙者（2）麻醉與體位：一般采用全麻或臂從麻醉；仰臥，于患側(cè)肩后及腰部墊以軟枕，使軀干與手術(shù)臺成30度角。（3）手術(shù)步驟：于上臂前外側(cè)切口，即于臂部前外側(cè)切口線上，以骨折為中心，作長約10-12cm縱弧形切口。切開皮膚、皮下組織和筋膜，將肱三頭肌的外側(cè)頭向外側(cè)牽開，肱二頭肌連同頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，露出肱肌?？v行分開肱肌的外側(cè)部纖維，即可顯露(xinl)骨折部。屈曲時關(guān)節(jié)以松弛肱肌，將分開的肱肌外側(cè)部連同橈神經(jīng)(shnjng)一起牽向外側(cè)，以保護(hù)橈神經(jīng)用持骨鉗把持骨折端同時(tngsh)向下牽引肘部，使骨折解剖復(fù)位。用6孔鋼板置

15、于肱骨前外側(cè)面，并固定鉆好骨孔，用長短合適的螺釘一一擰緊固定用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，徹底止血，逐層縫合切口石膏托固定（4）術(shù)后處理患肢抬高，盡早開始手指、腕關(guān)節(jié)活動書后3個月X線檢查，證實骨折愈合時可拆除石膏加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)伸曲和前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)并輔以理療2、肱骨髁上骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（1）手術(shù)指征經(jīng)非手術(shù)治療失敗的，或合并血管、神經(jīng)損傷者開放性肱骨髁上骨折（2）麻醉與體位一般采用全麻或臂叢麻醉仰臥患肢置于胸前（3）手術(shù)步驟于肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，即切口起自肘關(guān)節(jié)之髁上嵴距關(guān)節(jié)線上方5cm，向下延伸經(jīng)過橈骨頭，長約10cm切開皮膚、皮下顯露肱三頭肌，肱橈肌和橈側(cè)伸腕長肌沿外髁嵴切開骨膜，并作骨膜下剝

16、離，將肱橈肌和橈側(cè)伸腕長肌牽向前方，肱三頭肌牽向后方，顯露骨折部。清除骨折端向的肌肉纖維、筋膜、骨膜碎片及其他組織等游離上、下骨折端以使復(fù)位，骨折復(fù)位，并維持良好對位用手搖鉆夾持克氏鋼針，由外上髁斜向內(nèi)髁鉆入，通過骨折線達(dá)上折段，以克氏針在距骨折線上方3-5cm穿出內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)少許為度，不可過長，以免損傷尺神經(jīng)同樣方法于骨折近側(cè)端上方由外傷斜向內(nèi)下方鉆入另一枚克氏針，使2克氏針呈交叉固定剪除克氏針多余(duy)部分，將針尾折彎，埋入軟組織內(nèi)雙氧水、生理鹽水(shnglynshu)沖洗切口，止血，逐層關(guān)閉切口，石膏托固定（4）術(shù)后處理(chl)患肢抬高，盡早手指及腕關(guān)節(jié)活動，并練習(xí)握拳活動術(shù)后2月

17、拆線，4-6月拆去石膏托3、尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位固定術(shù)（1）手術(shù)指征尺骨鷹端橫折、斜折及不嚴(yán)重可復(fù)位的粉碎骨折骨折及移位較遠(yuǎn)，經(jīng)非手術(shù)治療失?。?）麻醉與體位一般采用臂叢麻醉仰臥位（3）手術(shù)步驟自尺骨鷹嘴上2-3cm始，向下沿尺骨作一長約6-8cm后側(cè)切口切開皮膚、皮下，可見深筋膜裂口，屈曲時關(guān)節(jié)顯露骨折端及關(guān)節(jié)腔，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及碎骨片將肘關(guān)節(jié)伸直，松弛肱三頭肌，用巾鉗向遠(yuǎn)側(cè)牽拉尺骨鷹嘴突骨折片，使兩骨折端解剖復(fù)位，用巾鉗維持復(fù)位。距骨折端上下兩側(cè)各1-1.5cm處的背側(cè)各鉆一孔，用克氏針呈“8”字形穿過兩骨折端的骨孔，然后擰緊固定。縫合撕裂的骨膜與深筋膜，試測肘關(guān)節(jié)活動，檢查固定是否牢

18、固。止血，逐層縫合切口，石膏托固定（4）術(shù)后處理：同前4、蓋氏骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（1）手術(shù)指征經(jīng)手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定者枕骨為粉碎性骨折，少數(shù)骨折，或合并尺骨小頭骨折者（2）麻醉與體位一般采用臂叢麻醉或全麻仰臥，患肢置于側(cè)臺上（3）手術(shù)步驟于前臂(qinb)下段縱形切口，長約10CM切開皮膚(p f)，皮下及筋膜，自 間隙分離，顯露枕骨骨折部充分暴露骨折部，將枕骨(zhng)骨折部解剖復(fù)位用四孔或6孔鋼板及螺絲固定如尺骨小頭順利復(fù)位，又較穩(wěn)定，止血，逐層縫合傷口石膏托固定于中立位（4）術(shù)后處理：同前5、骨頸骨折閉合復(fù)位三根釘內(nèi)固定術(shù)（1）手術(shù)指征：成人關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸內(nèi)收型骨折，或中間型骨折有移位傾向者（2）麻醉與體位一般采用硬膜外，腰麻，局麻仰臥與牽引床（3）手術(shù)步驟患者仰臥牽引