1、建立居民健康檔案存在的問題與建議【摘要】通過對建立居民健康檔案的調(diào)查研究，分析和判斷現(xiàn)存的問題，有針對性的提出意見和建議?！娟P(guān)鍵詞】健康檔案問題對策研究居民健康檔案是對居民健康狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有關(guān)因素和接受公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具和各級政府制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。建立規(guī)X統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康檔案是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要舉措，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的前提性、基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性工作。一、存在的問題（一）思想認(rèn)識有偏差。一

2、是醫(yī)務(wù)人員沒有明確建立健康檔案的目的和意義，認(rèn)為建立健康檔案，尤其是建立紙質(zhì)健康檔案是勞命傷財，廢力不討好地事，沒有明確檔案的憑證和參考作用。二是現(xiàn)在的村（居）民認(rèn)為只要沒病是否建立健康檔案與否并無直接關(guān)系。往往忽略了一個重要的問題就是“健康”。不只是“有病”看醫(yī)生，而是在健康的基礎(chǔ)上針對個人的生活習(xí)慣作出相應(yīng)的調(diào)整，使個人的機(jī)體代謝更加趨于完美。（二）后續(xù)管理未跟上。一是建檔后尚未形成建立、保管、利用的規(guī)X化工作流程，是由村建、鎮(zhèn)建、還是鎮(zhèn)村合建，檔案存放到哪里更好，防治如何有機(jī)結(jié)合，鎮(zhèn)村如何運轉(zhuǎn)等等，沒有可資借鑒的固有模式，尚處于“摸著石頭過河”的建檔階段；二是沒有很好地保管、使用機(jī)制。健

3、康檔案是一種動態(tài)的檔案，它是隨著個人的生命體征和生活習(xí)慣的變化而變化的，但現(xiàn)有的紙質(zhì)檔案僅能作為掌握基本信息的“綠本本”和為建而建的“死檔案”，不能很好地進(jìn)行診療信息的更新。（三）內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。在建檔內(nèi)容上，有的首次建檔只進(jìn)行了檔案封面、基本信息表和信息卡的填寫；有的在前三者基礎(chǔ)上增加了體檢表，責(zé)任醫(yī)生和建檔人等相關(guān)內(nèi)容的填寫沒有進(jìn)行統(tǒng)一要求。在編碼規(guī)則上，大部分是按照省里要求的十六位編碼規(guī)則進(jìn)行的，而有的又是按照合作醫(yī)療編碼格式進(jìn)行的編碼，另外檔案封面的末位編碼是填寫還是不填寫，或者是填寫戶主的編碼等，全區(qū)編碼格式不統(tǒng)一。在服務(wù)項目上，涉及婦幼保健的全區(qū)服務(wù)規(guī)X尚未出臺，有些新的要求與建檔

4、表格內(nèi)容是否一致，也是原因之一。（四）工作任務(wù)很繁重。一是九大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目今年在我區(qū)才啟動，建立居民健康檔案是前提是基礎(chǔ)，在建檔率由原來的15%提高到30%的同時，要求所有公共衛(wèi)生服務(wù)項目均要達(dá)到規(guī)X要求，節(jié)奏過快，并非一躇而就的事；二是有些村（居）民流動性大，居住地點不固定，健康檔案不能及時的建立和更新；三是村民自主保護(hù)意識的提高，誤以為“建立健康檔案的就是來拉生意的”，工作人員往往遭遇群眾的“閉門羹”，無疑也增加了工作的難度。（五）建檔方法待創(chuàng)新。當(dāng)前的建檔有衛(wèi)生院抽調(diào)人員進(jìn)行的建檔，也有依賴于村衛(wèi)生室進(jìn)行的建檔，大多采取的入戶調(diào)查，健康體檢的方式進(jìn)行的，如全部依托衛(wèi)生院建檔，耗時

5、耗力不說，進(jìn)度也很緩慢，就其本質(zhì)來說只是完成了一般體檢項目和基礎(chǔ)信息錄入。（六）設(shè)施設(shè)備很落后?！敖】禉n案管理要具有必須的檔案保管設(shè)施設(shè)備”，只有檔案室具備此條件，由于健康檔案是動態(tài)檔案，存放到檔案室實不現(xiàn)實。從檔案利用的角度講，理想狀態(tài)是將已建立地檔案存放在收費室，與合作醫(yī)療管理科合并，便于及時調(diào)取、查閱和利用檔案，而現(xiàn)已建立的檔案基本上都存放在公衛(wèi)科內(nèi)，根本不具備檔案管理“八防”的要求，也不便利用。二、對策及建議（一）進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實增強(qiáng)健康檔案在“一把手”工程中的滲透力。健康檔案是記錄與居民健康檔案有關(guān)的系統(tǒng)性資料，是擴(kuò)大醫(yī)療市場、掌握醫(yī)療信息，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的需要，是為居民提供連

6、續(xù)性，綜合性，協(xié)調(diào)性和完整的醫(yī)療保健服務(wù)的需要，是實施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施，評價醫(yī)療質(zhì)量的需要，是轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)患溝通的需要。因此要將健康檔案納入鎮(zhèn)村衛(wèi)生工作的主要考量之一，納入一把手工程，建立區(qū)、鎮(zhèn)、村和部門之間的有機(jī)聯(lián)系工作機(jī)制，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建工作專班，形成領(lǐng)導(dǎo)重視、專班負(fù)責(zé)、部門指導(dǎo)的良性工作格局，切實明確各自工作職責(zé)，為建立居民健康檔案提供組織保障。（二）進(jìn)一步加大宣傳力度，切實增強(qiáng)建立居民健康檔案重要性的感染力。通過會議、板報、廣播、告之書等渠道多形式開展居民健康檔案的宣傳，形成領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為必要，群眾認(rèn)為必需，專班認(rèn)為必然的主動建檔、愿意建檔的氛圍，真正使群眾覺得居民健康檔案是對其健康

7、狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有關(guān)因素和接受診療服務(wù)過程的系統(tǒng)記錄文件，建檔對健康有好處；使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為居民健康檔是開展公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的前提性、基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性工作，兩者相輔相成，建檔對醫(yī)療服務(wù)有促進(jìn)；使各級領(lǐng)導(dǎo)感到居民健康檔案是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要舉措，可以為政府制定衛(wèi)生政策提供參考依據(jù)，建檔對公共財政有益處；使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確居民健康檔案是當(dāng)前衛(wèi)生工作的重中之重，減少基本醫(yī)療對公共衛(wèi)生項目的排它性，兩項職能并駕齊驅(qū)，建檔對建樹品牌有幫助，切實增強(qiáng)建立居民健康檔案工作的感染力。（三）進(jìn)一步明確工作內(nèi)容和目標(biāo)，切實增強(qiáng)建立居民健康檔案的操控力。一是要明

8、確建立健康檔案的內(nèi)容，即首次建檔究竟建什么，怎么建，填哪些表格，筆者認(rèn)為，因基本公共衛(wèi)生服務(wù)在我區(qū)尚屬起步年，可以考慮按照宜昌市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的通知（宜衛(wèi)函201038號）文件要求，只要完整填寫健康檔案封面、基本信息表以及居民健康信息卡三項表單即視為完成首次建檔，其他的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表在居民發(fā)生診療活動后及時補充和更新完善，實現(xiàn)一年起步，兩年規(guī)X，三年建完的工作目標(biāo)。二是要明確建檔的工作目標(biāo)。既要明確建立居民健康檔案的年度數(shù)量目標(biāo)，又要明確建立居民健康檔案的終極目標(biāo)，不能僅限于為建檔而建檔，更要明確建檔與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系，切實明確建檔是服務(wù)的前提，服務(wù)是建檔的

9、目標(biāo)，建檔是服務(wù)的內(nèi)容，服務(wù)也是建檔的形式，建檔統(tǒng)領(lǐng)基本公衛(wèi)服務(wù)，公衛(wèi)服務(wù)融入建檔之中，從而實現(xiàn)在建檔中服務(wù)，在服務(wù)中建檔。三是要統(tǒng)一建檔標(biāo)準(zhǔn)。要按照XX省城鄉(xiāng)居民健康檔案（2009）要求，做到統(tǒng)一內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，一般對象有哪些資料，重點對象有哪些資料，今年的訪視資料是否全部按規(guī)定完成等；統(tǒng)一編碼規(guī)則。基于健康檔案和合作醫(yī)療證編碼規(guī)則不同，可統(tǒng)一為：10至11位為村編碼，村編碼與合作醫(yī)療證編碼一致，12至15位為家庭戶流水編碼，統(tǒng)一以村為單位從1開始編起；第16位為家庭成員編碼，以家庭為單位按成員的長幼順序從1開始編起；統(tǒng)一填寫口徑，如封面的編碼可統(tǒng)一為填寫第一位家庭成員，責(zé)任醫(yī)生為轄區(qū)XX村醫(yī)生，

10、多位醫(yī)生按管片劃分，做到不空項、缺項、漏項，保證建檔質(zhì)量，切實為動態(tài)記錄居民健康資料的系統(tǒng)化打下基礎(chǔ)。（四）進(jìn)一步完善工作機(jī)制，切實增強(qiáng)建立居民健康檔案的創(chuàng)新力。一要立足“三個先后”。建檔可按照先試點、后鋪開，先重點、后全面，先基礎(chǔ)、后完善的原則進(jìn)行。即在實施方法上采取個別村先行試點，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，再在全鎮(zhèn)X圍內(nèi)進(jìn)行推開建檔。同時要統(tǒng)籌安排居民建檔與日常醫(yī)療服務(wù)，做到相互促進(jìn)；先突出抓好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的老（65歲以上老年人）、少（0-36個月兒童）、孕（孕產(chǎn)婦）?。ǜ哐獕?、型糖尿病和精神?。┑戎攸c人群的建檔和健康管理記錄，以重點對象帶動重點家庭，再逐步推向所有人群建檔；利用

11、合作醫(yī)療信息平臺、預(yù)防接種信息平臺、婦幼保健信息平臺或人口信息管理平臺等可以共享的社會信息資源弄清XX、性別、出生年月、XX號、與戶主的關(guān)系、戶籍、文化程度等基本信息，再通過門診接診、健康體檢、疾病篩查或入戶服務(wù)等方式逐步采集或完善相關(guān)信息，確保獲取信息的多元化與有效性。二要堅持有序推進(jìn)。為保證工作的有序開展，各村在建檔中務(wù)必以組為單位，按照應(yīng)建則建、建就建完、建就建好的原則逐戶逐員進(jìn)行規(guī)X建檔，確保組不漏戶、戶不漏人，最好是將慢病服務(wù)的考核指標(biāo)與建檔進(jìn)度保持一致。三要加快推進(jìn)健康檔案數(shù)據(jù)信息化。沒有健康檔案數(shù)據(jù)信息平臺就無法保證信息的更新。當(dāng)前，檔案主要建立了基本信息和重點對象隨訪內(nèi)容，對于

12、患者的就診、轉(zhuǎn)診、會診內(nèi)容的更新是無法進(jìn)行的，而且對一年四次的隨訪，如何保管和更新等也暴露出一些問題，所以開發(fā)出信息管理平臺，而且是以省為單位進(jìn)行開發(fā)顯得迫在眉睫，很有必要。四要明確后續(xù)管理。一是建議局機(jī)關(guān)成立公共衛(wèi)生股，做到一個科室對外，一個聲音向下，便于對基層公共衛(wèi)生服務(wù)的工作部署和集中指導(dǎo)；二是檔案法第十三條規(guī)定“機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織的檔案機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的管理制度，便于對檔案的利用；配置必要的設(shè)施，確保檔案的安全；采用先進(jìn)技術(shù)，實現(xiàn)檔案管理的現(xiàn)代化”。檔案建立以后，要出臺相應(yīng)的辦法，如何存放，如何保管，如何使用，從而發(fā)揮檔案的憑證和參考作用。（五）進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)和管理，切實增強(qiáng)建立居民健康檔案的牽引力加強(qiáng)督導(dǎo)既是掌握情況，摸清底數(shù)的途徑，也是進(jìn)行再培訓(xùn)再強(qiáng)化的過程。要積極督促指導(dǎo)鎮(zhèn)村按時間進(jìn)度建立居民健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和反饋建檔工作中存在