1、精神障礙患者的社區(qū)隨訪一、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務(wù)和注意事項(xiàng)二、社區(qū)精神疾病服務(wù)隨訪技巧（個(gè)案管理）三、重性精神疾病患者社區(qū)排查和管理一、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務(wù)和注意事項(xiàng)精神病人社區(qū)管理的意義（）密切接觸社會(huì)，改善病人的精神狀態(tài)：院外家庭治療與護(hù)理，是在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，由家屬來(lái)完成。家庭可為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，病人可與家人團(tuán)聚，得到親人的照顧，享受著家庭的溫暖。還可以廣泛地接觸社會(huì)和現(xiàn)實(shí)生活，能參加力所能及的家務(wù)勞動(dòng)或手工藝活動(dòng)等，密切與周圍環(huán)境接觸，可改善精神狀態(tài)，從而可以避免因長(zhǎng)期住院與社會(huì)隔絕面引起的精神衰退。（2）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪，以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)：社區(qū)醫(yī)生應(yīng)定

2、期隨訪，掌握病人的情況，如病情有無(wú)變化，是否堅(jiān)持治療等。隨訪指導(dǎo)可促使家屬對(duì)病人防治疾病的重視。如按時(shí)服藥，定期復(fù)查，安排合理的生活制度等，可收到鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。（3）促使病人恢復(fù)勞動(dòng)力：隨著精神醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，社區(qū)機(jī)構(gòu)不斷得到健全，依靠社會(huì)上有關(guān)方面的力量，將散居在社會(huì)上的精神病人組織起來(lái)，實(shí)現(xiàn)開展藥物治療、工娛治療和心理治療相結(jié)合的綜合治療，并加強(qiáng)家庭護(hù)理。這樣可能調(diào)動(dòng)有關(guān)單位的積極因素，讓病上參加有組織的生產(chǎn)勞動(dòng)，培養(yǎng)訓(xùn)練他們的勞動(dòng)技能，還能為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富，減輕家屬和國(guó)家的負(fù)擔(dān)，并有利病人的康復(fù)精神病人社區(qū)管理的任務(wù)（1）為病人安排合理的生活制度：有的精神病人生活自理能力差，尤

3、其是慢性精神分裂癥的病人，精神衰退是其癥狀之一。社區(qū)醫(yī)生要給予具體指導(dǎo)，要根據(jù)病情特點(diǎn)，軀體情況以及家庭生活條件等，與病人及家庭共同擬不定期切實(shí)可行的生活制度，啟發(fā)病人自覺(jué)遵守，要求家屬協(xié)助督促執(zhí)行。其目的在于培養(yǎng)病人逐漸適應(yīng)生活，鍛煉生活自理能力，實(shí)行有規(guī)律的生活。如按時(shí)起床和就寢，保證足夠的休息和睡眠，白天參加有利于身心健康的活動(dòng)。如體育鍛煉，學(xué)習(xí)、讀報(bào)、聽(tīng)廣播，料理家務(wù)或其它力所能及的勞動(dòng)。培養(yǎng)病人對(duì)生活的興趣，活躍情緒，分散共病態(tài)思維，促使病人恢復(fù)勞動(dòng)能力。（2）督促病人按醫(yī)囑服藥，接受治療：精神病人出院后，繼續(xù)服用維持藥量治療，是鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。但有時(shí)病人及家屬不重視，

4、任意增減藥量或停服藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此社區(qū)醫(yī)生要有計(jì)劃地按時(shí)隨訪，送藥到家，了解病人服藥的情況，病情變化及副反應(yīng)等。向病人及家屬講明堅(jiān)持服藥的重要性，以及藥物副反應(yīng)的表現(xiàn)和處理方法等，是家庭護(hù)理的重要內(nèi)容。（3）觀察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)：隨訪時(shí)注意觀察病情變化和復(fù)發(fā)的早期癥狀。在與病人交談中，誘導(dǎo)暴露出真實(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)的跡象，及時(shí)采取措施。如發(fā)現(xiàn)病人有自傷、自殺的觀念時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)家屬制定防范措施。如情況嚴(yán)重，癥狀不能控制，家屬難以護(hù)理時(shí)可幫助聯(lián)系住院治療。 （4）做好精神衛(wèi)生咨詢：社區(qū)醫(yī)生在執(zhí)行隨訪過(guò)程中，做好精神疾患的咨詢指導(dǎo)，如病人服藥、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和知識(shí)，性格鍛煉以及戀愛(ài)婚

5、姻、生育等問(wèn)題。要善于理解所提出問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，識(shí)別正常的心理與病態(tài)思維的不同表現(xiàn)。要以科學(xué)的態(tài)度，客觀、耐心地講清道理，讓病人及家屬能以理解，并接收健康指導(dǎo)，以利于病人康復(fù)。對(duì)于不利的諸多因素，要爭(zhēng)取有關(guān)方面的理解和支持，協(xié)助解決實(shí)際問(wèn)題。做好咨詢工作也是發(fā)動(dòng)群眾，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，起著重要的作用。（5）宣傳防病知識(shí)： 要指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識(shí)精神病，正確對(duì)待精神病人。向他們宣傳有關(guān)精神病的知識(shí)，批判舊的實(shí)俗，減輕精神壓力，配合醫(yī)生做好治療及家庭護(hù)理。 向社會(huì)宣傳精神病人的有產(chǎn)關(guān)知識(shí)，要尊重病人，爭(zhēng)取社會(huì)上更多人的同情與諒解 ，這是防治精神疾病重要的有利因素。 向家屬宣傳醫(yī)囑服藥的重

6、要性，并為病人保管好藥品，預(yù)防病人一次吞服大量的精神藥物中毒。 指導(dǎo)家屬如何觀察病人服藥后的副反應(yīng)，如皮疹、黃疸及吞咽困難等，及處理方法。 注意安全。指導(dǎo)家屬收藏好家中的危險(xiǎn)物品，防止病人用作自傷、傷人的工具。妥善保管好家中貴重物品，以防病人損壞。如遇意外情況，如何采取應(yīng)急措施，及時(shí)送往醫(yī)院急救等。 指導(dǎo)家屬做好病人的心理護(hù)理。應(yīng)及時(shí)掌握病人的思想情況，使病人及時(shí)得到家屬的幫助，啟發(fā)病人對(duì)自己的疾病有所認(rèn)識(shí)，并從矛盾意向中解脫出來(lái)。幫助病解決生活上的問(wèn)題，有意識(shí)地鍛煉病人自理生活能力。安慰病人，避免激惹，家庭成員和睦相處，使病人感到家庭的溫暖，病人在家庭中過(guò)著舒適愉快的生活。精神病人社區(qū)管理的

7、注意事項(xiàng)（1）建立良即的護(hù)患及家屬關(guān)系：社區(qū)醫(yī)生與病人家屬之間，建立互相尊重，互相信任的良好人際關(guān)系，這是搞好家庭護(hù)理的基礎(chǔ)。醫(yī)生因此要掌握有關(guān)的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)知識(shí)，具備與病人交往的方法，觀察病人的技巧，以及獨(dú)立處理問(wèn)題的能力。要以科學(xué)的態(tài)度和實(shí)事求是的精神，正確解答病人及家屬提出的有關(guān)疾病咨詢問(wèn)題等。在工作中注意職業(yè)道德，關(guān)心病人，禮貌熱情，說(shuō)話要留有余地，以實(shí)際行動(dòng)取得病人及家屬的信任。 （2）注意不斷提高家庭護(hù)理的質(zhì)量：定期有計(jì)劃的有目的的隨訪，解決問(wèn)題，準(zhǔn)確觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，妥善處理。 如遇有疑難問(wèn)題必要時(shí)，及時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系解決。要及時(shí)總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以提高社區(qū)管理的質(zhì)

8、量。 （3）提高警惕，注意安全：家庭隨訪時(shí)，應(yīng)有兩人同行，以便利工作，可協(xié)同應(yīng)付突然發(fā)生的意外情況。如病人有沖動(dòng)行為時(shí)，首先保護(hù)病人及自身的安全。遇有特殊情況要保持冷靜、沉著的態(tài)度與家屬合作共同排除困境。 二、社區(qū)精神疾病服務(wù)隨訪技巧（個(gè)案管理）（一）前言1.精神疾病患者的個(gè)案管理和個(gè)體服務(wù)計(jì)劃。 精神疾病的個(gè)案管理是“專業(yè)團(tuán)隊(duì)”緊密合作，有針對(duì)性、有計(jì)劃性地對(duì)精神疾病患者的需求，進(jìn)行整合社會(huì)資源，提供專業(yè)服務(wù)，使服務(wù)的社會(huì)受益范圍和效果最大最優(yōu)化。個(gè)體服務(wù)計(jì)劃就是針對(duì)不同 服務(wù)對(duì)象不同社會(huì)需求制定的服務(wù)計(jì)劃，它貫穿個(gè)案管理的全過(guò)程。 有完整的團(tuán)隊(duì)； 有服務(wù)對(duì)象； 對(duì)象的需求； 社會(huì)資源支持；

9、 有針對(duì)性、有計(jì)劃性的服務(wù)和管理； 有始有終。2.精神疾病的個(gè)案管理需要哪些內(nèi)容?（what) 患者的當(dāng)前精神和身體健康狀況 ； 病史和適應(yīng)策略； 家庭和公共衛(wèi)生的支持；醫(yī)療診斷和治療； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 財(cái)政和住宿；權(quán)利和社會(huì)關(guān)系；3.精神疾病的個(gè)案管理需要哪些人參與（who) 患者及患者的家庭成員等； 醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等 社會(huì)工作者； 社區(qū)管理者等； 相關(guān)部門等；（二）隨訪技巧1、準(zhǔn)備：拒訪的可能；怎么辦？患者有沖動(dòng)傷人的可能；怎么辦？前往隨訪的人數(shù)、如何搭配 ；今天做什么？計(jì)劃2、提前掌握患者的信息：一般情況：性別、年齡、婚姻情況、家庭經(jīng)濟(jì)情 況家庭成員情況（主要照料者）？目前病情：診斷

10、、治療經(jīng)過(guò)、病程、發(fā)病次數(shù)、 暴力；服藥情況？工作情況 ：能力、人際關(guān)系、收入等？難言之隱：是否了解到？能否避開？3、建立友善的關(guān)系稱呼：適度親切，如“大伯，早上好”、“強(qiáng)哥， 下午好”等；自我介紹：表明身份、來(lái)意，使對(duì)方知道我們 是善意的。關(guān)心對(duì)方： “你好嗎”、“吃飯沒(méi)？”、 “身體好 嗎？”、“有什么不舒服？”4、建立良好的交流氛圍（1）、平等：（2）、友好：（3）、關(guān)心：5、言語(yǔ)溝通 拉家常式、親切；切忌高高在上；我們是與他（她）們同一陣線；6、非言語(yǔ)溝通距離：安全距離；眼神：注視交流；姿勢(shì)：自然放松；傾聽(tīng)：聆聽(tīng)感受；表情：和藹可親；接觸：主動(dòng)握手。7、特殊情況處理 ：（1） 拒訪應(yīng)對(duì)

11、：對(duì)患者有幫助有好處；隨訪是國(guó)家、社區(qū)規(guī)定的、所有居民我們都隨訪。可以約定電話隨訪，或其他隨訪方式，約定更改隨訪時(shí)間。（2） 隱私保密； （相當(dāng)重要、法律責(zé)任）（3） 危險(xiǎn)行為應(yīng)對(duì)（安全性）逃離路線；轉(zhuǎn)診；醫(yī)院；上報(bào)；派出所；社區(qū)；醫(yī)院；增加隨訪次數(shù)。（三）掌握精神疾病的一些知識(shí) 我們團(tuán)隊(duì)的所有成員必須掌握精神疾病的一些知識(shí)，在日常工作中至關(guān)重要。 這是病人關(guān)心的； 更深入了解患者； 有針對(duì)性地開展工作； 知己知彼；提高安全性； 有利于隨訪、溝通； 提高質(zhì)量、效果；1、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療精神疾病的復(fù)發(fā)往往不會(huì)突然發(fā)生，一般在出現(xiàn)明確的臨床癥狀之前，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些早期癥狀，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療

12、，對(duì)于預(yù)防病情復(fù)發(fā)具有非常重要的意義。早預(yù)發(fā)現(xiàn)防、早、早治療2、復(fù)發(fā)的早期癥狀有哪些？入睡困難、易醒、多夢(mèng)情緒不穩(wěn)定，煩燥不安無(wú)故擔(dān)心發(fā)呆生活懶散食欲減退拒絕服藥原有精神癥狀重新出現(xiàn)3、發(fā)現(xiàn)這些癥狀該怎么辦？（1）當(dāng)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有上述癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以確定疾病是否真的復(fù)發(fā)了，醫(yī)生通過(guò)調(diào)整藥物劑量或其他治療手段能控制病情， 預(yù)防病情復(fù)發(fā)。（2）對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)盡早住院治療。微小的誘因產(chǎn)生“蝴蝶效應(yīng)”生活中一些看似和疾病不相關(guān)的一些條件都可能成為病情復(fù)發(fā)的誘發(fā)因素，如季節(jié)交替、不經(jīng)意的一次生氣、最近工作忙等。（五）康復(fù)訓(xùn)練生活自理能力人際交往工作1、為什么要進(jìn)行康復(fù)或功能訓(xùn)練？

13、目前很多抗精神分裂癥藥物在控制急性期癥狀的同時(shí)，也能更好的改善社會(huì)功能，因此使用合適的藥物對(duì)患者早日回歸社會(huì)是至關(guān)重要的。大量研究顯示，在給予患者合適的藥物治療的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練，能有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，提高患者重新回歸社會(huì)的可能性康復(fù)或功能訓(xùn)練能顯著降低病情復(fù)發(fā)和再次住院病情復(fù)發(fā)患者接受訓(xùn)練的患者一年復(fù)發(fā)比例僅有18%未接受訓(xùn)練的患者一年復(fù)發(fā)比例則高達(dá)44%再次住院患者接受訓(xùn)練的患者一年再次住院比例僅有10%未接受訓(xùn)練的患者一年再次住院比例則高達(dá)36%康復(fù)或功能訓(xùn)練需要醫(yī)院和家庭、社區(qū)共同參與康復(fù)或功能訓(xùn)練需要醫(yī)院和家庭共同參與，改善患者的精神面貌、心理環(huán)境和社會(huì)適應(yīng)能力，從而減少

14、病情的復(fù)發(fā)，盡可能的防止患者社會(huì)功能減退。醫(yī)院家庭2、康復(fù)或功能訓(xùn)練的內(nèi)容有哪些呢？（1）日?；顒?dòng)訓(xùn)練日?；顒?dòng)訓(xùn)練包括：按時(shí)起床、洗漱、洗衣服、 修剪指甲，按時(shí)吃藥等。（2）家庭生活技能訓(xùn)練家庭生活技能訓(xùn)練，安排適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)，如布置房間、打掃衛(wèi)生、洗碗做飯等，改善其懶散行為，促進(jìn)勞動(dòng)能力的恢復(fù)。（3）適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和娛樂(lè)活動(dòng)每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和娛樂(lè)活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、打撲克、跑步、乒乓球、羽毛球、廣播操等。（4）社會(huì)交往技能訓(xùn)練社會(huì)交往技能訓(xùn)練，采用交流、溝通、講課等方式，對(duì)患者交往行為進(jìn)行訓(xùn)練。使患者能正確表達(dá)意愿，正確做出積極請(qǐng)求和尋求幫助。（5）幫助患者建立正確的心理狀態(tài)通過(guò)傾聽(tīng)、解釋、

15、安慰、疏導(dǎo)等正確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，幫助患者分析自己的長(zhǎng)處和優(yōu)點(diǎn)，并給予其肯定、鼓勵(lì)和支持。3、康復(fù)或功能訓(xùn)練需要循序漸進(jìn)康復(fù)或功能訓(xùn)練不能急于求成，應(yīng)由易到難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，針對(duì)患者的主要表現(xiàn)癥狀，由簡(jiǎn)單的生活料理到社會(huì)功能訓(xùn)練，逐漸提高訓(xùn)練難度。如：按時(shí)起床、洗漱按時(shí)吃藥整理打掃房間參加體育鍛煉社會(huì)交往技能訓(xùn)練康復(fù)或功能訓(xùn)練能使您或您的家人早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量通過(guò)加強(qiáng)康復(fù)或功能訓(xùn)練，能讓您或您的家人：在信念上由悲觀變?yōu)橄Ｍ谝庵旧嫌膳橙踝優(yōu)閳?jiān)強(qiáng)在情緒上由消沉變?yōu)榉e極向上在心理控制上由盲目變?yōu)樽杂X(jué)在接受治療上由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)（六）心理支持家屬/患者許多時(shí)候聚焦于疾病的預(yù)后精神病會(huì)好嗎？要服一

16、輩子的藥嗎？患病后能結(jié)婚、生育、工作嗎？我們都是團(tuán)隊(duì)的一份子，只有互相配合，才能把工作做好。三、重性精神疾病患者 社區(qū)排查和管理42有關(guān)概念疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒(méi)有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者43疑似重性精神病人曾經(jīng)住精神病院，目前在家因精神異常而被關(guān)鎖在家經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽(tīng)不懂、或者不符合實(shí)際的話（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲┙?jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪44疑似重性精神病人在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整

17、，甚至赤身露體疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自殺，或者自殘無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸排查對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住人口排查重點(diǎn)曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人可能肇事肇禍的精神病人評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的精神病人排查對(duì)象疑似重性精神病精神疾病患者6個(gè)重點(diǎn)疾病精神分裂癥雙相情感障礙偏執(zhí)性精神障礙分裂情感性精神障礙癲癇所致精神障礙嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯47如何評(píng)估危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí)0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。48如何評(píng)估在以上因素中，男性患者，既往攻擊沖動(dòng)行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語(yǔ)言或行為對(duì)于評(píng)估、預(yù)測(cè)肇事肇禍行為較為重要。高風(fēng)險(xiǎn)