1、標準流程懷孕婦女進行非產(chǎn)科手術(shù)之麻醉報告者:蔡宜蓁指導醫(yī)師:黃雅嫻案例32歲，已有17週身孕之孕婦。由於感到腹痛、噁心及有嘔吐感，被送進急診室。經(jīng)診斷後為盲腸炎，必須進行手術(shù)切割。問題非產(chǎn)科手術(shù)在孕婦的發(fā)生率？麻醉孕婦時需求留意的相關(guān)事宜？婦女懷孕後的生理變化及其對麻醉過程的影響？何謂畸胎原？哪些麻醉用藥物為畸胎原？手術(shù)過程中如何防止因麻醉而呵斥胎兒窒息？問題-續(xù)需求哪些特別的監(jiān)視器？其它留意事項？建議流程圖1.非產(chǎn)科手術(shù)在孕婦的發(fā)生率？介於0.32 之間。美國每年至少有10,00070,000人。以盲腸切割手術(shù)最為常見。絕大部分手術(shù)都能勝利進行，包括心肺血管繞道與肝臟移植等。2.麻醉孕婦時留

2、意的相關(guān)事宜？對象為兩個病人。婦女懷孕後，各生理功能的變化。並瞭解這些變化對麻醉的影響。對於胎兒，防止運用呵斥畸形與早產(chǎn)的藥物。3.孕婦生理變化-呼吸系統(tǒng)每分鐘換氣量50PaCO210 mmHg潮氣量40血漿 HCO3-4 mEq/L呼吸速率10肺功能性剩餘容積20氧消耗量20呼氣儲備容積20有效通氣量70殘餘容積20PaO210 mmHg肺活量死腔動脈 pH3.孕婦生理變化-呼吸系統(tǒng)-續(xù)黃體激素添加使肺泡換氣量的提高，加快吸入式麻藥的吸收與代謝。15週之後子宮壓迫橫膈膜，功能性肺餘容積20。體重添加、水腫、胸部變大、呼吸道黏膜充血腫脹，呵斥揷管困難。低血氧3.孕婦生理變化-呼吸系統(tǒng)-續(xù)給予1

3、00氧氣，6 L/min。選擇小號氣管內(nèi)管，短柄handle。防止運用鼻導管及經(jīng)鼻插管。吸入性麻醉藥的給予需謹慎。-麻醉留意事項3.孕婦生理變化-心血管系統(tǒng)心輸出量3040心跳15心搏30股靜脈壓15血管內(nèi)容積35紅血球量20血漿量45心收縮壓015心舒張壓1020邊血管總阻15中心靜脈壓3.孕婦生理變化-心血管系統(tǒng)-續(xù)懷孕前三個月心輸出量添加3040；46個月添加緩慢，之後維持穩(wěn)定至生產(chǎn)。血管阻力降低呵斥血壓下降，1015的病人在仰臥時，會有姿勢性低血壓，尤其在20週之後。血漿添加量大於紅血球添加量，紅血球濃度低於11 g/dL，而有假性貧血現(xiàn)象。心輸出量添加，加快了靜脈誘導的速度。3.孕婦

4、生理變化-心血管系統(tǒng)-續(xù)防止低血壓，建立大條輸液。升壓劑 ephedrine，510mg。防止平躺aorto-caval compression，右骨盆腔墊包布1015公分。-麻醉留意事項manbit/oa/f28-2.htm3.孕婦生理變化-消化道系統(tǒng)黃體激素的升高，消化道活動減緩。子宮增大向上壓迫胃部，位置提升，縮小胃的空間。胎盤產(chǎn)生胃泌素，呵斥胃酸添加。因胃分泌物添加，提高吸入胃酸的風險。3.孕婦生理變化-消化道系統(tǒng)-續(xù)給予H2 blocker藥物及metoclopramide(primperan)可用於降低胃泌素的分泌與酸性。假設採全身麻醉，經(jīng)由快速揷管repid sequence i

5、nduction和 壓環(huán)狀軟骨cricoid pressure，建立呼吸道。-麻醉留意事項：減少吸入性肺炎發(fā)生3.孕婦生理變化-肝系統(tǒng)各項肝功能呈現(xiàn)異常狀態(tài)，但不代表真正肝功能不正常。假膽鹼酯酶(pseudocholinesterase)在前三個月降低20，其後維持穩(wěn)定至生產(chǎn)。3.孕婦生理變化-肝系統(tǒng)-續(xù)運用標準劑量的succinylcholine不會呵斥代謝減少作用延長。運用ester-linked的 部分麻醉藥亦同。臨床上尚無明顯差異。-麻醉留意事項3.孕婦生理變化-血液與血管凝血功能增加血小板數(shù)20血紅素減少淋巴功能降低3.孕婦生理變化-血液與血管-續(xù)淋巴球數(shù)不變，但淋巴系統(tǒng)功能降低；母

6、體易受感染，特別是上呼吸道，麻醉時需多加留意。血小板數(shù)降低20，但無臨床上的差異。凝血功能顯著添加；能夠會有血栓性栓塞發(fā)生，如肺栓塞、靜脈栓塞。3.孕婦生理變化-腎臟系統(tǒng)腎血流（RBF）腎絲球過濾率（GFR）血清肌酸酐與血中尿素氮（BUN）肌酸酐清除率尿糖110 g/day尿蛋白300 mg/day3.孕婦生理變化-腎臟系統(tǒng)-續(xù)懷孕前三個月，腎血流與腎絲球過濾率添加；七個月後開始降低。腎盞及腎盂受子宮壓迫後腫脹，呵斥血流不順而易尿道感染。由於腎功能減弱，假設運用導尿管需留意感染問題。3.孕婦生理變化-中樞神經(jīng)系統(tǒng)最小肺泡濃度（MAC）40Endorphin levels3.孕婦生理變化-中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)-續(xù)Progesterone及 endorphine添加，MAC值下降。子宮壓迫下靜脈腔，腹壓上升呵斥奇靜脈(azygos)與硬腦膜靜脈叢的擴張，後者又呵斥腦膜與脊膜內(nèi)空間減少。因膜內(nèi)空間的減少與黃體激素添加，呵斥神經(jīng)細胞活性對部分麻醉藥的反應添加。3.孕婦生理變化-中樞神經(jīng)系統(tǒng)-續(xù)孕婦運用吸入性麻醉的MAC值需降低。硬脊膜外麻醉時易呵斥血管損傷，提高心臟毒性，需小心。脊椎麻醉時藥量降低3050%。-麻醉留意事項4.何謂畸胎原？有哪些藥物？Teratogen：對發(fā)育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。這些因子必須達到一定量並在關(guān)鍵時期作用。以人類為例，關(guān)鍵時期為受孕後第1560天器

8、官發(fā)育之時。但神經(jīng)系統(tǒng)至出生後仍持續(xù)發(fā)育，故其關(guān)鍵時期更為長久。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù)-有三個關(guān)鍵時期最易呵斥胎兒的影響2星期，致畸物對胚胎能夠會呵斥致命的影響。38星期是重要的時期，進行器官的生成，暴露在致畸物中，發(fā)展異常。28星期器官生成已完成，接著是器官生長，假設暴露致畸物中會有輕微型態(tài)異常。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù) -藥物在胎盤的移行被動擴散、分子量小、脂溶性高、低解離度、低蛋白結(jié)合率。鎮(zhèn)靜止痛藥物。被動擴散、分子量大、水溶性、高解離度。肌肉鬆弛劑。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù)美國FDA將藥物對孕婦影響的分級：A：對胎兒無任何危險。已得到完好的人體證實。B：無明顯

9、證據(jù)顯示有危險。已證明對動物有危險但對人類則無；或?qū)游餆o不良影響，但人體實驗數(shù)據(jù)缺乏。C：不排除有潛在危險。人體實驗數(shù)據(jù)缺乏，動物實驗發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定。D：有證據(jù)顯示其能夠之危險性。已證明對人類有風險存在。X：嚴禁運用。對動物與人類都有致命之影響。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù)Induction agentsInhaled agentsPropofolBDesfluraneBEtomidateCEnfluraneBKetamineCSevofluraneBThiopentalCIsofluraneCHalothaneC4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù)Local anesthetics

10、OpioidsLidocaineBMeperdineBBupivacaineCFentanylCCocaineXSufentanilCAlfentanilCMorphineC4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續(xù)NeuromuscularBlocking drugsBenzodiazepinesRocuroniumBDiazepamDCisatracuriumBMidazolamDAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumC5.如何防止麻醉呵斥胎兒窒息？首要維持母體的動脈氧氣量與胎盤血流。困難在於上呼吸道處理不易，以及高耗氧率呵斥之血氧飽合度下降速率添加。故視狀況需

11、求供應高濃度氧或全氧，並不會對胎兒呵斥傷害。防止低血壓。6.需求哪些特別的監(jiān)視器？胎兒心跳與子宮張力是必須添加監(jiān)控的。2324週時，假設胎兒狀況不穩(wěn)，則需添加血壓或提高氧氣濃度。2324週以後，除要特別留意子宮變化，手術(shù)後也需持續(xù)監(jiān)控胎兒狀況；並要有緊急剖腹生產(chǎn)之準備。要有知曉這些儀器之操作人員在場。7.其它留意事項？盡能夠防止在第13月時執(zhí)行手術(shù)。麻醉前需由產(chǎn)科醫(yī)生確認狀況。胎兒心跳與子宮張力務必監(jiān)控。孕婦情緒的自我穩(wěn)定勝於用藥。孕婦有權(quán)完全瞭解手術(shù)之風險。劑量需減少，以減少胎兒接觸藥劑。留意孕婦的生理變化。手術(shù)結(jié)束全身麻醉8.建議流程圖術(shù)後監(jiān)測評估監(jiān)視器準備用物報告麻醉醫(yī)師半身麻醉評估防止

12、第一孕程做手術(shù)。一個完好的子宮收縮及胎兒心跳的紀錄。孕婦必須瞭解手術(shù)的狀況及風險。止吐劑、制酸劑的給予。病歷查閱。準備用物Moniter足夠氧氣全身麻醉用物半身麻醉用物抽吸設備Dopplar子宮收縮記錄器報告麻醉醫(yī)師討論麻醉方式 - 全身麻醉 - 半身麻醉麻醉方式-全身建立大條輸液足夠的氧氣麻醉藥物選擇快速插管、壓環(huán)狀軟骨子宮移向左邊防止低血壓麻醉方式-半身防止給予鎮(zhèn)靜劑給予足夠的氧氣建立大條輸液子宮移向左邊防止低血壓術(shù)後監(jiān)測再做一次完好的子宮收縮及胎兒心跳監(jiān)測，確保媽媽及胎兒都平安。參考文獻Reed P.R. and Yudkowitz F.S. (2005). Clinical case in Anesthesia 3rd. Churchill Livingstone, America, New York p371-377. Goodman S.(2002). Anesthesia for Nonobstetric Surgery in the Pregnant Pa