1、 上消化道出血護(hù)理查房消化內(nèi)一科潘崇燕第1頁，共44頁。 屈氏韌帶位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構(gòu)成，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,是空腸起點標(biāo)志，也叫十二指腸懸韌帶第2頁，共44頁。一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，?？晌＜吧?，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.013.7%。第3頁，共44頁。正常人體的循環(huán)血量有多少呢？第4頁，共44頁。上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小

2、時內(nèi)失血量超過1000ml（或占循環(huán)血容量的20%）。主要臨床表現(xiàn)為：嘔血和（或）黑便常見臨床急癥，死亡率約為10%，老年人、伴有嚴(yán)重疾患的病人死亡率可達(dá)25%-30%。第5頁，共44頁?；颊呃钣袂?，男，69歲，因“間斷黑便7天，嘔血4小時”入院，進(jìn)食后嘔黑紅色血液及血塊約500ml,伴有頭暈，無出汗、暈厥，上腹部輕壓痛及燒心，粘膜色澤輕度蒼白。于10.29由急診收至我科。既往史：長期飲酒，腿疼病史10余年，一直服用止痛藥物治療（具體不詳）家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。 入院生命體征：T：36.1 P：67次/分 R：15次/分BP：96/60mmhg初次診斷：上消

3、化道出血案例分析問題1：上消化道出血的病因有哪些？第6頁，共44頁。A上胃腸道疾病C上胃腸道鄰近器官或組織的疾病B門靜脈高壓D全身性疾病【病因】（Etiology）第7頁，共44頁。（一）上消化道疾病1、食管疾病:返流、Ca、嘔吐、異物、操作、放射 2、胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙悦訝€性胃炎、Ca AV瘤、術(shù)后吻合口潰瘍、內(nèi)鏡損傷 克羅恩病 上胃腸道疾病第8頁，共44頁。（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病第9頁，共44頁。（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血 Ca 膽總管引流壓迫 2、胰腺疾病 Ca 胰腺壞

4、死 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病第10頁，共44頁。（四）全身性疾病1、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、風(fēng)濕性疾病5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷全身性疾病第11頁，共44頁?！静∫颉浚‥tiology）： 最常見的病因（占上消化道出血的80%-90%）消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第12頁，共44頁。 食管潰瘍1、消化性潰瘍十二指腸球部潰瘍出血13第13頁，共44頁。食管炎2、急性糜爛出血性胃炎急性胃粘膜病變14第14頁，共44頁。3、食管胃底靜脈曲張破裂食管靜脈曲張胃底靜脈曲張15第15頁，共44頁。

5、4、胃癌、食管癌食管癌胃癌16第16頁，共44頁?；颊叩妮o助檢查： 10.30 血常規(guī) ：白細(xì)胞：15.87 X109/L 中性粒細(xì)胞: 12.18 X109/L 紅細(xì)胞: 2.59 X10 12/L 血紅蛋白: 76g/L 凝血四項:部分凝血活酶時間:20.2S 生化示： 總蛋白: 41.7 g/L 白蛋白: 27.1 g/L 鈣: 1.94mmol/L問題2：上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些?第17頁，共44頁。11、嘔血與黑便 22、失血性周圍循環(huán)衰竭33、貧血以及血象變化44、氮質(zhì)血癥55、發(fā)熱【臨床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)第18頁，共44頁。1、嘔血與黑便

6、：特征性表現(xiàn) 大量出血時： 一般順序為：惡心嘔血黑便 食管、胃出血： 多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血： 多僅有黑便， 但如出血量大，速度快， 亦可有嘔血?！九R床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)第19頁，共44頁?！九R床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)嘔血多呈咖啡色血紅素 胃酸 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵第20頁，共44頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭：是最重要的臨床表現(xiàn) 循環(huán)血量下降 回心血量不足 心排出量降低 周圍循環(huán)衰竭 程度隨出血量多少和快慢而異【臨床表現(xiàn) 】(Clinical

7、 presentation)21第21頁，共44頁。表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥組織缺氧的表現(xiàn)體征：脈搏細(xì)速、脈壓減小，血壓可以正常或升高，及時搶救，否則血壓迅速下降嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)干、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色體征：體表靜脈塌陷、精神萎靡或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，收縮壓80mmHg，脈壓25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量減少循環(huán)衰竭早期：第22頁，共44頁。占40%23第23頁，共44頁。判斷上消化道出血量的血液指標(biāo)失血量（）HGB（g /L）紅細(xì)胞（1012/L）血細(xì)胞比容101510040.42070-1003-40.35-0.

8、43070334天：提示有繼續(xù)出血或再次出血出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，腎血流量和濾過率減少，致氮質(zhì)潴留，是腎前性的因素沒有活動性出血的證據(jù)，血容量足而尿量減少，是原有腎病腎損害而發(fā)生的腎衰竭LOREM第27頁，共44頁?！九R床表現(xiàn)】 (Clinical presentation)5、發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5，可持續(xù)3-5天機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血是影響因素之一若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有肺炎或其他并發(fā)癥存在第28頁，共44頁。繼續(xù)出血跡象1.反復(fù)嘔鮮紅色血，黑糞次數(shù)增加且質(zhì)稀色暗紅，腸鳴音亢進(jìn)。2.補液輸血后，血容量未

9、改善或好轉(zhuǎn)后再惡化，中心靜脈壓波動或穩(wěn)定后又下降。3.RBC、HGB及血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。4.補液與尿量足夠，血尿素氮持續(xù)升高。第29頁，共44頁。測定紅、白細(xì)胞；血小板、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肝腎功能實驗室檢查是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法出血24小時內(nèi)可行急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查放射性核掃描、選擇性動脈造影在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行X線鋇劑造影等檢查【實驗室及其他檢查】30第30頁，共44頁。 鑒別診斷上消化道出血 下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 屈氏韌帶以下的腸道出血 常見病因消化性潰瘍、急性糜爛性出血性

10、胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌 大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血31第31頁，共44頁。11.2 21:29 患者感腹部不適,排黑色稀便約300g 患者意識清,精神差, 血壓:63/57 mmHg 心率:90次/分 22:00 輸注懸浮紅細(xì)胞2U

11、23:20 患者嘔暗紅色血液3次,約500ml, 血壓:45/23mmHg 心率:121次/分 請ICU會診,轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療. 問題3：患者出現(xiàn)什么情況,你如何去做?第32頁，共44頁。（一）補充血容量立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb1520mmHg、P10 次/分（示血容量明顯不足，需緊急輸血）120次/分（伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救）38第38頁，共44頁。3）出血量的估計： 大便潛血陽性（）： 出血量 5-10ml 黑便： 出血量50-70ml 嘔血：

12、 出血量250-300ml 不出現(xiàn)全身癥狀: 1次出血量400-500ml 急性周圍循環(huán)衰竭，休克: 1000ml39第39頁，共44頁。4）繼續(xù)或再次出血的判斷：反復(fù)嘔血黑便次數(shù)增多且稀薄周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補液、輸血后改善不明顯血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降在補液足夠、尿量正常下，血尿素氮升高門靜脈高壓病人，脾臟暫時縮小5）病人原發(fā)病的病情觀察：如肝硬化+上消化道大出血觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等40第40頁，共44頁。護(hù)理診斷 2、活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)措施（1）休息與活動：少量出血：臥床休息大量出血：絕對臥床、定時變化體位、注意保暖、治療 和護(hù)理有計劃集中進(jìn)行，保證病人休息病情穩(wěn)定：逐漸增加活動量41第41頁，共44頁。（2）安全的護(hù)理：輕癥病人：可稍事活動、上廁所大小便活動性出血病人：指導(dǎo)病人起身動作緩慢；如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗