1、窄QRS波室上速鑒別診斷最難鑒別的窄QRS波室上速鑒別最困難的是心房最早激動位于后間隔部位的三種窄QRS波室上速，但遇到的機(jī)會不多。1、快慢型AVNRT2、后間隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）3、起源于后間隔的AT三種室上速的相似之處1、體表心電圖一樣：窄QRS波，RP間期PR間期2、心內(nèi)電生理標(biāo)測一樣：心房最早激動位于后間隔（CSO上方），VA間期AV間期3、室房逆?zhèn)鞫汲蔬f減性傳導(dǎo)：慢旁道是類房室結(jié)樣組織，電生理特性與普通旁道不同，而與房室結(jié)一樣。室上速電生理鑒別常用試驗(yàn)心室早搏刺激試驗(yàn)（Zipe試驗(yàn)）ATP靜注試驗(yàn)心室早搏刺激試驗(yàn)方法 心動過速時，在希氏束不應(yīng)期內(nèi)（H波前50ms內(nèi)）給予

2、心室感知期前刺激（RS2），觀察A波是否提前。意義 鑒別是否存在逆?zhèn)鞣渴遗缘溃喝粜氖以绮碳ひ餉波提前（或推后）則有，A波不變則無。心室早搏刺激試驗(yàn)診斷旁道心室早搏刺激試驗(yàn)排除房室旁道心室早搏刺激試驗(yàn)的原理 無旁道：A波不變 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前V2V2A2ATP靜注試驗(yàn)(1)方法 心動過速發(fā)作時，快速靜注1020mgATP后，記錄心內(nèi)電圖。原理 靜注ATP可直接（通過與A1受體結(jié)合）和間接（通過興奮迷走神經(jīng)）引起房室結(jié)正向和逆向傳導(dǎo)減慢或受阻，觀察其如何影響心動過速可幫助鑒別各種心動過速。 ATP靜注試驗(yàn)(2)意義 1、鑒別心動過速的折返環(huán)是否包含房室結(jié) ATP引起房

3、室結(jié)傳導(dǎo)阻滯后，若心動過速 （1）終止折返環(huán)包含房室結(jié)：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不終止折返環(huán)不含房室結(jié)：VT、AT 2、終止前最后1個波是A波還是V波可鑒別室上速的類型 A波：AVRT（房室結(jié)）、慢快型AVNRT（慢徑路） V波：快慢型AVNRT（慢徑路），慢旁道AVRT（慢旁道）ATP試驗(yàn)出現(xiàn)房室結(jié)阻滯使AVRT終止，最后一跳是A波 I II V1HRA CSHBE RVATP靜注試驗(yàn)(3)3、鑒別1:1傳導(dǎo)的室速和房速室速：發(fā)生高度室房逆?zhèn)髯铚?，VA， 且心動過速仍不終止。房速：(1) 開始AV延長，但AA不變。 (2) 發(fā)生高度室房傳導(dǎo)阻滯后，AV， 且心動過

4、速仍不終止，或不立即終止 （腺苷敏感性房速）ATP試驗(yàn)發(fā)生高度AVBAV，房速不終止鑒別窄QRS波室上速心房最早激動位于后間隔的 三種窄QRS波室上速的鑒別 用“五步法”完成三種室上速的鑒別五步法(1)第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鑒別出快慢型AVNRT快慢型 可有V2A2跳躍或1:2室房傳導(dǎo)AVNRT 并可引發(fā)室上速慢旁道 V2A2逐漸延長并引發(fā)室上速 AVRTAT 無逆?zhèn)骰騐2A2逐漸延長，一般不能引發(fā)室上速 心室程序刺激出現(xiàn)1:2室房傳導(dǎo)引發(fā)快慢型AVNRT三種室上速的鑒別五步法(2)第2步：心房程序刺激： 誘發(fā)室上速，可能鑒別出AT快慢型 A2V2逐漸延長（偶有跳躍）AVNRT

5、 并可引發(fā)室上速慢旁道 A2V2逐漸延長AVRT 并易發(fā)室上速 AT S2引發(fā)室上速與A2V2延長無關(guān)；當(dāng)S2已不下傳 后，卻能引發(fā)室上速，肯定是AT。 出現(xiàn)AVB時，AV間期延長，甚至V波漏搏，但AA間期不變。AVB不影響SVT S2引發(fā)AT與A2V2延長無關(guān)A2V2S1S1 500ms S1S2 360ms-20msAVA VS2三種室上速的鑒別五步法(3)第3步：室上速時給短陣(35個)快速心室起搏: 鑒別出慢旁道AVRT快慢型 A波無變化，室上速終止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速易終止AVRTAT A波無變化，室上速不終止 心室快速起搏A波提前，室上速被隱匿性拖帶慢旁道AV

6、RT短陣快速心室起搏A波無變化心動過速不終止ATIIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRA RV三種室上速的鑒別五步法(4)第4 步：心室早搏刺激試驗(yàn): 再次確定為AVRT快慢型 A波無變化，室上速不終止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速不終止AVRT 早搏后無A波且H波無變化時室上速可終止AT A波無變化，室上速不終止室早試驗(yàn)A波推后激動順序不變慢旁道AVRT圖48-7（P763）心室早搏刺激后無A波，H波無變化，室上速終止慢旁道AVRTP762圖48-6三種室上速的鑒別五步法(5)第5步： ATP試驗(yàn)：再次鑒別AT快慢型 VA延長后阻滯，同時終止室上速

7、，AVNRT 終止前最后1跳是V波。慢旁道 同上（見圖） AVRT AT 出現(xiàn)AV高度阻滯后，室上速不終止（AT） 或不立即終止（腺苷敏感性AT ）ATP使VA延長后阻滯，終止室上速最后一跳是V波慢旁道AVRTP762圖48-5280320ATP試驗(yàn)發(fā)生高度AVBAV，室上速不終止房速“五步法”小結(jié)完成前三步已基本鑒別清楚，而且前三步都是常規(guī)操作。第1步：V2A2跳躍快慢型AVNRT第2步：S2誘發(fā)室上速與A2V2無關(guān)AT第3步：A波提前或推后慢旁道AVRT第4步：同上，再次確定慢旁道AVRT第5步：房室阻滯不影響室上速再次確定AT能鑒別這三種室上速，就能分清所有窄QRS波室上速。Thank you !人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！?/p>