1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂顯微外科Microsurgery“國際顯微外科之父”陳中偉1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，被稱為醫(yī)學(xué)史上的奇跡。概念:顯微外科(Microsurgery)是利用光學(xué)放大鏡，使用顯微器材對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的學(xué)科，同時(shí)它作為一門技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)。手術(shù)顯微鏡的要求:放大鏡數(shù)6-30倍之間自動(dòng)變化工作距離200-300mm，可根據(jù)需要調(diào)整有兩套雙筒目鏡，視場(chǎng)較大，影像正立同軸照明的冷光源輕便、操作靈活最好有參觀鏡、照相機(jī)、攝像系統(tǒng)顯微鏡雙人雙目手術(shù)顯微鏡鏡組式手術(shù)放大鏡顯微手術(shù)器械要求小型輕巧纖細(xì)反光無磁性全套顯微手術(shù)器械顯微剪

2、顯微持針器血管夾 顯微鑷無損傷縫合線顯微血管吻合的基本原則與方法嚴(yán)守?zé)o創(chuàng)技術(shù)徹底清創(chuàng)血管切除血管外膜血管沖洗擴(kuò)張縫合血管游離血管外膜拉出外膜 修剪后的斷端二點(diǎn)式間斷吻合血管小血管吻合的3點(diǎn)牽引較大血管的端端吻合a-在相距180的兩點(diǎn)作兩針外翻縫合 b-用單絲雙針縫線從一端開始分別向兩側(cè)作連續(xù)縫合c-褥式連續(xù)外翻縫合d-褥式間斷外翻縫合血管端側(cè)吻合法(兩血管口徑相差較大時(shí)采用)縫合血管的注意事項(xiàng)縫合針數(shù): 兩點(diǎn)間斷縫合，確保不漏的情況下盡量少縫針數(shù)邊距與針距:動(dòng)脈:邊距=2倍血管壁厚度、針距=2倍邊距靜脈:邊距比動(dòng)脈稍大進(jìn)針與出針:與血管壁垂直打結(jié):使管壁外翻，內(nèi)膜對(duì)合好，打結(jié)松緊適宜 縫合順序

3、:兩點(diǎn)式血管縫 檢查吻合口是否通暢顯微外科的應(yīng)用范圍斷肢(指)再植: 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)良好吻合小血管的組織移植:吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管神經(jīng)的肌肉移植吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的大網(wǎng)膜移植顯微外科的應(yīng)用范圍1967年首例斷臂再植術(shù)1992年隨訪病人顯微外科的應(yīng)用范圍小腿外側(cè)皮瓣移植修復(fù)前臂及腕掌瘢痕切除后創(chuàng)面手術(shù)的情況顯微外科的應(yīng)用范圍吻合血管的足趾移植再造拇指或手指第二趾移植再造拇指顯微外科的應(yīng)用范圍周圍神經(jīng)顯微修復(fù)環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜 1 厘米分離兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕縫合相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜縫合完成顯微外科的應(yīng)用范圍吻合血管的空腸移植重建食管顯

4、微淋巴管外科 小管道顯微外科吻合血管的小器官移植斷肢(指)再植1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，被稱為醫(yī)學(xué)史上的奇跡。目前的研究重點(diǎn)，是如何爭(zhēng)取良好的功能恢復(fù)。在開展斷肢、斷指再植的基礎(chǔ)上，顯微外科技術(shù)得到不斷發(fā)展，新手術(shù)、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。1965年國外采用拇趾游離移植重建缺損拇指獲得成功。次年上海華山醫(yī)院楊東岳首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術(shù)。各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關(guān)節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻合等手術(shù)方法也逐漸發(fā)展。斷肢(指)再植概述斷肢(指)再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體存活并恢

5、復(fù)功能的手術(shù)。按肢體離斷的程度分類:完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢(指)上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢(指)體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存活。按肢體損傷的性質(zhì)分類:整齊損傷。如銳器切割。不整齊損傷。多由機(jī)械攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷。斷肢(指)急救首先判斷有無休克或合并傷，以搶救生命為主?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)斷肢(指)尚在機(jī)器中，切忌強(qiáng)行拉出或?qū)C(jī)器倒轉(zhuǎn)，應(yīng)停機(jī)、拆開機(jī)器、小心取出。止血:用止血帶應(yīng)每小時(shí)放松1次，可用止血鉗。包扎創(chuàng)面:無菌下敷料加壓包扎，

6、有骨折夾板固定。保藏?cái)嘀?指):斷肢(指)應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷肢(指)禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。迅速轉(zhuǎn)送:注意抗休克。 熱缺血時(shí)間不超過6小時(shí)。送達(dá)醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應(yīng)作好標(biāo)記，逐個(gè)取出。斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥 首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可冷藏保存。局部條件:要求斷離肢體有一定的完整性。如果重要神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等嚴(yán)重?fù)p傷，則不能再植。大腿豐富的肌肉組織缺血、變性、壞死，分解出有害物質(zhì)，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，屬禁忌癥。再植的時(shí)限與環(huán)境溫度:肢體離斷時(shí)間過長(zhǎng)，因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，產(chǎn)生大量

7、毒素，吸收入血引起中毒。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時(shí)間較短。對(duì)經(jīng)過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬，但也不能沒有限度。技術(shù)條件:避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能恢復(fù)等問題。 斷肢再植技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉糾正休克。麻醉:上肢用連續(xù)臂叢麻醉，下肢用硬膜外麻醉。 清創(chuàng)術(shù)完善和徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)與保留肢體長(zhǎng)度二者是矛盾的，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。各種組織的清創(chuàng)處理 皮膚:環(huán)形切除皮緣

8、。肌肉、肌腱:嚴(yán)重?fù)p傷肌肉應(yīng)予切除。肌腱切除要慎重，只切除斷端末端。神經(jīng):修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織。神經(jīng)表面污染，待縫合時(shí)再?zèng)Q定去除多少。對(duì)挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷。血管:擬吻合的動(dòng)、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時(shí)再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動(dòng)脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志(圖)。 斷肢灌注 先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用:沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊。擴(kuò)大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用。用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長(zhǎng)離體組織生存時(shí)間?？梢耘袛鄶嘀芫W(wǎng)的流通情況。斷

9、肢血管正常時(shí)，灌注后凹陷的指(趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。 骨關(guān)節(jié)的處理 縮短骨端:目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復(fù)。至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對(duì)端吻合，皮膚沒有張力。骨折固定:盡量少剝離，盡量不用鋼板。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合快。前臂:斷腕:腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動(dòng)功能。遠(yuǎn)側(cè)斷掌:小腿中下部斷肢: 縫合肌腱 肌腱適當(dāng)修整殘端，并有意識(shí)地

10、使其長(zhǎng)短有參差不齊，使縫合處不在一個(gè)平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復(fù)。在前臂、腕部和掌部斷離，準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對(duì)應(yīng)的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。肌腱縫合方法:由于時(shí)間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡(jiǎn)單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號(hào)絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。 修復(fù)神經(jīng) 初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。如神經(jīng)長(zhǎng)度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對(duì)端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對(duì)端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。 動(dòng)脈和靜脈的修復(fù)作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。

11、1.首先應(yīng)作好血管本身的清創(chuàng)2.移植靜脈的管徑問題3.縫合方法4.縫合材料:用79-0尼龍線或人發(fā)作縫合。5.修復(fù)動(dòng)、靜脈的比例6.松放動(dòng)脈夾時(shí)間7.血管痙攣的處理血管本身的清創(chuàng)挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植。移植靜脈的管徑問題根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動(dòng)脈時(shí)要倒置，移植于靜脈時(shí)要順置，不要弄錯(cuò)?？p合方法如修復(fù)的血管管徑較大(2mm以上)，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。褥式定點(diǎn)

12、只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對(duì)合較好。對(duì)管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動(dòng)脈、靜脈，則用811-0尼龍線間斷縫合68針。修復(fù)動(dòng)、靜脈的比例在正常情況下，肢體在不同平面多由12條動(dòng)脈供血，由數(shù)條較大靜脈和小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。有時(shí)斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對(duì)的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動(dòng)脈血液供給條件下，可只縫合一條動(dòng)脈。修復(fù)血管時(shí)，血管腔內(nèi)不時(shí)用少量肝素溶液沖洗。松

13、放動(dòng)脈夾時(shí)間修復(fù)動(dòng)脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動(dòng)脈后，不等修復(fù)靜脈就立即松放動(dòng)脈夾，雖然暫時(shí)斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動(dòng)脈阻力漸大，以致完全栓塞。在前臂，宜在修復(fù)一條動(dòng)脈二條靜脈后松放小動(dòng)脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動(dòng)脈。腕部以上，尺、橈動(dòng)脈有一條動(dòng)脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠(yuǎn)側(cè)，血管徑小，應(yīng)盡量吻合指總動(dòng)脈及手背靜脈后同時(shí)松放動(dòng)脈夾。循環(huán)恢復(fù)后，及時(shí)縫合皮膚保護(hù)，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動(dòng)和暴露而痙攣、栓塞。修

14、復(fù)血管完畢松動(dòng)動(dòng)脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應(yīng)認(rèn)真檢查血管吻合處情況及斷肢遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)的恢復(fù)情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應(yīng)補(bǔ)縫12針。如有血栓，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新吻合或作靜脈移植。血管痙攣的處理如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴(kuò)張，即可克服。在動(dòng)脈斷端痙攣時(shí)，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴(kuò)張。在血管壁或斷端滴入12滴罌粟堿，解痙效果明顯?？p合皮膚及引流外固定縫合皮膚:血管修復(fù)成功后，應(yīng)盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應(yīng)用游離

15、植皮。如縫合張力大，不可勉強(qiáng)縫合，以免影響肢體循環(huán)。引流及外固定:由于傷情嚴(yán)重，傷口污染，滲出物多，應(yīng)在不同處放23根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。4872小時(shí)更換敷料，拔除引流條。 術(shù)后處理 密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎衰等。肢體位置應(yīng)稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降34度以上，常表明有部分動(dòng)脈梗阻，應(yīng)立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在2225。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。切開腫脹皮膚減張問題:應(yīng)盡量避免切開，注意預(yù)防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴(yán)重，有些紫紺而循環(huán)尚好時(shí)，可考慮切開減張。術(shù)后

16、處理功能活動(dòng):術(shù)后23周拔出臨時(shí)固定鋼針，練習(xí)手指、掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，6周后在遠(yuǎn)側(cè)斷掌應(yīng)去除外固定，不斷練習(xí)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。并適當(dāng)練習(xí)腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。小腿或足斷肢，應(yīng)注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。應(yīng)用抗凝劑:修復(fù)血管時(shí)局部應(yīng)用肝素，要認(rèn)真仔細(xì)完善地修復(fù)血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。 再次手術(shù)和功能鍛煉:再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，局部制動(dòng)，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復(fù)較差，應(yīng)考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強(qiáng)活動(dòng)，往往能改進(jìn)肢體功能。斷指再植的適應(yīng)癥凡多個(gè)斷指，從功能上考慮，

17、應(yīng)先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實(shí)在不能全部再植時(shí)，小指可不再植，拇指斷離應(yīng)盡可能再植。如同時(shí)有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時(shí)，應(yīng)將次要的手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易成活。即使成活，感覺與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)亦常受影響，對(duì)這種病例，在做好清創(chuàng)的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細(xì)小吻合較困難，仍應(yīng)爭(zhēng)取再植。因其有助于改善功能、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功能恢復(fù)較快。 斷指再植的技術(shù)要求 1.徹底清創(chuàng)以無菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水反復(fù)洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側(cè)斷端均如

18、此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發(fā)生的基礎(chǔ)。在清創(chuàng)的同時(shí)，按手指的解剖分別找出兩斷端的肌腱、神經(jīng)和要吻合的血管，并作標(biāo)記。多個(gè)斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保存。注意及時(shí)應(yīng)用抗菌素。2.骨關(guān)節(jié)的處理為便于血管和神經(jīng)的吻合，應(yīng)將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保存于指長(zhǎng)度、外形及功能。用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側(cè)骨皮質(zhì)。針端不外露，減少感染機(jī)會(huì)。目前習(xí)用的方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且不能控制手指的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，影響骨愈合，所以不宜使用。盡量保全關(guān)節(jié)盡量保全關(guān)節(jié)，少作關(guān)節(jié)融合。如在關(guān)節(jié)處斷離，一個(gè)關(guān)節(jié)面已破

19、壞，應(yīng)保留對(duì)側(cè)完整的關(guān)節(jié)面，修整骨折面呈關(guān)節(jié)面外形，縫合關(guān)節(jié)囊(圖)，兩周后開始自動(dòng)活動(dòng)。必須保留掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，禁止融合，如骨端關(guān)節(jié)破壞，可縫合關(guān)節(jié)囊，以形成活動(dòng)關(guān)節(jié)或假關(guān)節(jié)。保留掌骨或近節(jié)指骨有完整關(guān)節(jié)面之一端，修整另一端，縫合關(guān)節(jié)囊，形成假關(guān)節(jié) 3.一期修復(fù)肌腱對(duì)指深屈肌腱，用4號(hào)絲線作“雙十字”縫合，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時(shí)不能找到，應(yīng)在手掌近側(cè)掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。4.盡可能縫合2條指神經(jīng)盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭(zhēng)取良好的感覺和營養(yǎng)恢復(fù)。必要時(shí)利用功能較次要一側(cè)的殘端神經(jīng)修復(fù)功能重要一側(cè)的神經(jīng)?？p合前將斷面清創(chuàng)，用9-0尼龍線縫合4針，最好采用反向進(jìn)針法，可避免損傷神經(jīng)束(圖)。5.血管吻合方法盡量多吻合血管，爭(zhēng)取每個(gè)手指吻合2條指動(dòng)脈和24條指靜脈。游離血管殘端時(shí)，力求減少損傷，保留最大長(zhǎng)度，暫用80線結(jié)扎作標(biāo)記。結(jié)扎不擬吻合的血管，保持手術(shù)野清晰，減少術(shù)后滲血