1、病案室編碼人員對(duì)終末住院病案的質(zhì)量控制分析摘要：編碼人員是開展病案信息處理的工作人員，他們的工作是把病案內(nèi)容 編輯為各種符號(hào)進(jìn)行表達(dá)、傳播，目的是更好的傳播應(yīng)用信息內(nèi)容，因此編碼人 員對(duì)于終末病案質(zhì)量控制具有重要意義。本文分析了終末病案質(zhì)量控制中編碼人 員的作用，并總結(jié)了提升編碼人員素養(yǎng)、終末病案質(zhì)量的有效措施，目的是提升 病案室編碼工作質(zhì)量。關(guān)鍵詞：編碼人員；終末住院病案；病案缺陷；質(zhì)量監(jiān)控；策略在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中，病案質(zhì)量是一個(gè)重要的指標(biāo)， 病案質(zhì)量全面記錄了患者的治療情況、護(hù)理情況和病情發(fā)展，并做到及時(shí)反饋。 當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系不斷緊張，患者的權(quán)利不斷提高。在進(jìn)行醫(yī)療事故

2、處理的時(shí)候， 需要有可靠性的參考依據(jù)，因此病案工作非常重要。目前編碼人員在終端病案質(zhì) 量控制中具有重要作用，為提高編碼員的社會(huì)地位，提升其價(jià)值，促進(jìn)病案質(zhì)量 管理的進(jìn)一步完善，現(xiàn)將病案編碼員的質(zhì)量提升和終端病案質(zhì)量控制對(duì)策總結(jié)如 下。一、終末病案質(zhì)量影響因素探討最終病歷可以反饋患者在演示過程中所享受到的具體服務(wù)，演示過程中信息 的文檔化直接影響最終病歷的質(zhì)量。更準(zhǔn)確地說，入院后的用藥計(jì)劃、治療手段、 病歷、護(hù)理等標(biāo)準(zhǔn)客觀記錄，可以為病歷管理提供最原始、最真實(shí)的信息，從而 保證最終病歷的質(zhì)量。同時(shí)，在診療過程中進(jìn)行更詳細(xì)的治療記錄、護(hù)理等，可 以保證最終病歷的完整性，從而確定其參考價(jià)值。另一方面

3、，編碼員是病案編碼 及其規(guī)范的主要技術(shù)輸出。如果編碼員的綜合素質(zhì)不符合標(biāo)準(zhǔn)，就容易在工作中 誤用或誤編，這無疑會(huì)影響最終病案的整體質(zhì)量和利用。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷 提高自身素質(zhì)，提高編碼的準(zhǔn)確性，同時(shí)不斷完整、及時(shí)、客觀地記錄患者的診 療過程和具體服務(wù)信息，最大限度地提高最終病歷的質(zhì)量。二、編碼人員在終末病案管理中的作用分析嘗試將護(hù)理人員病案室編碼作為主要工作內(nèi)容，病案質(zhì)量控制可從以下方面 入手：一是認(rèn)真閱讀病歷信息，查閱患者病歷主頁(yè)、出院記錄、手術(shù)筆記、病理 報(bào)告、檢查和檢查報(bào)告，以確保代碼正確；二是在處理復(fù)雜疾病患者病歷時(shí)，在 向患者咨詢相關(guān)信息時(shí)，應(yīng)與主治醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)，以免出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤。

4、最后，對(duì) 于不清楚、未授權(quán)的編碼，不能編寫代碼。他們應(yīng)該查閱相關(guān)信息，向資深程序 員咨詢，以集體討論的方式明確編碼。值得一提的是，編碼人員遵循的原則和方 法的醫(yī)療記錄在最終的分類工作規(guī)范，如特殊病人的診斷和治療的過程中，不同部 門長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診的患者，實(shí)施“就事論事”原則。依據(jù)病案編碼規(guī)范、規(guī)范要求、 患者實(shí)際情況，提高病案參考價(jià)值。不難看出，規(guī)范的編碼分類標(biāo)準(zhǔn)是編碼員在 最終病案質(zhì)量控制中的功能之一。此外，編碼員在終端病案編碼過程中對(duì)病案提 出質(zhì)疑，指出錯(cuò)誤和錯(cuò)誤的地方，及時(shí)糾正病案，這名編碼員掌握了病案質(zhì)量控 制要求和積累了經(jīng)驗(yàn)，并在工作場(chǎng)所如此的真實(shí)性，有效維護(hù)病案，通過減少編 碼錯(cuò)誤的發(fā)生，

5、提高終端病案的質(zhì)量控制。三、終末病案質(zhì)量控制的具體措施要提高終端機(jī)病案質(zhì)量控制水平，就需要通過當(dāng)前終端機(jī)在醫(yī)院病案管理模 式下，深入分析存在的問題，按照病案書寫規(guī)范要求和規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)各醫(yī)院病歷、病歷首頁(yè)、病歷、病歷書寫過程、輔助檢查等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根 據(jù)不同的考核要求，對(duì)各病歷進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)各病歷的最終評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。 一旦確認(rèn)，將標(biāo)記扣分項(xiàng)目和缺陷信息輸入計(jì)算機(jī)，形成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)。將缺陷項(xiàng) 以列表的形式進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并將缺陷合并進(jìn)行質(zhì)量控制和糾正。結(jié)合筆者的實(shí) 際經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出最終住院病歷存在的不足：病案首頁(yè)沒有填補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)，商品也錯(cuò)過了 太多，其他診斷失蹤，手術(shù)是缺乏；招生信息沒

6、有及時(shí)寫，必要的糾正診斷缺乏，和 治療醫(yī)生沒有簽署醫(yī)療記錄；沒有階段性的總結(jié)疾病持續(xù)時(shí)間，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄 和手術(shù)安全檢查記錄缺少簽名，輔助檢查報(bào)告缺失。因此，可以從以下方面著手：（1）完善電子病歷系統(tǒng)，對(duì)過期的病歷進(jìn)行提醒， 在保存病歷前對(duì)丟失的物品進(jìn)行提醒，診斷家庭診斷頁(yè)面同步出院記錄，直接從 手術(shù)記錄、流程記錄中提取數(shù)據(jù)，并出具專項(xiàng)檢查報(bào)告，獲取手術(shù)項(xiàng)目。同時(shí)， 對(duì)病案的內(nèi)容和質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，提出了病案規(guī)范化書寫的具體要求（2） 制定并實(shí)施三級(jí)管理制度，防止上級(jí)醫(yī)師簽名不足、上級(jí)醫(yī)師病房文件編制滯后。 同時(shí)，通過教育培訓(xùn)提高各級(jí)醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度，明確按規(guī)范簽字的責(zé)任，減少病 案缺陷

7、的發(fā)生。（3）匯總各部門存在的病案書寫和管理問題，對(duì)質(zhì)控環(huán)節(jié)進(jìn)行動(dòng) 態(tài)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正。特別是手術(shù)病歷，應(yīng)加強(qiáng)抽樣檢查，實(shí)施手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)安全驗(yàn)證制度，把醫(yī)療安全放在首位。（4）列出經(jīng)常發(fā)生的 缺陷和容易引起的問題。爭(zhēng)議，討論問題發(fā)生的具體情況，并通過質(zhì)量控制措施 加以糾正。例如，該部的共同模板經(jīng)常使用體檢和專業(yè)情況，而缺乏對(duì)個(gè)人的具 體描述。因此，明確要求醫(yī)務(wù)人員真實(shí)、全面地填寫表格內(nèi)容。一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤， 就會(huì)受到批評(píng)，如果經(jīng)過反復(fù)教育仍不改變，就會(huì)受到嚴(yán)厲的懲罰。結(jié)語(yǔ)：在開展醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中，要求把計(jì)算機(jī)技術(shù)和先進(jìn)的管理方法進(jìn)行結(jié)合，從 而提高統(tǒng)計(jì)工作的效率，創(chuàng)新工作機(jī)制，并

8、對(duì)以后的工作進(jìn)行優(yōu)化。做好病案質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)，可以更好的管理病案數(shù)據(jù)，而且編碼人員也可以對(duì)終末期病案起到 全面的質(zhì)量控制效果，從而避免病案缺陷的出現(xiàn)，改進(jìn)病案工作，最終提升醫(yī)療 服務(wù)水平。參考文獻(xiàn)：俞宏彬.醫(yī)院病案質(zhì)量管理現(xiàn)狀及影響因素分析D.福建醫(yī)科大學(xué),2016.孫麗，陳麗娟，吳進(jìn)軍，等.全面質(zhì)量監(jiān)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響分析J. 中國(guó)病案,2015,16（03）:8-10.衷健赟.精細(xì)化管理模式在病案室病案管理中的應(yīng)用價(jià)值J.醫(yī)療裝備，2019，14（05）:35-36.劉漢青，黃育紅，董翠華.醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提高思考J.現(xiàn)代醫(yī) 用影像學(xué)，2018,27(07):2597-2598.楊帥，孫棟，羅秀梅，等.陜西省某醫(yī)院三甲創(chuàng)建期間病案歸檔工作持續(xù)改 進(jìn)的效果J.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2018,3