1、朝陽(yáng)醫(yī)院ACS培訓(xùn)班 12TH DEC,2009 北京大學(xué)第三醫(yī)院 張 福 春 AMI治療B-B的應(yīng)用605040302010n=690n=692安慰劑美托洛爾所有病人急性心梗數(shù)5435p=0.046美托洛爾減少再梗死率(4-90天)Rydn L et al, N Engl J Med. 1983Gteborg Metoprolol TrialGteborg Metoprolol Trial=02010數(shù)量17 人41 次6 次6 人安慰劑 n=697美托洛爾 n=698p0.05p0.001美托洛爾減少室顫Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-

2、14D.120100806040200雙盲期末P=0.017P=0.024P=0.04331224累計(jì)死亡數(shù)美托洛爾(n=698)安慰劑(n=697)時(shí)間(月)降低長(zhǎng)期死亡率Gteborg Metoprolol Trial5MIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（%）危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)3 4 5121086420P=0.0333安慰劑美托洛爾高危患者6MIAMI研究：美托洛爾減少急性期室上速的發(fā)生European Heart Journal 1985;6:199-226累積室上速事件時(shí)間（天）02

3、468101214100806040200安慰劑美托洛爾天 安慰劑 美托洛爾 0-5 42 436-15 54 247心梗5項(xiàng)研究匯總分析：美托洛爾顯著降低心?；颊叩拟里L(fēng)險(xiǎn) Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾 200 mg/天或安慰劑治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性下降42%安慰劑（n=2721）美托洛爾（n=2753）P=

4、0.002心肌梗死5項(xiàng)研究匯總分析：0123隨訪（年）120100806040200累計(jì)猝死病例數(shù)n=54748美托洛爾顯著降低急性心肌梗死的再梗風(fēng)險(xiǎn)TIMI-研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心絞痛再發(fā)發(fā)生率（%）美托洛爾組（n=720）對(duì)照組（n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用-阻滯劑PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究薈萃分析00,511,522,533,54 使用受體阻滯劑n=1132未使用受體阻滯劑n=1405住院期間死亡率 %P=0.0035Ha

5、rjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:6550123456789主要心血管事件 %P=0.027Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用-阻滯劑PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究薈萃分析使用受體阻滯劑n=1132未使用受體阻滯劑n=140500,511,522,5Sharma SK et al Circulation 2000;102:147P=0.04% 15 月隨訪時(shí)死亡率冠脈介入前應(yīng)用-阻滯劑具有心臟保護(hù)作用術(shù)前使用受體阻滯劑術(shù)前未使用受體阻滯劑靜注美托洛爾與口服

6、美托洛爾對(duì)接受溶栓治療的急性心?；颊忒熜?51015202530死亡或者再梗塞非致命性再梗塞復(fù)發(fā)性胸痛靜脈注射美托洛爾+口服受體阻滯劑僅口服美托洛爾p=0.07p=0.07p=0.02Roberts R et al Circulation 1991;83:422MI后冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者： -阻滯劑是否有益？美國(guó)50個(gè)州的回顧性調(diào)研，總樣本量234 769例84 457例65歲，確診AMI，存活出院住院期間8 482例患者（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（16.6%）接受PTCA出院時(shí)用與不用-阻滯劑患者的 1 年死亡率分別為12.3%和23.6%（p0.001）使用-阻滯劑的

7、1年相對(duì)死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脈重建三組間無(wú)顯著差別）Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 14受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療降低心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡,減少再梗死0.9次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25長(zhǎng)期治療短期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)-

8、4%-23%82項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究meta回歸分析15受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)不受其他因素影響在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回顧性分析表明，受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無(wú)關(guān)Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國(guó)心血管合作項(xiàng)目：05101520253035 7070-79 80 100100-139 140隨訪2年中的死亡危險(xiǎn)（%）用受體阻滯劑不用受體阻滯劑 阻滯劑治療AMI-

9、適應(yīng)證口服給藥所有沒(méi)有禁忌癥的病人 I A 33, 34靜脈給藥緩解缺血疼痛 I B 33, 34控制高血壓，竇性心動(dòng)過(guò)速 I B 33心源性猝死一級(jí)預(yù)防 I B 35持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速 I C 33室上性心動(dòng)過(guò)速 I C 33, 34限制梗死面積 IIa A 33所有沒(méi)有禁忌癥的病人 IIb A 33Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362治療AMI時(shí) -阻滯劑使用策略 急性心梗時(shí)要爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大 的 -受體阻斷作用 室

10、顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時(shí)內(nèi)治療AMI時(shí)的美托洛爾的治療策略 心肌梗死急性期治療的 時(shí)限性（最佳治療時(shí)間窗）！單用口服片劑，需幾小時(shí)才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進(jìn)而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度；要取得較為完全的受體阻斷作用（即心率下降幅度達(dá)15%左右），血藥濃度約需達(dá)到200-400nmol/l，美托洛爾的日用劑量為200毫克/天時(shí)，才可能達(dá)到取得完全療效所需的血藥濃度AMI時(shí)美托洛爾的使用方法用藥前如果病人心率不小于60bpm，收縮壓不低于100mmHg，PR間期不超過(guò)240ms，應(yīng)盡早用藥 每2分鐘緩慢推注1支5 m

11、g 美托洛爾，期間觀察3-5分鐘，如果心率不低于50bpm，收縮壓不低于90mmHg，繼續(xù)靜注第二支、第三支，總量15 mg 靜推完成15分鐘后，如果病人血壓在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即開(kāi)始給口服普通片劑美托洛爾，50mg /片，q6h，總量200 mg，用2天；從第3天普通片劑100mg，bid，或控釋片200mg qd 長(zhǎng)期維持* Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:2320受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗2. 應(yīng)用方法（1）口服：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片2550mg, 每日2次美托洛

12、爾緩釋片(ZOK) 50100mg, 每日1次比索洛爾510mg, 每日1次21受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗2. 應(yīng)用方法（2）靜脈給藥：美托洛爾針劑首劑2.5mg緩慢靜注（510分鐘），如需要，30分鐘后可重復(fù)一次其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：靜脈給藥后均應(yīng)口服受體阻滯劑維持22受體阻滯劑治療ST段抬高的心梗 4.禁忌證有心衰臨床表現(xiàn)（如Killip級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滯對(duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘、基礎(chǔ)心率60次/min的患者, 受體阻滯劑亦須慎用中西方人群-阻滯劑治療的耐受性對(duì)比順應(yīng)性* 美托洛爾 安慰劑 差異三支靜脈完成率 MIAMI 94.8%98.4%-3.6%COMMIT 93.9%97.7%-3.8%口服藥物完成率MIAMI 84.7%86.2%-1.5%COMMIT 89.2%92.3%-3.1%* 根據(jù)MIAMI