1、二級(jí)綜合醫(yī)院基本指標(biāo)（15項(xiàng)）醫(yī)院在符合原衛(wèi)生部印發(fā)的二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，同時(shí)達(dá)到下列十五項(xiàng)指標(biāo)，否則不予現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（復(fù)審）。評(píng)審項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)一、床位規(guī)模1、急診搶救床位數(shù)巳3張。2、重癥醫(yī)學(xué)科（含所有專業(yè)ICU）的床位數(shù)占醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù) 比例：甲等醫(yī)院23% ；乙等醫(yī)院N2%。查有關(guān)文件查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料實(shí)地考查核定床位=298張實(shí)際開放床位=320張3急診搶救床位數(shù)二3張4.重癥醫(yī)學(xué)床位=0張是0 否口二、房屋基建每床位建筑面積（醫(yī)療用房）280 E。病房每床凈使用面積26 E。實(shí)地考查查看醫(yī)院文件醫(yī)院總建筑面積=29719 E每床位建筑面積=82 E病

2、房每床凈使用面積=6.8 E是0 否口三、診療科目1、必須設(shè)置科室：院前急救、兒科、產(chǎn)科、傳染科、慢病科、康復(fù) 科、口腔科、精神衛(wèi)生科、病理科。2、按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置結(jié)核病等傳染病專病 區(qū)或/和定點(diǎn)門診。3、按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求開展食源性疾病監(jiān)測(cè)工作。4、傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率和準(zhǔn)確率100%。實(shí)地考查查看衛(wèi)生計(jì)生行政部門文件查看醫(yī)院文件公共衛(wèi)生科室設(shè)置有0 無口定點(diǎn)病區(qū)/定點(diǎn)門診設(shè)置有0 無口按要求開展食源性疾病監(jiān)測(cè)工作是0 否口傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率和準(zhǔn)確率100%是0 否口是0 否口四、人力資源衛(wèi)技人員配備（1）衛(wèi)技人員：實(shí)際開放床位21.05:1（2）醫(yī)師：實(shí)際開放

3、床位數(shù)20.25:1（3）護(hù)理人員：實(shí)際開放床位數(shù)20.5:1臨床科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱配備：全院高級(jí)職稱醫(yī)師23名。每個(gè)一級(jí)臨床科室高級(jí)職稱醫(yī)師數(shù)21名。各醫(yī)技科室中級(jí)以上職稱專業(yè)技術(shù)人員21名。臨床藥師配置21名。查人事部門資料實(shí)地考查衛(wèi)技人員：實(shí)際開放床位=1.18:1醫(yī)師：實(shí)際開放床位=0.33:1護(hù)理人員：實(shí)際開放床位=0.46:1高級(jí)職稱醫(yī)師人數(shù)二35各一級(jí)臨床科室均有1名以上高級(jí)職 稱醫(yī)師（是0否口）各醫(yī)技科室均有中級(jí)以上職稱專業(yè)人員（是0 否口）臨床藥師人數(shù)二3是0 否口五、工作效率平均住院日W10天。實(shí)地考查查看有關(guān)文件查看有關(guān)記錄平均住院日=8天是0 否口六、醫(yī)院感染控 制醫(yī)

4、院有感控組織機(jī)構(gòu)，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)健全。專職人員配備：每500張床位至少配備3名專職醫(yī)務(wù)人員，每增 加250張床位增加1人；300500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300 張床位以下的醫(yī)院不少于1人。院感培訓(xùn)每年巳4次，每季度至少一次。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：（1）全院綜合性監(jiān)測(cè)巳2年；開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)時(shí)間巳6個(gè)月。（2）醫(yī)院感染患病率調(diào)查N1次/年；醫(yī)院感染現(xiàn)患率：100500 張病床8%； 100張病床以下7%。一類切口手術(shù)部位感染率100500張病床0.5%； 100張病床以下 1%。（3）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率達(dá)到100%。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液凈化室、 新生兒室、產(chǎn)房、急

5、診科、感染性疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、輸血 科等部門）符合國家要求：（1）內(nèi)部布局合理，功能分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚；（2）清潔、消毒、隔離設(shè)施按要求配置；（3）人員資質(zhì)符合要求；（4）重復(fù)使用的醫(yī)療器械均達(dá)到相關(guān)消毒、滅菌要求，內(nèi)鏡等醫(yī)療 器械數(shù)量與診療人次相符；（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理規(guī)范，回收處理嚴(yán)格執(zhí) 行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定。實(shí)地考查查看有關(guān)文件查看有關(guān)記錄醫(yī)院感控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)是否健全是0否口實(shí)際開放床位數(shù)二320張感控專職醫(yī)務(wù)人員=2名院感培訓(xùn)=4次/年每季度至少1次（是0 否口）全院綜合性監(jiān)測(cè)時(shí)間（2006年1月1日至2016年 月 日） 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間（2014年1月1日

6、至2016年 月 日）醫(yī)院感染患病率調(diào)查二1次/年醫(yī)院感染現(xiàn)患率=0一類切口手術(shù)部位感染率=0.3%消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率=100% 重點(diǎn)部門布局合理（是0否口）感控設(shè)施齊全（是0 否口）人員資質(zhì)符合要求（是0否口）內(nèi)鏡等醫(yī)療器械清洗、消毒或滅菌時(shí)間與實(shí)際診療人次相符（是0否口）一次性無菌醫(yī)療用品院內(nèi)流通環(huán)節(jié)規(guī)范（是0 否口）是0 否口七、患者負(fù)擔(dān)門診、住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增長不超過所在地年度居民消費(fèi)價(jià)格 指數(shù)（CPI）。查統(tǒng)計(jì)報(bào)表前一年度門診均次費(fèi)用增長率=0.15%前一年度出院者均次費(fèi)用增長率=1.2%前一年度所在地年度CPI=3%是0 否口八、藥械管理藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比W50%。參

7、加全省統(tǒng)一招標(biāo)藥品N95%。無假冒偽劣藥品器械使用。查有關(guān)文件和醫(yī)院 的財(cái)務(wù)報(bào)表查藥品比例查藥品招標(biāo)查有無假冒偽劣藥品器械符合0不符合口符合0不符合口符合0不符合口是0 否口九、依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、護(hù)士條例、醫(yī)師外 出會(huì)診管理暫行規(guī)定、處方管理辦法等法律法規(guī)。查閱證書、文件抽查相關(guān)記錄查閱核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正 本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記 錄等），檢查醫(yī)院有無超范圍執(zhí)業(yè)有口無0重點(diǎn)查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療 護(hù)理活動(dòng)，（查人事部門人員檔案及人員 分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí) 業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）有口無0查閱醫(yī)師有無超范圍執(zhí)業(yè)有口無0有無醫(yī)務(wù)人員不經(jīng)批準(zhǔn)

8、私自外出從事 診療活動(dòng)。（查閱醫(yī)務(wù)科臨床科室醫(yī)師執(zhí) 業(yè)范圍資質(zhì)、調(diào)閱病歷）有口無0是0 否口十、分級(jí)診療建立醫(yī)院分級(jí)診療疾病目錄并向社會(huì)公示。建立與基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診流程，為基層轉(zhuǎn)診預(yù)留號(hào)源，建立基層 轉(zhuǎn)診綠色通道。按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 建立醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)作關(guān)系并派駐醫(yī)師。鼓勵(lì)醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。設(shè)置全科醫(yī)生科，負(fù)責(zé)分級(jí)診療工作。1、查閱文件2、查閱協(xié)議有0無口是0否口是0否口是0否口是0否口是0 否口十一、完成指令 性任務(wù)及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%。1、對(duì)口支援2、救災(zāi)3、突發(fā)事件處置（包括處置傳染病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事

9、件）查同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生 行政部門證明，內(nèi) 容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、 衛(wèi)生支農(nóng)、救災(zāi)等 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 處理等指令性任務(wù)完成情況：100 %是0 否口十二、醫(yī)療安全評(píng)審前一年有無定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、重大院 內(nèi)感染事件。按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，報(bào)告醫(yī)療事故爭議。對(duì)評(píng)審期 內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微 責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故結(jié)案率達(dá)95%以上。調(diào)閱省、市醫(yī)療 事故鑒定委員會(huì)的 鑒定結(jié)論和醫(yī)院醫(yī) 療機(jī)構(gòu)糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù) 據(jù)庫資料，查閱記 錄。查報(bào)告內(nèi)容和 有口無0 結(jié)案率二%是0 否口時(shí)間查人事部門文件查接待處理登記報(bào)告記錄及原始資料十三、重大事件醫(yī)院評(píng)審前一年發(fā)生下列事件之一：因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪兩次以上及重大刑事案件。中央媒體曝光及省衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)的、醫(yī)院負(fù)有管理責(zé)任的重大 事件。重大事件報(bào)送不及時(shí)，有瞞報(bào)。查有關(guān)文件、新聞 報(bào)道及醫(yī)院報(bào)告、 各類登記、會(huì)議及 總值班記錄有口無0有口無0有口無0是0 否口十四、行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度N85%。 職工綜合滿意度N85%。由評(píng)