1、病歷(bngl)書寫規(guī)范共七十五頁病歷(bngl)的功能診治疾病的原始記錄醫(yī)學科研與教育的基礎資料支付憑證真實反應醫(yī)院(yyun)的服務質量和醫(yī)療質量法律的可靠證據(jù)共七十五頁病歷書寫(shxi)的基本要求第一，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和。包括：門診病歷和住院病歷。第二，病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三(d sn)。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。共七十五頁病歷書寫(shxi)基本要求第四，住院病歷應用藍黑墨水、碳素墨水書寫，（我

2、院要求只能用藍黑墨水書寫）需復寫的病歷資料（如診斷證明）應用藍或者黑色油水筆書寫計算機打印(d yn)病歷應當符合病歷保存的要求共七十五頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范第五，病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有(mi yu)中文名稱的可以使用英文名稱書寫；度量衡單位用我國法定的計量單位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等第六，病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確。語句通順，標點正確。共七十五頁病歷書寫基本(jbn)要求第七，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，

3、保留原字跡清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得用其他方法涂改字跡。上級(shngj)醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任共七十五頁病歷書寫(shxi)基本要求第八，病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習人員、試用期人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱(zhchng)要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。共七十五頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范修改(xigi)時一律用紅筆并在最后注明修改(xigi)日期，簽署全名，

4、并保持原紀錄清楚，可辨。（將每段修改(xigi)完后于段末簽名一個）具體要求如下：實習醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)其上級醫(yī)師全面了解的病情的基礎上做認真修改簽字主治醫(yī)師應及時審閱進修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項記錄正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病歷質量，并對于自己有關的記錄親自修改并簽名。共七十五頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院小結、死亡病例討論記錄等重要記錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診(jzhn)、搶救要寫時間，精確

5、到分。共七十五頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范第十條 對需取得患者(hunzh)書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者(hunzh)本人簽署執(zhí)行同意書?；颊?hunzh)不具備完全民事行為時，應當由其法定代理人簽名；患者(hunzh)因病無法簽字時，應當由其授權人員簽字。為搶救患者(hunzh)，在法定代理人或者被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。共七十五頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄(jl)?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

6、或關系人簽署同意書。共七十五頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范不具備完全民事行為能力人包括：不滿18歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人 我國民法通則規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母(fm)、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母(fm)、外祖父母(fm)、孫子女、外孫子女。共七十五頁（2）關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔(chngdn)監(jiān)護責任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會或者民政部門確認，可擔任監(jiān)護人。（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部

7、門擔任監(jiān)護人。共七十五頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范基本要求第十一條 診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚(qng chu)、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。對待查的病例應列出可能性較大的診斷。共七十五頁病歷書寫基本規(guī)范(gufn)基本要求第十二條 各種記錄結束時應簽全名

8、并清楚易認。第十三條 凡藥物過敏者應在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（不用紅色(hngs)）第十四條 入院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術室死亡，接診或參與搶救的醫(yī)務人員應參照上述在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計。共七十五頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范基本要求第十八條 各種表格(biog)內容認真填寫，每張記錄紙均應完整填寫每欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。第十九條 各醫(yī)院應有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。我院一律使用A4

9、紙，內容用楷書小四號字體，小標題用小三號字體，行距為1.5。共七十五頁病歷書寫基本規(guī)范(gufn)基本要求第二十條 打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第二十一條 醫(yī)療機構打印病歷應當同一(tngy)紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。共七十五頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范基本要求第二十二條 打印病歷編輯(binj)過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。共七十五頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內

10、容及要求一 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。二 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別(xngbi)、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。共七十五頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范門診手冊封面(fngmin)內容應當包括患者姓名、性別、年齡工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。共七十五頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求三 門（急）診病歷書寫記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫

11、情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫(tinxi)在病歷封面。共七十五頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求四 急診留觀紀錄是急診患者因病情需要留院觀察期間(qjin)的記錄，重點記錄觀察期間(qjin)病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。共七十五頁門（急）診病歷書寫內容及要求五、門診病人收住院時需由經(jīng)主治醫(yī)師填寫(tinxi)住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄

12、書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。共七十五頁（一）初診病歷記錄(jl)書寫內容及要求1、封面：一般項目（患者姓名(xngmng)、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位 、住址和藥物過敏史）。2、內容： （1）就診日期：年、月、日。 （2）就診科別。 （3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。 共七十五頁（一）初診病歷(bngl)記錄書寫內容及要求 （4）病史：本次(bn c)疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及本次(bn c)疾病有關的既往史。 （5）體檢： 一般情況：

13、一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。 陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。 輔助檢查結果。共七十五頁（一）初診病歷記錄書寫(shxi)內容及要求 （6）診斷：診斷或初步診斷。（多項診斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”） （7）處理意見： 應記錄使用的藥品名稱及使用方法(fngf)。 記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。共七十五頁（一）初診病歷(bngl)記錄書寫內容及要求 會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。 記錄假單給假時間，傳染病、疫情報

14、告時間 （8）簽名：主治醫(yī)師簽全名。 （9）門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求(yoqi)書寫。共七十五頁（二）復診病歷記錄(jl)內容及要求復診病歷記錄書寫內容應當(yngdng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4.補充的實驗室或其他特殊檢查。共七十五頁（二）復診病歷記錄(jl)內容及要求5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或寫修正診斷。6、處理(

15、chl)、簽名與初診病歷書寫要求相同。共七十五頁（三）急診病歷書寫(shxi)要求1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？?zhun k)疾病陽性體征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。共七十五頁第三章 住院(zh yun)病歷第一節(jié) 住院(zh yun)病歷書寫內容及要求共七十五頁第三章 第一節(jié) 住院病歷(bngl)書寫內容及要求一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、病危(bn wi)（重）通知書、

16、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。以下帶號的必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名共七十五頁住院病歷書寫(shxi)內容及要求二、住院病案首頁書寫要求及內容。（見第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得(hud)有關資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。共七十五頁住院病歷書寫(shxi)內容及要求入院記錄

17、四、入院(r yun)記錄的要求及內容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（住址或單位、聯(lián)系人）共七十五頁住院病歷(bngl)書寫內容及要求入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20字；主訴一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢查結果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常結果作為主訴。如：“脛腓骨骨折術后3年”、“肺癌術后一個月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項時，

18、應按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念(ginin)，急性病、短時間內入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。）共七十五頁住院病歷書寫內容(nirng)及要求入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序寫，其主要內容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1，發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點(ddin)、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥

19、狀特點及其發(fā)展變化情況；按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。共七十五頁住院病歷(bngl)書寫內容及要求入院記錄4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果(xiogu)，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病隨無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。共七十五頁住院病歷書寫內容及要求(yoqi)入院記錄（四）既往

20、史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個人史：記錄(jl)出生地有長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食生魚史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時要說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄(jl)喂養(yǎng)史。共七十五頁住院(zh yun)病歷書寫內容及要求入院記錄2.婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白

21、帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中直系(zh x)三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。共七十五頁住院病歷書寫(shxi)內容及要求入院記錄（六）體格檢查（略）（七）專科情況：應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見第二節(jié)）（八）輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結果（重要的化驗、x線、心電圖及其它有關檢查），應分類按檢查時間(shjin)順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治

22、醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師共七十五頁住院病歷書寫(shxi)內容及要求再次或多次入院記錄書寫(shxi)內容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。書寫特點(tdin)：1.主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時間。要求一般不超過16個字。2.現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3.其他記錄要求同

23、入院記錄其他病史：可參見原病案。共七十五頁住院病歷(bngl)書寫內容及要求24小時內出院入院記錄書寫內容及要求對入院不足24小時出院的患者，其記錄的內容要求如下(rxi)：書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。共七十五頁住院病歷(bngl)書寫內容及要求24小時內出院入院記錄書寫內容及要求1.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內完成；2,主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應在患者出院后48小時內經(jīng)行(jn xn)審核簽名；3,24小時內出院患者可免寫首次病情記錄和出院小結；

24、4，其他記錄仍要求記錄（如手術記錄等）共七十五頁第三章 住院(zh yun)病歷第三節(jié) 病程(bngchng)記錄及其他記錄共七十五頁病程(bngchng)記錄病程記錄是指繼入院記錄后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，內容包括：患者的病情變化及情況，重要(zhngyo)的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要(zhngyo)事項等。共七十五頁病程(bngchng)記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、

25、有創(chuàng)診療操作記錄、會診(hu zhn)記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄病重患者護理記錄；其他記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等。共七十五頁病歷書寫基本規(guī)范病程記錄(jl)首次病程記錄(jl)一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急診入院的）書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等（要注明記錄的具體時刻）。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和

26、輔助檢查進行全面分析、歸納、和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診療措施(cush)進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。共七十五頁病歷書寫基本規(guī)范病程(bngchng)記錄首次病程(bngchng)記錄住院醫(yī)師書寫的首次病程(bngchng)記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應當高度概括。突出重點。不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析，有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內容，（如請示上級

27、醫(yī)師）有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼，為證實診斷還應進行的檢查項目及理由：患者入院后初步處理情況；準備進一步采取的治療措施。共七十五頁病程記錄(jl)上級醫(yī)師查房記錄(jl)三、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析(fnx)及下一步的診療意見等的記錄。主治或以上的醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征，診斷依據(jù)與簽別診斷的分析及診療計劃等。主治或主治以上醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。共

28、七十五頁病程記錄上級(shngj)醫(yī)師查房記錄科主任或具有副主任以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、查房時間、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見(y jin)。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師審核簽名。共七十五頁病程記錄疑難(y nn)病例討論記錄四，疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師、召集(zhoj)有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病歷討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。共七十五頁病程(bngchng)記錄交接班記錄五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師

29、和接班醫(yī)師分別(fnbi)對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成，交接班記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項或診療計劃、醫(yī)師簽名等。共七十五頁病程(bngchng)記錄轉科記錄六，轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后。由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄，轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。?？苾热莅ㄈ朐喝掌?、轉入或轉出日期、轉入，轉出科室，患者

30、姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目(km)的、注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名。共七十五頁病程記錄(jl)階段小結七，階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結，階段小結的內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前(mqin)情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。共七十五頁病程(bngchng)記錄搶救記錄八，搶救(qingji)記錄是指患者病情危重，采取搶救(qingji)措施時所做的記錄。因搶救(qingji)急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)

31、務人員應當在搶救(qingji)結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。搶救記錄時間應具體到分鐘。共七十五頁病程(bngchng)記錄會診記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)(chnggu)會診意見記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在結束后即可完成會診記錄。共七十五頁病程(bngchng)記錄術前小結及術前討論記錄術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結。內容(nir

32、ng)包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所做的討論。共七十五頁病程(bngchng)記錄手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反應手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容(nirng)包括：一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理。

33、共七十五頁病程記錄(jl)出院記錄(jl)出院(ch yun)記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院(ch yun)后24小時內完成。內容包括：入院日期、出院(ch yun)日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院(ch yun)診斷、出院(ch yun)情況、出院(ch yun)醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。共七十五頁第三章 住院(zh yun)病歷第四節(jié) 醫(yī)囑(yzh)和醫(yī)囑(yzh)單共七十五頁醫(yī)囑(yzh)和醫(yī)囑(yzh)單醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療活動中下達的醫(yī)學指令(zhlng)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑單。一，醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。二，醫(yī)囑內容應當準確

34、、清楚，每項醫(yī)囑應當只含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。共七十五頁醫(yī)囑(yzh)和醫(yī)囑(yzh)單三，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四，一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。五，長期醫(yī)囑單包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號、頁碼(ym)、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名六，臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。共七十五頁醫(yī)囑(yzh)和醫(yī)囑(yzh)單七，醫(yī)囑單書寫(shxi)要求（一）

35、醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。（二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名也同上。（三）長期醫(yī)囑：有效時間24小時，醫(yī)師注明停止時間后即失效。共七十五頁醫(yī)囑(yzh)和醫(yī)囑(yzh)單（四）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內，臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括(boku)出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括(boku)內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試。（五）手術、分娩、轉科或重新整理醫(yī)囑時，應

36、在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用紅筆標明“手術后醫(yī)囑”，在日期時間欄內寫明當天時間日期。（六）長期醫(yī)囑單超過三張應及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名均應由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。共七十五頁住院(zh yun)病歷評分標準丙級病歷：1，主要疾病漏診；2，缺麻醉記錄單；3，缺手術記錄；4，缺主要項目造成(zo chn)病歷不完整（如入院記錄、病程記錄）共七十五頁住院(zh yun)病歷評分標準乙級病歷：1，首頁3項未填寫（自然空項除外）2，傳染病漏報；3，出院診斷未填寫；4，入院記錄缺本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師簽名；5，體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；6，缺必要的?？?zhun k)或重點檢查；7，搶救病歷無搶救記錄；8，