1、糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷與診療一、糖尿病周圍神經(jīng)病變定義：DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。其中最為多見(jiàn)的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(Distal symmetric Polyneuropathy，DPN)也就是狹義的DPN 。二、流行病學(xué)（DPN）是糖尿病的三大并發(fā)癥之一，其發(fā)病率極高。據(jù)報(bào)道，60%90%的糖尿病患者伴有不同程度的神經(jīng)病變。二、糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)我國(guó)30省市流行病學(xué)調(diào)查，神經(jīng)病變是最常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥患病率（%）針對(duì)19912000年的24,496例住院糖尿病患者的回顧性分析三、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全

2、明了目前認(rèn)為是多因素共同作用促進(jìn)DPN的發(fā)生 1、血管功能障 2、代謝紊亂 3、氧化應(yīng)激 4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 5、其他（如免疫因素、環(huán)境因素、遺傳因素等等）三、病因及發(fā)病機(jī)制代謝紊亂遺傳免疫等氧化應(yīng)激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子血管因素DPN四、DPN主要病理改變1、節(jié)段性脫髓鞘（常見(jiàn)） ： 髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細(xì)胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時(shí)，長(zhǎng)的纖維比短的更易于達(dá)到足以使傳導(dǎo)發(fā)生阻滯的程度， 所以臨床上運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙也以四肢遠(yuǎn)端明顯四、DPN主要病理改變2、軸突變性（常見(jiàn)）： 中毒或代謝障礙，使細(xì)胞體合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙或軸漿運(yùn)輸受阻，使最遠(yuǎn)端的軸突不能得到營(yíng)養(yǎng)。因此其變性通常從軸

3、突的最遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長(zhǎng)而直徑大的軸突 五、臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病變 又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要 與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視 累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺(jué)減退甚至感覺(jué)消失 累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙 五、臨床表現(xiàn)彌漫性多神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變： 痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見(jiàn)于下肢）除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征 周圍感覺(jué)神經(jīng)病變 共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手

4、套、襪套樣感覺(jué) 周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無(wú)力 五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測(cè)量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓 靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速 靜息時(shí)90100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響 無(wú)痛性心肌梗死五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運(yùn)動(dòng)失調(diào)：吞咽困難、鎖骨后不適感等 胃動(dòng)力癱瘓：胃輕癱等，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、上腹 脹痛、脹氣 幽門(mén)痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐 糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達(dá)2030次，為大量水瀉 ，一般無(wú)腹痛 便

5、秘：大腸的動(dòng)力降低引起，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染 ；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功能障礙：自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌汗功能障礙83%-94%的DPN患者有出汗障礙雙則對(duì)稱的四肢遠(yuǎn)端的無(wú)汗癥狀 由于四肢無(wú)汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達(dá)到散熱的目的 瞳孔異常瞳孔縮小 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)正常對(duì)代謝的影響對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)，自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng)六、糖尿病神經(jīng)病變檢查常用的檢查方法有： 針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)（使用128Hz音叉）、 雙側(cè)大拇趾

6、跖側(cè)10-g單絲壓力覺(jué)及踝反射 聯(lián)合應(yīng)用多于一項(xiàng)以上的臨床檢查方法診斷遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變的敏感性87%SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g單纖維絲檢查檢查時(shí)單絲須和皮膚表面垂直放置如下圖：均勻用力使纖維變彎曲即可（此時(shí)單絲剛好對(duì)受檢部位產(chǎn)生10g的壓力） SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g單纖維絲檢查結(jié)果評(píng)判一保護(hù)性感覺(jué)正常每個(gè)部位能正確感知3次中的2次以上者 保護(hù)性感覺(jué)缺失 每個(gè)部位錯(cuò)誤感知3次中的2次以上SWME (Semmes-Weinstein M

7、onofilament Examination )10g單纖維絲檢查結(jié)果評(píng)判保護(hù)性感覺(jué)正常10次檢查中患者能感到8次以上保護(hù)性感覺(jué)減弱10次檢查中患者只能感到1-7次保護(hù)性感覺(jué)缺失10次檢查中患者未感到0次Turning Fork（128Hz）128Hz音叉檢查首先將音叉放在被檢者手部(或肘部、或前額)以致于讓他感覺(jué)到什么是正式檢查時(shí)他應(yīng)該感覺(jué)到的檢查部位如下圖：Turning Fork（128Hz）128Hz音叉檢查音叉應(yīng)垂直且持續(xù)同等壓力的放置在檢查部位Turning Fork（128Hz）128Hz音叉檢查結(jié)果評(píng)判一振動(dòng)覺(jué)正常被檢者能正確回答3次檢查中至少2次者 振動(dòng)覺(jué)異常被檢者錯(cuò)誤回答

8、3次檢查中2次者Turning Fork（128Hz）128Hz音叉檢查結(jié)果評(píng)判二振動(dòng)覺(jué)正常當(dāng)患者不能感受到振動(dòng)，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動(dòng)小于10秒鐘 振動(dòng)覺(jué)減退當(dāng)患者不能感受到振動(dòng)，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動(dòng)超過(guò)10秒鐘 振動(dòng)覺(jué)缺失患者未察覺(jué)到振動(dòng)的存在附注：此評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為密歇根篩查量表上的標(biāo)準(zhǔn)七、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡(jiǎn)單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果5.皮膚神經(jīng)活檢八、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療 1、控制血糖 2、調(diào)血脂 3、改善血液循環(huán) 4、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 5、減少氧化應(yīng)激 6、其他 1、控制血糖（1）不同年齡段

9、不同的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 50歲以前餐后兩小時(shí)血糖控8.5mmol/L， 60歲控制在9.0mmol/L，70歲以上血糖可 控制在10.0mmol/L，比較安全。既不會(huì) 出現(xiàn)低血糖，也不影響感染控制與創(chuàng)面愈 合。 （2）良好的血糖控制有利于恢復(fù)正常代謝，有 利于組織修復(fù)。 2、調(diào)血脂1、貝特類降脂藥2、他汀類降脂藥貝特類降脂藥貝特類降脂藥就是苯氧芳酸類降脂藥。其譯名中含有“貝特”二字，如氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等，故常將此類藥物稱之為“貝特類”降脂藥。貝特類藥口服后容易被腸道吸收，服藥1-2小時(shí)后即可在血液中測(cè)得其藥物濃度。它們?cè)鰪?qiáng)脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同時(shí)也能減少肝臟中脂蛋白的合成，

10、從而降低血脂。貝特類藥顯著降低甘油三酯,除了糾正血脂異常來(lái)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用之外，還能防止血液凝固、促進(jìn)血栓溶解、減少動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥等。貝特類藥物常用于動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防和治療。貝特類降脂藥 貝特類，目前常用下列藥物： 非諾貝特：常用劑量為每次口服0.1克，每天三次。 立平之：為特殊工藝制成的微?；侵Z貝特。常用劑量為每次口服0.2克，每天一次。 吉非貝齊：又名諾衡、康利脂。常用劑量為每次口服0.6克，每天二次。 苯扎貝特：又名必降脂、阿貝他，常用劑量為每次口服0.2克，每天三次。苯扎貝特長(zhǎng)效緩釋制劑必降脂緩釋片，又名脂康平，常用劑量為每次口服0.4克，每天一次。 氯貝特：因?yàn)楦弊饔幂^

11、多現(xiàn)已少用。他汀類降脂藥他汀類藥物對(duì)血脂最主要的影響是降低低密度脂蛋白膽固醇（壞的膽固醇）。這種作用強(qiáng)于其他任何一種降脂藥物，除此之外，他汀類藥物還具有升高高密度脂蛋白膽固醇（好的膽固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，輕至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根據(jù)各項(xiàng)研究的報(bào)道，他汀類藥物可使低密度脂蛋白膽固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白膽固醇越高，服用他汀類藥物后，膽固醇降低的幅度常常也越大。藥物劑量要按照說(shuō)明書(shū)，合理調(diào)整。降脂治療達(dá)到目標(biāo)后，維持治療就足夠了。他汀類降脂藥他汀類的主要副作用有兩方面：即對(duì)肝臟和肌肉的雙重?fù)p害。大約有1%的病人服用他汀類藥物會(huì)引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高（升高到正常值的

12、三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關(guān)。如果立即停藥，通常在2、3個(gè)月之內(nèi)，就可恢復(fù)到正常水平。3、改善血液循環(huán)1、擴(kuò)血管2、改善血流變擴(kuò)血管 凱時(shí) ：具有擴(kuò)血管、抑制血小板聚集的作 用，用于血管閉塞性疾病及微循環(huán) 障礙引起的肢端缺血性疾??；5- 10g小壺入1/日。 西洛他唑片：抑制血小板5-羥色胺釋放， 擴(kuò)大血管、抑制血小板聚集，抗 血栓形成；100mg 1-2/日。擴(kuò)血管（2）改善微循環(huán) 654-2：10-20mg+250ml生理鹽 水靜 點(diǎn)1/日，改善微循環(huán)，緩解微 動(dòng)、靜脈痙攣。 調(diào)微1號(hào) ：口服2片， 3/日。 羥苯磺酸鈣：口服0.5/一粒， 2-3/日。改善血流變（1）川芎嗪16

13、0mg-200mg+生理鹽水 250ml靜點(diǎn) 1/日。 川芎嗪具有擴(kuò)張小動(dòng)脈、抗血小 板聚集，并對(duì)已聚集的血小板有 解聚集的作用，活血化淤改善微 循環(huán)。改善血流變（2）舒洛地特 600LSU靜滴，抑制凝 血因子X(jué)活化、抗血栓形成。（3）腸溶阿斯匹林80mg-100mg 1/晚 ，抗血小板凝聚。4、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)彌可保是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑容易高濃度轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞器增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成促進(jìn)髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復(fù)恢復(fù)被減少的神經(jīng)傳遞物質(zhì)-乙酰膽堿5、減少氧化應(yīng)激-硫辛酸（ALA）是丙酮酸脫氫酶的輔助因子，是三羧酸循環(huán)過(guò)程中不可缺少的物質(zhì)。它是代謝性的抗氧化劑