1、腦卒中血壓管理s-胡文立第1頁(yè)，共50頁(yè)?；颊撸瑒X，男，61歲，主因“發(fā)作性言語(yǔ)不利伴右肢無(wú)力1周”于2008年12月入院。入院前1周突發(fā)言語(yǔ)不利，無(wú)肢體無(wú)力，持續(xù)30分鐘左右完全緩解。入院當(dāng)日患者再次出現(xiàn)言語(yǔ)不利，伴右側(cè)肢體無(wú)力，持續(xù)1小時(shí)部分緩解，當(dāng)時(shí)BP 160/100 mm Hg。第2頁(yè)，共50頁(yè)。入院查體BP 170/100 mm Hg，神清，言語(yǔ)欠利，高級(jí)皮層功能正常。顱神經(jīng)：雙眼各向活動(dòng)充分，眼震（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，雙側(cè)面紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌容積及肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)側(cè)病理

2、征（-）。感覺(jué)系統(tǒng)：雙側(cè)淺、深感覺(jué)對(duì)稱正常腦膜刺激征陰性第3頁(yè)，共50頁(yè)。血壓如何管理？第4頁(yè)，共50頁(yè)。是否存在積極降壓情況第5頁(yè)，共50頁(yè)。2007年卒中急性期治療指南患者血壓明顯升高時(shí)需要降壓。合理的目標(biāo)：卒中后最初24 h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多高尚未可知。收縮壓220 mmHg 或平均血壓120 mmHg，考慮使用降壓藥溶栓治療者的血壓應(yīng)低于185 /110 mm Hg第6頁(yè)，共50頁(yè)。大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)第7頁(yè)，共50頁(yè)。2007年卒中急性期治療指南有臨床試驗(yàn)表明：在卒中后的24 h以內(nèi)開(kāi)始降壓治療是相對(duì)安全的。除非有特殊禁忌，

3、既往有高血壓的患者，如神經(jīng)功能狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)在大約24h重新開(kāi)始使用降壓藥物早期治療高血壓對(duì)卒中結(jié)局影響的研究正在進(jìn)行第8頁(yè)，共50頁(yè)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010溶栓治療者的血壓應(yīng)低于180 /100 mm Hg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中后24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物對(duì)于低血壓的患者應(yīng)尋找原因，必要時(shí)擴(kuò)容升壓治療第9頁(yè)，共50頁(yè)?；颊咛幱诩毙云贐P 170/100 mm Hg頭MRI：左側(cè)基底節(jié)、內(nèi)分水嶺、島葉多發(fā)急性腦梗死考慮存在大血管狹窄第10頁(yè)，共50頁(yè)。入院頭MRI第11頁(yè)，共50頁(yè)。雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈

4、超聲：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞不除外LDL-C 3.16 mmol/L第12頁(yè)，共50頁(yè)。輔助檢查頭MRA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；雙側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放，由后循環(huán)供血，并代償前循環(huán)頭頸部CTA：頸部血管的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)，右側(cè)為著。第13頁(yè)，共50頁(yè)。頭MRA第14頁(yè)，共50頁(yè)。頭頸CTA第15頁(yè)，共50頁(yè)。頭頸CTA右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈第16頁(yè)，共50頁(yè)。住院期間監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于150170/90100 mm Hg患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，建議擇期行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。第17頁(yè)，共50頁(yè)。出院情況：BP 150/100 mm Hg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí).復(fù)查L(zhǎng)DL-C為2.66 mm

5、ol/L出院后給予阿司匹林100 mg、波立維75 mg進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用立普妥20 mg行降脂治療第18頁(yè)，共50頁(yè)。1個(gè)月隨訪患者1個(gè)月后門(mén)診隨診病情穩(wěn)定。血壓150-160/100mmHg患者拒絕行DSA檢查下一步二級(jí)預(yù)防如何實(shí)施？第19頁(yè)，共50頁(yè)。2008ESO卒中指南無(wú)論患者的血壓是多少，無(wú)論卒中的類(lèi)型如何，降壓治療都可以減少卒中發(fā)生。卒中或者TIA后應(yīng)該進(jìn)行降壓治療和不定期的血壓監(jiān)測(cè)絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低的幅度還不清楚，應(yīng)該個(gè)體化治療。第20頁(yè)，共50頁(yè)。2008ESO卒中指南血壓平均下降10/5mmHg能夠獲益，正常血壓水平定義為120/80mm Hg。對(duì)于可疑血液動(dòng)力學(xué)

6、性卒中或者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者不能快速積極降壓。ARB依普羅沙坦可能比CCB尼群地平更有效第21頁(yè)，共50頁(yè)。2008ESO卒中指南卒中急性期后我們推薦降壓治療，包括血壓正常的患者。(Class I, Level A)薈萃分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙側(cè)顱外血管（頸動(dòng)脈）狹窄70時(shí)血壓不宜過(guò)低，收縮血壓需維持在160170mmHg。頸動(dòng)脈狹窄在70%的高血壓患者血壓則可以降至140mmHg以下。第22頁(yè)，共50頁(yè)。中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療目標(biāo)值：140/90mm Hg，理想130/80mm Hg降壓預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處來(lái)自降壓本身具體藥物

7、選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化第23頁(yè)，共50頁(yè)。出院后第2個(gè)月患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診，BP 160/100 mm Hg，開(kāi)始接受降壓治療降壓藥物：硝苯地平緩釋片；ACEI第24頁(yè)，共50頁(yè)。出院后第3個(gè)月患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利，癥狀加重且持續(xù)，右側(cè)肢體上肢肌力0級(jí)，下肢1級(jí)再次入院復(fù)查頭MRI顯示相同部位腦梗死面積擴(kuò)大第25頁(yè)，共50頁(yè)。復(fù)查頭MRI第26頁(yè)，共50頁(yè)。經(jīng)治療，病情平穩(wěn)，肢體無(wú)力好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)行康復(fù)治療。隨訪1年患者恢復(fù)良好，BP 150/100 mm Hg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)目前口服波立維75 mg qd；立普妥10 mg qn第27頁(yè)，共50頁(yè)。癥狀

8、性頸動(dòng)脈狹窄血壓調(diào)控狹窄組=170雙側(cè)=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)=70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583第28頁(yè)，共50頁(yè)。Rates are highest in eastern Europe, north Asia, central Africa, and the south PacificLancet Neurol 20

9、09; 8: 34554第29頁(yè)，共50頁(yè)。腦卒中患者血壓管理卒中患者血壓及預(yù)后關(guān)系卒中患者急性期與二級(jí)預(yù)防血壓管理藥物選擇第30頁(yè)，共50頁(yè)。 包括32項(xiàng)研究，10892名患者急性卒中患者發(fā)病7天內(nèi)隨訪6天至6年（多數(shù)研究評(píng)價(jià)出院時(shí)情況）SBP升高與死亡或殘疾（11.7mmHg，95%CI 1.3-22.2；P=0.03）DBP升高與死亡或殘疾（6mmHg，95%CI 0.2-11.8；P=0.04）MBP升高與死亡或殘疾（9mmHg，95%CI 0.9-17.1；P=0.03）第31頁(yè)，共50頁(yè)。預(yù)后與基線血壓“U型”關(guān)系早期神經(jīng)功能惡化與血壓關(guān)系(Stroke. 2004;35:520-

10、527.)第32頁(yè)，共50頁(yè)。預(yù)后與基線血壓“U型”關(guān)系不良預(yù)后與血壓關(guān)系(Stroke. 2004;35:520-527.)第33頁(yè)，共50頁(yè)。預(yù)后與基線血壓“U型”關(guān)系死亡率與血壓關(guān)系(Stroke. 2004;35:520-527.)第34頁(yè)，共50頁(yè)。卒中患者基線收縮壓在140-179 mm Hg時(shí)，不良預(yù)后的發(fā)生率較低基線收縮壓在150 mm Hg左右時(shí)，不良預(yù)后的發(fā)生率最低第35頁(yè)，共50頁(yè)。腦卒中患者血壓管理卒中患者血壓及預(yù)后關(guān)系卒中患者急性期及二級(jí)預(yù)防血壓管理藥物選擇第36頁(yè)，共50頁(yè)。 如果超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，應(yīng)該考慮聯(lián)合治療（B級(jí)）聯(lián)合治療相對(duì)等同于或者好于高劑

11、量聯(lián)合治療中的其中一個(gè)制劑（B級(jí)）對(duì)于心衰或者心肌梗死的病人最初的抗高血壓治療應(yīng)該包括B受體阻滯劑和ACEI（A級(jí)）如果患者不能耐受或者有ACEI的禁忌癥，建議更換為血管緊張素受體抑制劑（A級(jí)）對(duì)于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，建議給予ACEI+利尿劑治療（A級(jí)對(duì)于糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，推薦ACEI作為最初抗高血壓治療藥物選擇（A級(jí)） Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286, 1289第37頁(yè)，共50頁(yè)。單一藥物治療無(wú)法到達(dá)血壓的目標(biāo)水平對(duì)于因?yàn)閱我凰幬镆鸬牟涣挤磻?yīng)，增加一種藥物可以改善這種不良反應(yīng)（比如加用ACEI可以減輕CCB造成的外周水腫）血壓大于或者等于目

12、標(biāo)血壓20/10mmHg強(qiáng)制推薦對(duì)于多種高血壓發(fā)病機(jī)制的患者聯(lián)合治療 第38頁(yè)，共50頁(yè)。適應(yīng)癥利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮抑制劑慢性腎病DM心衰高危冠心病心梗后預(yù)防卒中復(fù)發(fā)第39頁(yè)，共50頁(yè)。二級(jí)預(yù)防目前指南推薦：利尿劑ACEI受體阻滯劑; CCB?第40頁(yè)，共50頁(yè)。血壓變異性（variability in BP）Rothwell PM：通過(guò)分析隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CCB降低卒中風(fēng)險(xiǎn)超出預(yù)期效果（基于MBP降低），阻滯劑效果低于預(yù)期。再次分析兩項(xiàng)研究：ASCOT-BPLA；MRCMean SBP：平均收縮壓Visit-to-visit SD SBP：個(gè)體隨訪間變異性Within-v

13、isit SD SBP：?jiǎn)未坞S訪血壓變異性Lancet Neurol 2010第41頁(yè)，共50頁(yè)。這一分析的測(cè)量方法： 患者每次隨訪(基線、6周、3個(gè)月、6個(gè)月及此后每6個(gè)月)期間，至5.5年結(jié)束平均隨訪10次。 每次均采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)記錄3個(gè)血壓值，4個(gè)中心的患者每年測(cè)量24hABPM一次，計(jì)算平均日間(09:00-21:00h)、夜間(01:00-06:00h)以及24h的SBP和DBP以及脈壓。Lancet Neurol 2010第42頁(yè)，共50頁(yè)。ASCOT-BPLA兩組患者分布情況-十分位間隔數(shù)值個(gè)體隨訪間變異性平均收縮壓?jiǎn)未坞S訪血壓變異性Lancet Neurol 2010第43頁(yè)，

14、共50頁(yè)。個(gè)體隨訪間變異性Lancet Neurol 2010第44頁(yè)，共50頁(yè)。單次隨訪血壓變異性Lancet Neurol 2010第45頁(yè)，共50頁(yè)。血壓變異性氨氯地平組和阿替洛爾組隨訪間SBP的標(biāo)準(zhǔn)差SD、變異系數(shù)CV，均隨十分位間隔數(shù)值升高與卒中和CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)Lancet 2010; 375: 895905第46頁(yè)，共50頁(yè)。Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476.卒中 (per 2 h)心肌梗死 (per h)晨峰血壓6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)